Гемокультивирование Сепсис и бактериемия

СЕПСИС, историческая справка Сепсис – заболевание, известное человечеству с давних времен. Еще в глубокой древности сепсис был описан как угрожающее жизни заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами «гнилокровия» До открытия микроорганизмов в XVI–XVII вв. сепсис рассматривали как тяжелейшую интоксикацию организма неизвестными химическими веществами, позднее, в XIX в. – как «миазматическое» (заразное) заболевание. К середине XX столетия сепсис был аргументированно определен прежде всего как проблема макробиологическая, на первый план выдвигалось состояние организма больного.

Определения Бактериемия: присутствие бактерий в кровотоке Фунгемия: присутствие грибов в кровотоке Септицемия: присутствие бактерий и/или грибов с кровотоке при одновременном наличии клинических и лабораторных признаков инфекции

Клинические виды бактериемии Постоянная (длительная) клинически значимая бактериемия: при эндокардитах, тифоидной лихорадке, бруцеллезе Перемежающаяся (интермиттирующая, скачкообразная) клинически значимая бактериемия, возникающая при проникновении бактерий в системный кровоток из источника инфекции (напр. при пневмонии, абсцессах (интраабдоминальных, малого таза и др). Временная(транзиторная) возникает после манипуляций в области инфицированных тканей (абсцессы, фурункулы и др.), при инструментальной контаминации поверхности слизистой оболочки (стоматология, цистоскопия, катетеризация), а также при оперативных вмешательствах на инфицированных тканях

Что такое гемокультура? Под определением гемокультура подразумевается взятие крови путем единой венопункции, независимо от того, в какое количество флаконов кровь была забрана. Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press

Показания для посева крови (1) Показания для посева крови (1) Dunne, W.M. et al., CUMITECH 1B, 1997 Mylotte and Tayara 2000 Eur.J.Clin.Micro.Infect.Dis. 19,157 Лихорадка ( 38°C) Самая частая причина посева крови на стирильность Гепотермия ( 36°C) Лейкоцитоз ( /µl) Гранулоцитопения (< 1.000/µl) Гипотензия

Dunne, W.M. et al., CUMITECH 1B, 1997 Фокальные инфекций: пневмония, менингит, острый остеомиелит Пожилые люди с плохим сомочувствием, помрачением сознания, обмороками Почечная недостаточность и необъяснимый лейкоцитоз, изменение психического состояния Иммуносупрессированные пациенты Показания для посева крови (2) Показания для посева крови (2)

Клиническая значимость гемокультивирования Случаи бактереимии и фунгемии учащаютсяСлучаи бактереимии и фунгемии учащаются, обнаруживаются новые патогенные микроорганизмы, спектр патогенов, которые необходимо детектировать в крови изменился Dunne, W.M. et al., CUMITECH 1B, 1997 Уровень летальности при сепсисе Уровень летальности при сепсисе : % Betty A. Forbes Diagnostic Microbiology, 1998

Причины учащения случаев бактереимии и фунгемии Более агрессивная и инвазивная медицинская практика Большее количество трансплантаций органов и костного мозга Старение населения Более вирулентные и трудно поддающиеся лечению микроорганизмы ВИЧ Bouza et al. CMI: 5; 2 March 1999 Weinstein et al CID 24;584

Источники бактереимии и фунгемии Weinstein et al CID 24;584 Результаты 843 случаев положительных гемокультур от 707 пациентов с септицемией % Surgical wound Intraabdominal abscess Biliary tract Skin Other Bowel & peritoneum Respiratory tract Genitourinary tract Intravascular catheter Unknown %

Этиология сепсиса 52.9% Грамположительные 41.2% Грамотрицательные 4.6% Грибы 1.3% Анаэробы 11.0% Смешаные инфекции (12.7% EU, 6% в non-EU) Нозокомиальные инфекции крови : 72.8% 68.3% EU 86.5% non-EU

Внутривенные катетеры71% Применение антибиотиков59% Катетер мочевого пузыря37% Операции 26% Интубация24% Кортикостероиды21% Цитотоксичная терапия16% Инвазивные процедуры10% Нейтропения10% Нейтропения10% Bouza et al. CMI 1999; Факторы риска The most frequent source of bloodstream infections has become the intravenous catheter. Weinstein, M.P. et al., CID: 24, 1997

Катетер с признаками инфекции Clin Microbiol Infect 8, 2002

Сравнение затрат: Посев крови vs лечение антибиотиками узкого спекрта действия (Dr. Anna Tusnádi, University Hospital Szolnok, Hungary) Затраты/день 3 Blood Culture Sets (6 bottles) Daily Costs of Meropenem Treatment (broad spectrum) Daily Costs of Ampicillin Treatment (narrow spectrum)

Цена нозокомиальных инфекций у критических пациентов Смертность = 35% Продление госпитализации в больнице и отделении реанимации на 24 и 8 дней соответственно. Увеличение затрат связанных с инфекциями $40,000 на человека Pittet et al. JAMA 271:1598, 1994

Пример антибиотикоустойчивости среди самый частых изолятов S. aureus E. coli S. epidermidis & other CNS S. pneumoniae P. aeruginosa АБ АБ Methicillin Ciprofloxacin Cotrimoxazol Vancomycin Ampicillin Amoxi-Clavulanate Ciprofloxacin Cotrimoxazol Methicillin Vancomycin Penicillin Vancomycin Erithromycin Ceftazidime Imipenem Cirprofloxacin Gentamycin Кол-во изолятов % устойчивых

АБ АБCefotaximeImipenemCiprofloxacinAmpicillinVancomycin Кол-во изолятов % устойчивых K. pneumoniae Enterococcus spp Пример антибиотикоустойчивости среди самый частых изолятов

Прекращение ненужной и дорогостоящей терапии Отрицательные гемокультуры дают индикации для поиска альтернативных источников заболевания Положительные результаты гемокультур помогают при выборе более эффективной и дешевой терапии After susceptibility test results were available, approxiamtely one-quarter of all patients were receiving antimicrobial agents judged to be superfluous for the in- fecting microorganisms. Weinstein, M.P. et al., CID: 24, 1997 Клиническая значимость положительных и отрицательных гемокультур

Молекулярная диагностика? Есть ли альтернатива гемокультивированию? Гемокультивирование является в настоящее время «золотым стандартом» в диагностике септицемииГемокультивирование является в настоящее время «золотым стандартом» в диагностике септицемии Weinstein, M.P., Clin.Inf.Dis.:23, 1996 Гемокультивирование- единственный метод лабораторной диагностики инфекций кровиГемокультивирование- единственный метод лабораторной диагностики инфекций крови Mylotte and Tayara 2000 Eur.J.Clin.Micro.Infect.Dis. 19,157 НЕТ !

Обработка кожи Плохая обработка кожи перед взятием крови для посева –наиболее частая причина контаминации материала Mylotte and Tayara 2000 Eur.J.Clin.Micro.Infect.Dis. 19,157 Ложно-положительные результаты гемокультивирования способствуют увеличению срока пребывания пациента в клинике и увеличения стоимости диагностики и лечения Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press

Обработка кожи Контаминация при заборе крови должна быть снижена до минимума Использовать стерильные перчатки 70% спиртовой раствор в течение 30 сек от центра к периферии 2% раствор йода в течение 60 сек Пальпация вены допускается только обработанными дез.веществом пальцами Протереть флакон 70% раствором спирта перед инокуляцией крови

Лихорадка и озноб начинается примерно через час после попадания микроорганизмов в кровоток Оптимальное время забора крови: при интермиттирующей лихорадке непосредственно пред ожидаемым приступом, но это сложно предсказать.... Чаще всего кровь забирается как можно скорее после приступа лихорадки или озноба при подозрении на инфекцию Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press Оптимальное время для взятия крови

Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press Забор крови должет осуществляться по возможности до назначения антимикробной терапии. Рекомендовано одновременное взятия мл крови в 2-3 флакона со средами для начального исследования Оптимальное время для взятия крови

Оптимальный объем крови для гемокультивирования При адекватном объеме крови, набора для гемокультивирования достаточны для детекции всех эпизодов бактериемии и фунгемии Dunne et al. CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press Каждый мл крови, до 10 мл повышает чувствительность метода гемокультивирования на 3 - 5%. Mermel and Maki, Ann. Intern. Med.: 119, 1993

Оптимальный объем крови для гемокультивирования Взрослые: Одномоментно мл крови 2 или 3 раза в течение 24 ч Дети: Новорожденные 1-2 мл крови/флакон Дети 2-5 мл/флакон Подростки мл/флакон Оптимальное соотношение кровь:питательная среда = 1:5 или 1:10

Rohner and Auckenthaler 1999 Clin Microbiol Infect; 5:513 Количество гемокультур Количество наборов % положительных

Многие исследования показали отсутствие существенной разницы в качестве детекции микроорганизмов в сравнении 5 и 7 дневного протокола исследования при использовании автоматических систем гемокультивирования Mylotte and Tayara 2000 Eur.J.Clin.Micro.Infect.Dis. 19,157 Длительность протокола исследования

Детекция (%) Saleh, A.F. et al. 8th ECCMID 1997 Автоматическое vs. Ручное гемокультивирование Клиническое исследование, 1442 гемокультур. 16,14% образцов были положительными Время (Часы)

Нет такой среды, в которой можно было бы детектировать все микроорганизмы. Weinstein M.P CID; 23,40 Поэтому, широкий спектр сред это ключ в более быстрому и эффективному гемокультивированию Среды для гемокультивирования

Культивирование других стерильных жидкостей организма Manual of Clin Microbiology, 7 th Edition, ASM Press..исследования показали эффективность культивирования стерильных жидкостей организма, в особенности таких как перитонеальной, синовиальной и спинномозговой жидкостей с использованием стандартных флаконов для гемокультивирования и автоматических систем. При недостаточном количестве жидкостей, даже малые объемы в 0.1 мл могут быть инокулированы.