Чутко Леонид Семенович Центр поведенческой неврологии Института мозга человека РАН Кафедра психосоматики и психотерапии СПбГПМА Психотерапия в лечении тиков Чутко Леонид Семенович Центр поведенческой неврологии Института мозга человека РАН Кафедра психосоматики и психотерапии СПбГПМА Психотерапия в лечении тиков

Почему родители детей с тиками остаются неудовлетворенными? 1 Негативная диагностика : многочисленные обследования, целью которых было объяснить, чем проблема не является, при этом объяснения существующим нарушениям находились редко. 1 Негативная диагностика : многочисленные обследования, целью которых было объяснить, чем проблема не является, при этом объяснения существующим нарушениям находились редко. 2. Негативный опыт лечения. 2. Негативный опыт лечения. 3. Негативные установки родителей: ребенок тяжело болен. 3. Негативные установки родителей: ребенок тяжело болен. 4.Негативные ожидания: родители зачастую, на основе прошлого негативного опыта общения с медицинскими работниками, уходят от врача с ощущением, что они уже всем в тягость. 4.Негативные ожидания: родители зачастую, на основе прошлого негативного опыта общения с медицинскими работниками, уходят от врача с ощущением, что они уже всем в тягость.

Психодинамический взгляд на тики Тики как символическое выpажение внутpеннего конфликта. Тики как символическое выpажение внутpеннего конфликта. Тики - мотоpные эквиваленты эмоциональной активности, позволяющие в замаскиpованной фоpме пpоявить подавленные сексуальные и агpессивные импульсы (Fenichel O.,1945). Тики - мотоpные эквиваленты эмоциональной активности, позволяющие в замаскиpованной фоpме пpоявить подавленные сексуальные и агpессивные импульсы (Fenichel O.,1945).

Психотравмирующие обстоятельства в генезе тиков Острые психотравмы - 13% случаев. Острые психотравмы - 13% случаев. Хронические психотравмы - 44% случаев. Хронические психотравмы - 44% случаев. «Тики первого сентября» - 8,5% случаев «Тики первого сентября» - 8,5% случаев

Основные виды тиков Психогенные (невротические) - 55,7% Психогенные (невротические) - 55,7% Неврозоподобные - 44,3% Неврозоподобные - 44,3%

Коморбидность тиков (Jankovic J.2002)

Лечение тиков Основная цель- не столько подавление тиков, сколько успешная социальная адаптация пациента Основная цель- не столько подавление тиков, сколько успешная социальная адаптация пациента Общий принцип – переход от более безопасных к более эффективным средствам Общий принцип – переход от более безопасных к более эффективным средствам

психотерапия при тиках ( по Hiller W., Rief W.,1999 с изменениями) 1. Создание доверительных отношений- показать свое понимание и сочувствие. 1. Создание доверительных отношений- показать свое понимание и сочувствие. 2. Формирование лечебной мотивации - показать пациенту (родителям) мишени терапии, отграничить нереальные цели. 2. Формирование лечебной мотивации - показать пациенту (родителям) мишени терапии, отграничить нереальные цели. 3. Выработка психосоматического понимания заболевания – объяснить взаимосвязь между психическими и физическими процессами 3. Выработка психосоматического понимания заболевания – объяснить взаимосвязь между психическими и физическими процессами

4.Устранение убежденности в наличии тяжелого заболевания – обсуждение страха болезни 4.Устранение убежденности в наличии тяжелого заболевания – обсуждение страха болезни 5.Редуцирование психофармакотерапии до оптимального уровня. 5.Редуцирование психофармакотерапии до оптимального уровня. 6. Устранение щадящего и избегающего поведения. 6. Устранение щадящего и избегающего поведения. 7. Улучшение качества жизни – стимулирование социальных контактов, хобби и т.д. 7. Улучшение качества жизни – стимулирование социальных контактов, хобби и т.д.

Рациональная психотерапия Разъяснение природы нарушений. Разъяснение природы нарушений. «ребенок не виноват» «ребенок не виноват» «родители не виноваты» «родители не виноваты» Убеждение в доброкачественности симптомов. Убеждение в доброкачественности симптомов. Позитивные примеры: Моцарт, А.Мальро и т.д. Позитивные примеры: Моцарт, А.Мальро и т.д.

основные направления психокоррекции тревожных детей 1.повышение самооценки ребенка; 1.повышение самооценки ребенка; 2.обучение ребенка способам снятия мышечного и эмоционального напряжения; 2.обучение ребенка способам снятия мышечного и эмоционального напряжения; 3.отработка навыков владения собой в ситуациях, травмирующих ребенка. 3.отработка навыков владения собой в ситуациях, травмирующих ребенка.

Методы психотерапии тревожных детей Игровая терапия Игровая терапия Арт-терапия Арт-терапия Гипнотерапия Гипнотерапия Аутотренинг Аутотренинг Кататимные образные переживания Кататимные образные переживания

Рационально-эмотивная терапия с родителями Цель: снижение тревожности Цель: снижение тревожности Коррекция иррациональных суждений: Коррекция иррациональных суждений: 1. Долженствование: суждения, указывающие на то, ребенок должен быть не таким, каков есть; 1. Долженствование: суждения, указывающие на то, ребенок должен быть не таким, каков есть; 2. Катастрофичность: суждения о том, что все ужасно, жутко и кошмарно, потому что все не так, как следовало бы быть; 2. Катастрофичность: суждения о том, что все ужасно, жутко и кошмарно, потому что все не так, как следовало бы быть; 3. "Надлежит" и "следует": суждения, отражающие неспособность человека выдержать или вытерпеть мир, если он отличается от того, каким ему "надлежит" или "следует" быть; 3. "Надлежит" и "следует": суждения, отражающие неспособность человека выдержать или вытерпеть мир, если он отличается от того, каким ему "надлежит" или "следует" быть; 4. Порицание: суждения, принижающие личность - собственную или ребенка, из-за которого ситуация стала не такой, какой ей "надлежит" или "следует" быть. 4. Порицание: суждения, принижающие личность - собственную или ребенка, из-за которого ситуация стала не такой, какой ей "надлежит" или "следует" быть.

Поведенческие методики массированная тренировка по К. Dunlap массированная тренировка по К. Dunlap Парадоксальная интенция (В.Франкл) Парадоксальная интенция (В.Франкл) (habit reversal training) (Azrin N.H., Peterson A.L.,1990; Himle M.B. et al., 2006). обратная реконструкция привычки (habit reversal training) (Azrin N.H., Peterson A.L.,1990; Himle M.B. et al., 2006).

Электроэнцефалографическая биологическая обратная связь Альфа-тренинг Альфа-тренинг CМР-тренинг CМР-тренинг

Фармакотерапия преходящих и хронических тиков 1. ГАМК –препараты (фенибут, пантогам, пикамилон) 1. ГАМК –препараты (фенибут, пантогам, пикамилон) 2. Анксиолитики (адаптол, тенотен- детский, атаракс) 2. Анксиолитики (адаптол, тенотен- детский, атаракс)

АДАПТОЛ Антагонистическая активность по отношению к возбуждающим адренергической и глутаматергической системам Антагонистическая активность по отношению к возбуждающим адренергической и глутаматергической системам Усиление функционирования Усиление функционирования тормозных серотонин- и ГАМК-ергических механизмов тормозных серотонин- и ГАМК-ергических механизмов (Громов Л., Дудко Е.,2003)

АДАПТОЛ эффекты Анксиолитический Анксиолитический Антиастенический Антиастенический Ноотропный Ноотропный Вегетостабилизирующий Вегетостабилизирующий Не оказывает седативного и миорелаксирующего действия. Не оказывает седативного и миорелаксирующего действия.

Изменение частоты тиков после курса адаптола 3.7 1,7* До лечения После лечения * р

Г.Остер Если ты попал в больницу Если ты попал в больницу И не хочешь там валяться, И не хочешь там валяться, Жди, когда к тебе в палату Жди, когда к тебе в палату Самый главный врач придет. Самый главный врач придет. Укуси его – и сразу Укуси его – и сразу Кончится твое леченье, Кончится твое леченье, В тот же вечер из больницы В тот же вечер из больницы Заберут тебя домой. Заберут тебя домой.

Спасибо за внимание Центр поведенческой неврологии ИМЧ РАН (812)