ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова кафедра госпитальной терапии 2 Вазоренальная гипертензия (ВРГ) возможности ее коррекции с помощью эндоваскулярных методик Выполнил: Цыренов Д.Д. 601гр

Этиология вазоренальной гипертензии -атеросклероз почечных артерий 3070% -фибромускулярная дисплазия 10-25% -неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) 5-15% -экстравазальное сдавление почечной артерии ножкой диафрагмы, опухолью или гематомой забрюшинного пространства -постлучевой склероз забрюшинной клетчатки -эмболии почечных артерий -стеноз супраренального отдела аорты -расслаивающая аневризма аорты с вовлечением устьев почечных артерий

Патогенез вазоренальной гипертензии Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат( РААС), что приводит к гиперсекреции ренина, далее и аингиотензина2, который является мощным вазоконстриктором, а также стимулирует секрецию альдостерона. Последний повышает реабсорбцию натрия, объем внеклеточной жидкости. Периферический спазм сосудов и гиперволемия вызывают артериальную гипертензию (АГ) Cо временем контрлатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать гипертензию.

Механизм развития ВРГ и её осложнений По Dubel G. J. and Murphy T.P. «The role of percutaneous revascularization for renal artery stenosis», Vascular Medicine, 2008

Клиническая картина ВРГ Клиническая картина, характерная для артериальных гипертензий. Имеются лишь некоторые отличия: - стойкое повышение систолического и особенно диастолического артериального давления, - резистентность к медикаментозной терапии, - злокачественное течение заболевания с быстрым развитием поражения органов – мишеней и связанных с этим осложнений.

Признаки злокачественности артериальной гипертензии Определяющие признаки -диастолическое артериальное давление мм рт. ст. -тяжелые поражения сосудов глазного дна типа нейроретинопатии -органические изменения сосудов почек (фибриноидный некроз) Сопутствующие признаки -гипертоническая энцефалопатия -нарушения мозгового кровообращения -острая левожелудочковая недоста точность - почечная недостаточность

Группы повышенного внимания 1) дети и подростки со стабильной гипертензией 2) лица старше 40 лет с постепеным развитием рефрактерности к лечению гипертензии 3) женщины, при связи начала гипертензии с беременностью, родами (но без нефропатии); 4)лица, у которых начало гипертензии связано синструментальными исследованиями, манипуляциями, операциями в области почек 5)лица с развитием гипертензии после приступа болей в пояснице и гематурии, страдающие пороком сердца, аритмиями, с постинфарктным кардиосклерозом и эпизодами эмболии в других артериальных бассейнах.

Диагностика Определение активности ренина в периферической венозной крови УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства УЗДГ почечных артерий Экскреторная урография Радионуклидные методы исследования почек -ренография -статическая сцинтиграфия (сканирование) почек -динамическая сцинтиграфия почек (в сочетании с капотеновой пробой) Рентгеноконтрастная ангиография Магнитно-резонансное томографическое исследование почек

Медикаментозное лечение -дезагрегантная терапия (аспирин 125 мг/сут) -ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к АТ-II (лозартан). При вазоренальной гипертензии наблюдается устойчивость к лекарственной терапии, несмотря на комбинации иАПФ с другими группами антигипертензивных препаратов. Поэтому переходят к следующему этапу эндоваскулярным методам лечения.

Эндоваскулярные методы лечения -эндоваскулярная баллонная дилатация -стентирование почечных артерий.

Эндоваскулярная баллонная дилатация Показания: -Устойчивая к медикаментозной терапии АГ с выявленными стенозами почечных артерий -Фибромускулярные стенозы почечных артерий -Факторы риска у больных (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная недостаточность) -Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий - Как диагностическая процедура для выяснения зависимости стеноза почечной артерии и АГ. Возможные осложнения: -Расслоения почечных артерий-перфорация, разрыв, тромбоз почечных артерий, -Острая почечная недостаточность.

Методика эндоваскулярной баллонной дилатации Трансфеморальная катетеризация брюшной аорты по Сельдингеру Измерение АД в аорте и почечной артерии дистальнее стеноза. Проведение проводника с тефлоновым покрытием по катетеру. Удаление катетера. Введение по проводнику специального баллонного катетера. Удаление проводника. Введение в почечную артерию ЕД гепарина, а также нитроглицерина для ее дилатации. Первое раздувание баллона рентгеноконтрастным веществом при давлении не более 23 атм, повторное раздувание4 атм при фиброзной дисплазии и 5,5 атм при атеросклерозе. Дилатацию производят в течение 1015 с. Контрольное определение градиента и контрольная ангиограмма.

Cтентирование почечных артерий Показания к стентированию почечных артерий: -Устьевые стенозы ( на расстоянии < 5 мм от аорты) -Атеросклеротические стенозы -Рестенозы после эндоваскулярной баллонной дилатации Методика, схожая с баллонной дилатацией: Стент вводят в артерию с поддержкой проводником или транспортным катетером, после баллонной дилатации (ангиопластики) стент расправляется в месте сужения артерии.

Спасибо за внимание!