ВИЧ плюс туберкулез: клинический разбор БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ» Лещева Галина Геннадьевна

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Мужчина 23 лет, 2350

С ОЦИАЛЬНО - ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ 1. Пациент В., 23 лет. 2. ВИЧ-инфекция выявлена в 2005 году 3. Путь заражения - гетеросексуальный, время год 4. Работает продавцом автомобильных запчастей.

ПАЦИЕНТ ВПЕРВЫЕ ОБРАТИЛСЯ В КОНСУЛЬТАТИВНУЮ ПОЛИКЛИНИКУ г На период обращения: лихорадка неправильного типа до 3 месяцев, похудел за 2 месяца на 10 кг, 2 эпизода стационарного лечения в МУЗ МСЧ 3 г. Ижевска ( «Внебольничная абсцедирующая левосторонняя верхнедолевая пневмония средней степени тяжести», выписан с улучшением, повторная госпитализация ).

Д ОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ : Контакт с больными туберкулезом в анамнезе отрицает Пребывание в МЛС 2005 – 2008 гг.

ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОТ : РНК ВИЧ ПЦР коп/мл СД4 3% - 84 кл/мкл В анализе крови: гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 6400 кл/мл, СОЭ 46 мм/ч, Э1п10с60л23м6, АЛТ 20 МЕ/мл, АСТ 20 МЕ/мл

А НАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 1. Заболевания, выявленные или перенесённые до выявления ВИЧ: Аппендэктомия в детстве Острый вирусный гепатит А в детстве 2. Вторичные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония (…) ЦВКК РКТБ больному выставлен диагноз «Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада 1 А БК(-) Д1».

С БОЛЬНОЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ В РКТБ. Получает: изониазид, пиразинамид, рифампицин, фтизиоэтам. Врачом РЦ СПИД в условиях РКТБ повторно осмотрен , предложена пожизненная АРТ на фоне продолжения противотуберкулезной терапии в условиях РКТБ.

К ЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ПОСЛЕ ПОЛНОГО ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ : ВИЧ – инфекция, стадия 4Б, прогрессирование без АРТ. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. 1А БК(-) Д1. Себорейный дерматит лица, волосистой части головы. Предложена схема АРТ 1 линии: стокрин 0,6/сут, комбивир 1 табл. 2 раза в сут.

П РИ НАЗНАЧЕНИИ СХЕМЫ АРТ 1 ЛИНИИ УЧИТЫВАЛОСЬ : Наличие оппортунистического заболевания: туберкулез легких Необходимость продолжения противотуберкулезной терапии в полном объеме (рифампицин) при весе пациента 57 кг СД4 менее 100 кл/мкл РНК ВИЧ ПЦР более 1 млн коп/мл

Через 3 недели от начала противовирусной терапии у больного зарегистрировано девиантное поведение: сначала больной стал проявлять беспокойство, регистрировались эпизоды ухода из отделения, кратковременные периоды агрессивного поведения, эпизоды мочеиспускания в раковину. На фоне лечения:

НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ): Через неделю после изменения поведения у больного появились объективные признаки развития менингоэнцефалита: выраженные головные боли, рвота, не приносящая облегчение, светобоязнь, больной перестал фиксировать взгляд, вставать с постели, непроизвольное мочеиспускание. Ригидность мышц затылка, положительные симптомы натяжения 4 неделя АРТ

8 неделя АРТ, 5 неделя ухудшения состояния: состояние больного остается тяжелым, появилось двоение в глазах, стали регистрироваться судороги в руках, ногах до 3 раз в день, тотальные судороги до 1 р/сут. На фоне лечения (продолжение):

10 неделя АРТ, 7 неделя с момента ухудшения состояния: С постели не встает, в сознании, на вопросы отвечает крайне замедленно, но адекватно, появилось чувство онемения левой половины туловища (рука, нога), резко ограничен объем произвольных движений в левой половине туловища. Стал контролировать мочеиспускание, стал вставать с постели. На фоне лечения (продолжение):

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИКВОРА ОТ г.: Бесцветный, прозрачный, вытекает под давлением, белок 3,2 г/л, сахар 1,2 ммоль/л, цитоз 320 кл/мкл, нейтрофилы 87%, лимфоциты 13 %

В ОПРОС ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ : Чем было вызвано ухудшение состояния больного? Возможно ли было предотвратить ухудшение?

Ухудшение состояния больного было расценено как проявление СВИ в виде прогрессирования туберкулезного процесса и развития менингоэнцефалита туберкулезной этиологии с глазодвигательными нарушениями, умеренным подкорковым и вестибуломоэжечковым синдромом.

Л ЕЧЕНИЕ : Комбивир стокрин Противоотечная терапия: дексаметазон до 12 мг/сут, сернокислая магнезия, бисептол в проф. дозах, финлепсин изониазид, пиразинамид, рифампицин, фтизиоэтам. Комбивир, стокрин

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ВИЧ – инфекция, стадия 4В (СПИД), прогрессирование. АРТ с (комбивир, стокрин). Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада 1А БК(-). СВИ в виде подострого менингоэнцефалита туберкулезной этиологии с глазодвигательными нарушениями, умеренным подкорковым и вестибуломозжечковым синдромом.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, У БОЛЬНОГО НА ФОНЕ ВИЧ – ИНФЕКЦИИ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО НЕТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ: Малосимптомное острое начало заболевания Наличие относительно длительного периода девиантного поведения Запаздывание и медленное развитие неврологической симптоматики Нетипичный клинико – биохимический показатель диквородиагностики (умеренный нейтрофильный плеоцитоз, невысокий рост содержания белка, невыраженное снижение уровня глюкозы)

Хронология АРТ и нежелательных явлений АРТ Побочн ые эффект ы АРТ CD4+ (кл/мкл) РНК ВИЧ-1 3ТС + АZT + EFV EFV-FTC\r: 3TC+AZT+FTC\r 21/10/ Туберкулез легких 2 млн Май Н.о Оппортунисти ческие инфекции СВИ 60 тыс

О БОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ СХЕМЫ АРТ 2 РЯДА : Зарегистрированная гепатотоксичность 2 -3 степени Отсутствие у больного в анамнезе хронического вирусного гепатита Отмена в схеме противотуберкулезной терапии рифампицина В связи с этим проведена замена стокрина на фосампренавир/ритонавир

Р ЕЗЮМЕ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ПРИМЕРУ : В ситуации начала АРТ на фоне противотуберкулезной терапии у больных с выраженным иммунодефицитом необходимо учитывать высокую вероятность развития СВИ со значительным ухудшением состояния больного. Вместе с тем, прекращение АРТ в данной ситуации не приведет улучшению: возможно только продолжение АРТ на фоне противотуберкулезного лечения и терапии СВИ