Антибиотики. Взгляд интенсивиста (о наболевшем) Орешников Евгений Витальевич …правды, правды ищи... (Библия, Второзаконие,16:20)

Антибиотикотерапия Антибиотикотерапия – лечение вызванных микроорганизмами инфекционных заболеваний лекарственными препаратами, избирательно действующими на эти микроорганизмы Эмпирическая и этиотропная терапия Цель терапии – эрадикация возбудителя заболевания

Микробиологические результаты антибиотикотерапии- чего хотим? Эрадикация (элиминация) –Исчезновение возбудителя на фоне лечения Персистирование –Повторное выделение первоначального возбудителя на фоне лечения Колонизация –Выделение новых микроорганизмов на фоне лечения без клинических признаков инфекции Суперинфекция –Выделение новых микроорганизмов при клиническом рецидиве инфекции

Две задачи Тактическая – вылечить конкретного больного Стратегическая – предупредить формирование полирезистентной микрофлоры (иначе вылечишь одного, а умрут многие! В том числе медики!) «Больница – идеальная чашка Петри для выращивания резистентной флоры»

Три тактики антибиотикотерапии Эскалация Деэскалация Рестрикция

Что решает антибиотикотерапия? Спасает жизнь. Не больше – не меньше… Позволяет обойтись без замещения витальных функций, сэкономить кучу сил и средств на вентиляции, инотропной поддержке, гемофильтрации, ЭКМО, селективной ЛПС-сорбции… Позволяет сократить сроки лечения…

Что решает антибиотикотерапия? Позволяет успешно «снять» диагноз аутоиммунного или системного воспалительного заболевания, «артрита», «васкулита» - снять пациента с глюкокортикоидов, цитостатиков, вылечив раз и навсегда! Позволяет справиться с инфицированием потенциально смертельных повреждений естественных барьеров – кожи, слизистых и т.п. (синдром Лаелла, ожоги) И еще многое другое…

Какой антибиотик применить? Нужный в данном конкретном случае Действующий на имеющуюся в данном случае наиболее вероятную или уже вполне определенную микрофлору Обладающий максимальной эффективностью при данной ситуации Имеющийся в достаточном количестве для проведения полноценного курса

Моно- или комбинированная терапия? Очень спорно… Рациональная комбинация всегда тем лучше, чем «изобретательнее» микроб! Если комбинированная – нужен синергизм! Минимум – защитить основной, ведущий в комбинации антибиотик от инактивации любого рода, а в идеале – повысить его «боевые» качества!

Всегда ли нужна антибиотикотерапия? Профилактика – только при доказанной пользе. Лечение – пока не остановлен или устранен инфекционный процесс. Убрать сразу, как только исчезла жизненная необходимость.

Что не заменяют антибиотики? Асептику. Нормальный общий уход за пациентом. Дыхательные фильтры и закрытые системы для санации трахеи, нормальной эвакуации экссудата, мокроты…

Что не заменяют антибиотики? Использование антисептиков - там где возможно (катетеры, имплантируемые системы). Природные барьеры – кожу,слизистые, сфинктеры, глотание, кашель и т.п.

Как правильно применять? Безотлагательно! В первую очередь! Каждый час задержки – рост вероятности умереть на 8% (Один «неженатый юноша» 5 лет назад посчитал и опубликовал…). Опираясь не на привычку или удобство, а на фармакокинетику и фармакодинамику!

Как правильно применять? Не перекладывая ответственность на консультантов, медсестер! В эффективных дозах! Учитывая анамнез! Особенно фарманамнез! - Какие антибиотики использовал последние 3 месяца?

Повседневные ошибки Использование «дешевых» безымянных дженериков – экономия «на спичках» «Экономное» использование заведомо низких доз и укороченных режимов.

Повседневные ошибки Использование препаратов без учета тканевой фармакокинетики. Назначение антибиотиков «чтоб был в листе назначений», «по стандарту». Назначение всем подряд…надо- не надо…

Повседневные ошибки Подмена эрадикации возбудителя подавлением реакции организма на инфекцию – применение глюкокортикоидов, плазмообмена, гемофильтрации, антицитокиновых антител вместо смены неэффективного антибиотика на эффективный!

Повседневные ошибки «Лечение результатов» лабораторных и инструментальных методов обследования вместо лечения больного! Лечение «по инструкции» вместо лечения по принципам микробиологии и эпидемиологии

Повседневные ошибки Лечение «модными», «дорогими», «сильными» препаратами. Старательное забвение «старых», «слабых» препаратов. Применение для профилактики резервных антибиотиков, допустимых только для лечения жизнеугрожающих инфекций (NDM-1 – возможный результат такого подхода).

Повседневные ошибки Несвоевременная смена неэффективного режима на эффективный жизнеспасающий – никаких 48 или 72 часов в запасе у пациента ОРИТ нет! Промедление с санацией или контролем очага инфекции.

Повседневные ошибки Коррекция ведущего синдрома вместо адекватной этиотропной антибиотикотерапии! - Недолго удается и не очень успешно…

Повседневные ошибки Недооценка микробиологических последствий изменения микробного пейзажа в ходе лечения, в т.ч. слепой и упрямый неучет collateral damage. Несвоевременный вызов консультанта: ИТ-проблема «второй пары рук» не только в выполнении манипуляций, но и в принятии ИТ-решений!

Повседневные ошибки Незнание химического строения антибиотика и его побочных эффектов. Например: тетурамоподобный эффект, гиперперистальтика, нервно-мышечный блок, кровоточивость, судороги, гемолиз… Незнание спектра… нерациональное комбинирование!

Типичный пример… Ранняя ВАП. Назначено: цефтриаксон 2 или 3 раза в сут+ гентамицин 2 или 3 раза в сут + метронидазол 3 раза в сут… Почему это возможно? – Персонал не взял в руки хронометр… Не появился толковый экономист! Что будет, когда возьмет? - 1–2 инъекции одного- двух антибиотиков в сутки… а остальные «капризы» - за Ваши деньги! Что назначим вместо этого, если не напрасно учились? – эртапенем 1-2 раза в сутки

Еще пример… Community-Acquired Pneumonia – то есть «внебольничная» долевая пневмония с отхождением мокроты, похожей на малиновое желе. В анамнезе –недели алкоголизации… Лечение до поступления: алкоголь внутрь.

Еще пример… При поступлении в стационар – стартовая терапия: Эритромицин 0,5 г/сут в/в каждые 6 часов + Цефтриаксон 1г в/в каждые 12 часов Нарастание лихорадки и одышки, потребности в О 2 …- «холостой» старт!

Еще пример… Через 12 часов - смена на эртапенем в/в по 1г каждые 12 часов Регресс лихорадки, одышки в течение суток. Выздоровление…

Эртапенем (напоминание) Не Антипсевдомонадный карбапенем –Ps. aeruginosa и Acinetobacter природно устойчивы Активность против Грам(+), Enterobacteriaceae и анаэробов сходна с имипенемом (тиенамом) Позиционирование: –Тяжелые внебольничные и ранние нозокомиальные инфекции, вызванные Enterobacteriaceae - продуцентами БЛРС Режим дозирования: 1 г 1-2 раза в сутки в/м или в/в

Эртапенем в Российских Национальных рекомендациях

Благодарю за терпение!