НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия патологическое состояние, возникающее чаще всего в подростковом возрасте и проявляющееся в сознательном, упорном ограничении приема пищи вплоть до отказа от еды с целью похудания. Синдром нервной анорексии встречается при: неврозах, психопатиях, неврозоподобной шизофрении, органических нейроэндокринопатиях. Аnorexia nervosa - эндореактивная пубертатная анорексия - особый вид патологического развития личности.

«Нервная чахотка» г. – Р.Мортон «Анорексический взрыв в популяции»- 60-е годы ХХ века 0,7-1% среди подростков и молодежи (Великобритания – 1:90 у девочек- школьниц, Швеция – 1:150, РФ (Москва – 1:200 подростков обоего пола) Соотношение мужчин и женщин 1:10. относительно участились случаи заболевания среди мужчин. Пик - в лет, но возможно ее начало у лиц лет.

Этиология и патогенез В возникновении участвуют как биологические, так и психогенные моменты. В 25% мать в пубертатном возрасте перенесла то же заболевание. У сибсов нервная анорексия наблюдается в 1% случаев. Однако частота других психических заболеваний среди кровных родственников достигает 17%, кроме того, среди них часты различные аномалии характера, алкоголизм. Большое значение придают п рофессиональному фактору

преморбидные личностные особенности: Истероидность с эгоцентризмом, высоким уровнем притязаний Психастенические черты: неуверенность, тревожность, стеснительность

преморбидные личностные особенности: Пунктуальность, упрямство, упорство в достижении цели, чрезмерное чувство долга, гиперответственность, стремление к лидерству, ригидность Склонность к сверхценным образованиям М.б. эмоциональная незрелость, зависимость от родителей, чрезмерная привязанность к матери Стремление к идеалу и социальным достижениям (аналогичные черты характера встречались и у матерей пациенток) У большинства – повышенная масса тела до болезни

Микроклимат семьи Расстройства пищевого поведения- реакция на отсутствие нормальных человеческих отношений в семьях Неблагоприятный, несмотря на внешнее благополучие (родители отгорожены друг от друга, сосредоточены на карьере, м.б. чрезмерно доминантная мать)

Этиология и патогенез Часто - гипоталамо-гипофизарная недостаточность со слабостью пищевого центра, которая начинает проявляться с началом пубертатного периода. Условием возникновения заболевания служит дисгармонический пубертатный криз. Пусковым моментом является психогения ( травмирующие замечания окружающих относительно полноты подростка, особенно значим ых лиц). Заболевание часто провоцируют разговоры об уродливости тучной фигуры

Патофизиология Основная мозговая структура регуляции аппетита – гипоталамус: вентромедиальная часть ответственна за насыщение, латеральная инициирует прием пищи, т.е. играет роль центра голода. Путем стимуляции этих участков гипоталамуса можно вызвать противоположные изменения пищевого поведения. К пищевому поведению причастны эндогенные опиоидные пептиды. Индуцируемый стрессом аппетит связывают с активацией эндогенной опи й ной системы. В эксперименте на животных показано, что после прекращения действия повторных стрессов, индуцирующих потребление пищи, развивается синдром отмены, как у наркоманов. Эти данные подтверждают, что ожирение может быть результатом пристрастия к собственным эндогенным опи ат ам.

Патофизиология Резко снижается секреция гонадотропных гормонов за счет уменьшения частоты и амплитуды импульсного выделения лютеонизирующего гормона, ослабляется активность гонадотропного рилизинг-гормона, что приводит к нарушению репродуктивной функции. Колебания адренергической активности в паравентрикулярном ядре гипоталамуса могут обусловить эпизодические колебания пищевого поведения. Снижение секреции гонадотропных гормонов ассоциировано с повышением опи й ной активности мозга (избыточное потребление пищи) и/или избыточной продукцией кортикотропин релилизинг-гормона (анорексия). В связи с нарушениями метаболизма гонадотропных и половых гормонов пациенты в гормональном плане возвращаются к препубертатному состоянию. Гипоэстрогенемия Остеопороз Повышается в крови кортизол Снижается - тироксин (Т4) и Т3. М.б. повышение уровня гормона роста.

Этапы нервной анорексии: начальный, преданорексический ( дисморфофобический ) ; анорексический, ( дисморфоманический ) ; кахектический; этап распада анорексической симптоматики. часто протекает волнообразно, рецидивируя на протяжении всего подросткового периода.

1) первичный, инициальный от 2 до 4 лет, потеря в весе до 10-15% о тказ от еды связан со сверхценной, реже, навязчивой идеей об избыточной полноте с желанием исправить этот «дефект» или не допустить его (дисморфобия). Часто совпада е т с реальным изменением форм тела в пубертате. Убежденность в излишней полноте может сочетаться с идеей о других мнимых недостатках внешности (форма носа, ушей, щек, губ).Мысл и об излишней полноте и стремление похудеть тщательно скрывают. О граничения в еде - эпизодически е. Исключают пищевые продукты наиболее питательные, проявляют необычный интерес к калорийности пищи.

1) первичный, инициальный Аппетит не утрачен, воздержание от еды сопровождается мучительной борьбой с голодом. Идеи отношения рудиментарны. Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие собственному «идеалу». Субдепрессия, раздражительность, иногда тревога, напряженность

2) аноректический этап активно е стремлени е к коррекции внешности и похудани е на 20-50% от исходной массы с развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи. В основе - дисморфомани я - бредовые или сверхценные идеи недовольства собственной внешностью, стремление к коррекции мнимого недостатка.

2) аноректический этап активно занимаются спортом, ограничивают количество пищи. Сокраща ют объем пищи, исключают продукт ы, богаты е углеводами или белками, затем - жесточайш ая диет а ( молочно- растительн ая). До изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями делают все стоя, много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками или шнурами с тем, чтобы пища «медленнее всасывалась».

2) аноректический этап ходят по магазинам и «зрительно наедаются», стремятся готовить пищу, испытывая при этом большое удовольствие, слизывают остатки пищи с ножей и ложек. Испытывая неприязнь к тучным людям и родственникам с хорошим аппетитом, стремятся «закармливать» близких, прежде всего младших братьев и сестер. Следующий этап борьбы с голодом это жевание и сплевывание, далее искусственно вызываемая рвота, в ряде наблюдений в дальнейшем связанная с приступами булимии.

2) аноректический этап Весь день больные голодают, постоянно думая о еде, представляя себе все нюансы предстоящего приема пищи ( обсессии ). Закупив большое количество продуктов, возвращаются домой, накрывают стол и начинают еду с наиболее вкусной пищи, чтобы получить удовольствие. Нет чувства меры (булимия). Иногда заготавливают себе целые баки малосъедобной пищи, чтобы обеспечить «жор». Съедая огромное количество пищи, испытывают эйфорию. Затем - рвота, промывание желудка большим количеством воды. После чего - «блаженство», легкость во всем теле, уверенностью в том, что организм полностью освобожден от пищи (светлые промывные воды без привкуса желудочного сока). На ранних этапах рвота неприятна, затем достаточно сделать отхаркивающее движение или просто наклонить туловище, нажать на эпигастральную область и возникает рвота без тягостных вегетативных проявлений («срыгивание»). Рвота неразрывно связана с приступами булимии. П ри нимают слабительны е, мочегонные, реже - клизм ы.

2) аноректический этап Могут использовать средства, снижающие аппетит, а также психостимуляторы, в частности сиднокарб. С целью похудания много курят, пьют в больших количествах черный кофе. Ипохондрические расстройства. Вторичные гастроэнтероколиты, опущение практически всех внутренних органов и прежде всего гастроэнтероптоз, развивающиеся в результате похудания, сопровождаются болями в области желудка и по ходу кишечника после приема пищи, упорными запорами. Страх перед едой обусловлен не только боязнью поправиться, но и возможностью появления тягостных ощущений в эпигастральной области. Навязчивый страх перед едой, ожидание появления чувства сильного голода, навязчивый подсчет калорий, содержащихся в съеденной пище. Депрессия, напряженность.

2) аноректический этап Несмотря на значительное похудание очень подвижны, деятельны, работоспособны. М.б. вегетативные расстройства в виде приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости, которые возникают спустя несколько часов после приема пищи. Кожа сухая, шелушащаяся, бледная, с землистым оттенком. Конечности холодные. Отмечаются признаки гиповитаминоза. Тоны сердца приглушены, брадикардия, гипотензия. Аменорея, усиленный рост волос на теле, у юношей гипоплазия половых органов, феминизация. Неврологическое обследование может выявить рассеянную микросимптоматику.

3) кахектический Потеря веса 40-50% и более. Преобладают соматоэндокринные нарушения. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется. Отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, миокардиодистрофия, брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, анемия. Быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы. гастрит и энтероколит (упорные запоры) Ведущее место в клинической картине занимает депрессия с астенически м синдром ом с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости. Нет критики, продолжают упорно отказываться от еды. Утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают довольны своей внешностью. Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных судорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты) М.Б. летальный исход

4) этап редукции нервной анорексии астеническая симптоматика, страх поправиться, фиксации на патологических ощущениях со стороны желудочно- кишечного тракта. При прибавке массы тела актуализируется дисморфомания, появляется стремление к «коррекции» внешности, нарастает депрессивная симптоматика. По мере улучшения соматического состояния физическая слабость быстро исчезает, вновь становятся крайне подвижными, стремятся выполнять сложные физические упражнения, могут прибегать к большим дозам слабительных средств, вызвают рвоту. Необходим надзор в условиях стационара. За 1-2 мес. выход из кахексии набирая от 9 до 15 кг, однако нормализация менструального цикла требует значительно большего времени (6 мес. 1 год от начала интенсивного лечения). До восстановления менструаций психическое состояние характеризуется неустойчивостью настроения, периодической актуализацией дисморфоманических явлений, эксплозивностью, склонностью к истерическим формам реагирования. В течение первых 2 лет возможны рецидивы синдрома, требующие стационарного лечения.

Варианты нервной анорексии Бредовые мотивы, не касающиеся внешности больного. Чаще всего это ипохондрический бред («не так усваивается пища», содержащиеся в пище вещества «нарушают обмен веществ, портят кожу» и т. д.). М.б. бред самообвинения Галлюцинации императивного характера Страх подавиться пищей или опасением возникновения рвоты в общественном месте при наличии зафиксировавшейся рвотной реакции. Несмотря на значительное похудание в связи с ограничением приема пищи, у этих больных редко наступает аменорея. Истощение, как правило, не доходит до кахексии. Вместе с тем на более отдаленных этапах заболевания может формироваться особое отношение к своей внешности без желания поправиться, несмотря на дефицит массы тела. )

Дифференциальная диагностика с шизофренией Начальные этапы имеют много сходного. При шизофрении более выражены дисморфофобические симптомы, отказ от еды заменяется нелепым, вычурным «пищевым поведением». Рвота в виде вомитомании с блаженством, экстазом. Еда вычурная слизывание с ножа, потребление холодной пищи в микроскопических дозах. Отказ от еды не сопровождается внутренней борьбой. Аппетит снижается быстрее. Р асстройств а мышления, навязчивые явления, деперсонализация, сенестопатии, наблюдается диссоциация между стремлением к стройности, грациозности и неряшливостью, неопрятностью. Падение активности уже на начальных этапах болезни, быстрое нарастание замкнутости, холодности и ожесточения к близким. Псевдоактивность - деятельность непродуктивна, бесцельна, без творческого роста. Иногда нарастают грубые психопатоподобные расстройства эксплозивность, своенравность, негибкость, крайняя раздражительность.

Дифференциальная диагностика с шизофренией Синдром нервной анорексии у мужчин чаще свидетельствует о шизофрении. Следует также исключить отказ от пищи по бредовым мотивам, под влиянием императивных, обвиняющих или обонятельных галлюцинаций, а также как проявление кататонического негативизма.

Дифференциальный диагноз На стадии кахексии необходимо дифференцировать синдром нервной анорексии с болезнью Симмондса, при которой кахексия наступает вследствие падения аппетита гипофизарного генеза, больной не боится располнеть, не сопротивляется лечению и с самого начала болезни жалуется на слабость, утомляемость. При болезни Симмондса редеют волосы на лобке и в подмышечных впадинах, что не характерно для НА

Лечение зависит от сомато-психического состояния и выраженности кахексии. При потере массы тела не менее 10-15% от исходной – обязательно лечение в психиатрическом стационаре парентерально: дезинтоксикационные препараты, с введением гемодеза, реополиглюкина, витаминов, гормональных и других препаратов. Возможна терапия инсулином -2-4 ЕД внутривенно с мл 40% раствора глюкозы, аминасола до 500 мл, реополиглюкина до 200 мл, ККБ до 50 мл, альбумина до 100 мл ежедневно, физиологический 0,9% раствор до 400 мл ежедневно, хлосоль до 400 мл, трисоль до 200 мл. Витаминотерапия ( в/м витамины В1, В6, С ( от 5 до 15 инъекций), мультивитамины. При анемии - препараты железа ферроплекс, феррумлек, а также в/м витамин В12.

Лечение Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы - кордиамин, рибоксин, оротат калия или панангин, а также АТФ-внутримышечно. Элькар (Л-карнитин), способствует доставке жиров в митохондрии, где они сгорают с образованием энергии. Табл. по 0,25 и 0,5 г и в 20% водном растворе, стимулирует моторную и секреторную активность желудка, улучшает обменные процессы, обладает выраженным анаболическим действием, уменьшает ощущение тяжести и распирания желудка после еды. Церукал, (фестал, мезим-форте, энзистал, энссенциале), антацидные и адсорбирующие препараты, а также спазмолитики. Для регуляции стула при упорных запорах - слабительные. Кобамамид - кофермент витамина B12 (анаболик), улучшает переваривание и всасывание в тонком кишечнике, ускоряет прибавку массы тела. Табл. по 0,0005 и 0,001 г, СД по 1,5 3 мг в день. Ретаболил, нер а бол

Терапия нервной анорексии При депрессивных расстройствах назначают антидепрессанты: ремерон (мирзатен) – мг/сут.; сертралин (золофт, асентра, стимулон) до мг/сут.; флувоксамин (феварин) до мг/сут.; лудиомил от 12,5 до 50-75мг/сут.; сульпирид ( эглонил, бетомакс, эглек) до 200 мг/сут. и др. При повышенной раздражительности, возбудимости, тревожности, расстройствах сна - транквилизаторы (бензодиазепины, атаракс по мг/сут.) и нормотимики (депакин мг/сут.; карбамазепин до 200 мг/сут.)

Терапия нервной анорексии При стойкости аноректических проявлений, выраженной депрессии, трудностях контакта с окружающими, идеями отношения, отчетливым снижением продуктивности и целенаправленности в деятельности - оланзапин – мг/сут.; рисперидон (рисполет, сперидан) – 2-4 мг; лепонекс от 25 до 100 мг/сут.; галоперидол до 1,5- 5 мг/сут., трифтазин – 5-15 мг/сут.

Лечебное питание Количество пищи вначале ограничено и увеличивается медленно. Для стационарных пациентов обычно рекомендуется прибавка веса 0,5–1,0 кг в неделю. Зондовое кормление – при необходимости Рост и вес должен быть измерен (соответственно в килограммах и метрах) и рассчитан как один из показателей тяжести голодания. Взвешивание следует по возможности проводить постоянно в одно и то же время суток и при одних и тех же условиях. Гипокалиемия обычно является следствием провоцируемой у себя рвоты и(или) злоупотребления слабительными средствами. В основе стойкой гипокалиемии может лежать гипомагниемия или гипокальциемия. Гипонатриемия может быть следствием диареи и рвоты, злоупотребления мочегонными средствами или чрезмерного потребления воды.

Благодарю за внимание!