ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОХАРКАНЬЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ Одним из частых и опасных осложнений, которые нуждаются в неотложной помощи, у больных с бронхолегочной патологией являются легочное кровотечение и кровохарканье. Больных, даже с незначительным кровохарканьем, необходимо срочно госпитализировать в стационар.

При легочном кровотечении откашливается гораздо больше чистой крови одномоментно (свыше 10 мл), непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и проффузные кровотечения (свыше 500мл).

По патогенетическим признакам кровохарканья можно схематически разделить на такие группы: псевдокровохарканье, кровохарканье без заболевания легких, кровохарканье при нетуберкулезных заболеваниях легких и кровохарканья при туберкулезе легких.

Непосредственными причинами легочного кровохарканья и кровотечения при заболеваниях легких являются, преимущественно, разрыв стенки кровеносного сосуда бронхиальной или легочной артерии или их анастомозов в результате гипертензии в малом круге кровообращения, нарушение в свертывающей системе крови, активизация фибринолиза, повышение проницаемости сосудистой стенки.

Непосредственными причинами смерти является асфиксия, кровопотеря, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность и ателектаз.

В каждом конкретном случае следует исключить следующие группы кровохарканий и легочных кровотечений: Псевдокровохарканье и псевдолегочное кровотечение (выделения крови из носа, носоглотки, полости рта, пищевода или желудка). Кровохарканья и легочные кровотечения без заболевания легких ( заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности при стенозе митрального отверстия). Кровохарканья и легочные кровотечения при неспецифических и опухолевых заболеваниях легких. Легочные кровотечения и кровохарканья при туберкулезе легких.

Дифференциально-диагностические признаки легочного, носового и желудочного кровотечений Легочное кровотечениеКровотечение из носа Кровотечение из желудка и пищевода В анамнезе – заболевания легких, часто дыхательные нарушения и гипоксия. Выделение крови при кашле или струей. Кровь откашливается, но не отрыгивается, ярко-красная, пенистая, иногда в виде черных сгустков, часто с примесями мокроты, реакция щелочная. При значительном кровотечении кровь выделяется из рта и носа одновременно. Боль в боку, клокотание в грудной клетке. Одышка, хрипы при аускультации. Фекальные массы обычно не окрашены. Прожилки крови в мокроте наблюдаются несколько дней после кровотечения. К кровотечению анемии не наблюдают. В анамнезе – травмы носа, гипертоническая болезнь, гемофилия. Кровь выделяется без кашля или при незначительном кашле. Кровь темная, часто свертывается, реакция щелочная. Выделение крови из носа,иногда – через рот. Отсутствуют – легочный анамнез и признаки поражения легких. Фекальные массы не окрашены. К кровотечению анемии не наблюдают. В анамнезе – заболевание желудка, цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода и алкоголизм. Выделение крови при рвоте или при позыве на рвоту. Кровь отрыгивается, а не откашливается, в виде черных кашеобразных или жидких масс, без пузырьков воздуха. Иногда рвотные массы имеют шоколад- ную окраску и примеси пищи. Кровь из зева, редко – из носа, мокроты с прожилками крови обычно не наблюдается. Рвота, болевые ощущения сжимающего характера в желудке. Черные, вонючие фекальные массы. Признака анемии нередко бывают перед кровавой рвотой.

Лечение больных сводится к трем основным мероприятиям: предупредить асфиксию; остановить кровотечение; терапия основного заболевания, что привело к кровохарканью или кровотечению.

Все эти меры нужно проводить немедленно, больных с легочным кровотечением срочно госпитализировать. Однако, не всегда можно больного сразу же госпитализировать, поэтому необходимо оказывать помощь в домашних условиях (доврачебная помощь), которая состоит следующем:

1. Создать для больного условия максимального физического и психического покоя. Успокоить больного. 2. Положение в кровати должно быть полусидячим (облегчает откашливание мокроты и крови). Если кровохарканье незначительное полный физический покой не обязателен. 3. Холод (умеренный) на предполагаемый участок кровотечения или область сердца или лоб. 4. Еда – летняя, кашицеобразная, запрещается давать холодную воду, еду, лед.

5. Давать пить гипертонический раствор кухонной соли (1 столовую ложку на стакан воды), пить небольшими глотками в течении минут, что способствует увеличению осмотического давления внутри сосудов и тканевой жидкости, богатой на тромбопластин, в кровеносные сосуды. 6. Наложить жгуты на верхнюю треть бедер обеих ног или поочередно, при профузном кровотечении – одновременно и на плечи рук на 30 минут со следующим роспуском жгутов на минут. Пульс на конечностях должен пальпироваться. Наложенные жгуты депонируют венозную кровь в конечностях и разгружают малый круг кровообращения, а также в результате сжимания мышц в кровь поступает тканевой тромбопластин, который способствует свертыванию крови. 7. Разгрузке малого круга кровообращения способствует солевое слабительное и очистительная клизма.

Лечение основными непосредственными причинами легочных геморрагий есть разрыв стенки кровеносного сосуда в результате гипертензии в малом круге кровообращения, активизация фибринолиза, нарушение в системе свертывания крови и повышение проницаемости стенки сосуда, то в первую очередь необходимо назначать всем спазмолитики (эуфиллин 2,4 % - 10 мл внутривенно, папаверин 2 % - 2 мл подкожно, атропин 0,1 % - 1мл подкожно), ганглиоблокаторы (бензогексоний 2,5 % - 1 мл внутримышечный, ганглерон 1,5 % - 2 мл внутримышечный или подкожно, пентамин 5 % - 0,5 – 1 мл внутримышечный или внутривенно 20 мл изотонического раствора, арфонад 5 % - 5 мл на 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно),

ингибиторы фибринолиза (эпсилон- аминокапроновую кислоту 5 % мл внутривенно капельно до 4 раз в сутки, при кровохарканьях – перорально по 5,0 г четыре-пять раз в сутки; амбен 1 % - 5 мл внутримышечно, внутривенно или по 0,25 г внутрь 1-2 раза в сутки; контрикал по тыс. ед. внутривенно капельно), препараты с прокоагулятивными свойствами (раствор фибриногена в воде для инъекций, внутривенно капельно от 1 до 10 г на сутки; тромбоплазмин 3 % - по одной столовой ложке 3-4 раза в сутки внутрь; дицинон (этамзилат) 12,5 % 2 мл внутривенно или подкожно или по 0,25 г внутрь через каждые 4 часа; гэмофобин 1,5% мл внутривенно или 3 % раствор по 1 столовой ложке 3-4 раза в сутки; переливание свежезамороженной плазмы по мл внутривенно; викасол 1 % внутримышечный или пероральный 0,015 г 3 раза в сутки),

препараты для уменьшения проницаемости сосудистой стенки (аскорбиновая кислота – по 100 мг 4-5 раз в день, аскорутин – по 0,5 г 3 раза в день, аскорбинат натрия 5 % мл внутримышечно или подкожно 1-4 раза в день, кальция хлорид или глюконат 10 % - 10 мл внутривенно), антигистаминные препараты (димедрол по 0,05 г или дипразин по 0,025 г три раза в сутки), глюкокортикоиды (преднизолон по мг или дексаметазон по 0,5-5 мг на сутки до получения клинического эффекта).

После остановки легочного кровотечения, перед врачом стоят два задания: борьба с осложнениями (асфиксией, аспирационной пневмонией, ателектазом, постгеморрагической анемией) и с прогрессированием туберкулезного процесса.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Под спонтанным пневмотораксом понимают частичные или полные спадение (коллапс) легкого, в результате поступления воздуха в плевральную полость при нарушении целостности висцеральной плевры.

Различают тотальный (полное спадение легкого) и частичный (спадение легкого на 1/3-1/2); в зависимости от давления в плевральной полости – закрытый, открытый и клапанный спонтанный пневмоторакс. Разновидность спонтанного пневмоторакса определяют по данным манометрии: при закрытом пневмотораксе давление в плевральной полости ниже атмосферного (-), при открытом – равняется атмосферному (±) и при клапанном – выше (+) атмосферного давления.

Левосторонний спонтанний пневмоторакс

Лечение проводится в стационарных условиях, назначают симптоматическое лечение (сульфокамфокаин 10 % - 2 мл подкожно, кордиамин 2 мл внутримышечный или подкожно, оксигенотерапия); противокашлевые (дионин – по 0,015 г два раза в день внутрь, кодтерпин по 1 табл 2-3 раза в день внутрь, амброксол (лазолван) по 0,03г два-три раза в день внутрь); обезболивающие (омнопон или промедол 1- 2 % - 1 мл подкожно, аналгин 50 % - 2 мл внутримышечный, баралгин по 5 мл внутримышечный).

Торакоцентез в 7-м межреберьи, внутригрудное пространство

ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ Острое легочное сердце – это внезапная перегрузка правого желудочка в результате закрытия значительной части (свыше 2/3) кровяного русла малого круга кровообращения и резкого повышения давления в легочной артерии.

На ЭКГ при эмболии легочной артерии появляются признаки перегрузки правых отделов сердца, которые возникают остро: 1. Наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо или тенденция к такому размещению электрической оси сердца. Например, к острой ситуации электрическая ось сердца была размещена горизонально. При развитии тромбоэмболии легочной артерии электрическая ось может стать нормальной или вертикальной. 2. Появляется Р-pulmonale, которое указывает на развитие перегрузки правого предсердия с высокими острыми зубцами РІІ, ІІІ, aVF. 3. Растет амплитуда зубцов R в II, III и aVF отведениях. 4. Определяется электрическая ось сердца типа SI – SII – SIII. 5. Появляются признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ Хроническое легочное сердце (ХЛС) – гипертрофия и (или) дилатация правого желудочка, которая развивается в результате гипертензии в малом кругу кровообращения, предопределенной поражением легких либо их сосудов, либо деформацией грудной клетки, ограничением ее экскурсии.

Схематически выделяют следующие этапы патогенеза хронического легочного сердца: 1. имеется легочная недостаточность, однако давление в легочной артерии нормальное; 2. латентная легочная гипертензия, давление в легочной артерии повышается лишь при физической нагрузке, то есть уже имеется компенсированное ХЛС; 3. давление в легочной артерии повышено в состоянии покоя (субкомпенсированное ХЛС); 4. развилась недостаточность правого желудочка, то есть декомпенсация ХЛС I, ІІ, ІІІ стадии.

Легочно-сердечная недостаточность – симптомокомплекс легочной и сердечной недостаточности, в частности недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу, что возникает в результате гипертензии в малом круге кровообращения. Выделяют три степени легочно-сердечной недостаточности: I, ІІ и ІІІ, что отвечает трем стадиям хронического легочного сердца. І. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации, которая характеризуется гипертрофией правого желудочка сердца, акцентом ІІ тона над легочной артерией или его раздвоением, эпигастральной пульсацией.

ІІ. Хроническое легочное сердце с легочно- сердечной недостаточностью I степени (декомпенсация I степени). Одышка при физической нагрузке. Цианоз, боль в правом подреберье при физическом напряжении или обострении туберкулеза легких, незначительное увеличение размеров печени. ІІІ. Хроническое легочное сердце с легочно- сердечной недостаточностью ІІ степени (декомпенсация ІІ степени). Одышка при незначительной физической нагрузке, диффузный теплый цианоз. Постоянная боль в области печени, увеличение ее размеров, пастозность нижних конечностей под вечер, олигурия, никтурия. IV. Хроническое легочное сердце с легочно- сердечной недостаточностью ІІІ степени (декомпенсация ІІІ степени). Постоянная одышка в покое, диффузный теплый цианоз, сердцебиение. Большая печень, отеки на нижних конечностях, асцит (не всегда), протеинурия.

Прямыми критериями ХЛС считаются: R в V1 > 7 мм; R/S в V1>1; время активации правого желудочка в пределах 0,03-0,05 сек.; комплекс qR в V1; неполная блокада правой ножки пучка Гиса, если rSR в V1 с R > 10 мм; полная блокада правой ножки пучка Гиса, если rSR в V1 с R > 15 мм; признаки перегрузки правого желудочка в V1 (высокий R1, депрессия S-T и инверсия Т); RV1+SV5>10,5 мм Непрямые критерии (Р-pulmonale, отклонение электрической оси сердца вправо и тому подобное) являются поздними признаками ХЛС.

Лечение хронического легочного сердца должно быть комплексным, включать лечение основного заболевания (прогресс туберкулеза), сопутствующего неспецифического эндобронхита. При появлении признаков легочно-сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды (коргликон 0,06 % - 1,0 мл или строфантин 0,05 % - 0,5-1,0 мл) в сочетании с диуретиками (верошпирон – по мг, триамтерен – по мг, лазикс 1 % мл на сутки; на поздних стадиях сердечной недостаточности – фуросемид в дозе мг, ингибиторы карбоангидразы (диакарб в дозе 0,5- 0,75 г курсами по три дня, фонурит по 0,25 г один-три раза в день), периферические вазодилятаторы венозного (нитраты, в частности нитросорбид в дозе мг сутки, пролонгированного действия – корватон по 5 мг 3-4 раза в сутки), артериального типа (коринфар – по мг, каптоприл по 12,5-25 мг сутки).

АМИЛОИДОЗ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Амилоидоз – системное заболевание с поражением разных органов и тканей, характеризуется нарушением белкового обмена и внеклеточным откладыванием у них амилоида (белково-полисахарного комплекса), что приводит к нарушению функции органов.

Различают четыре стадии амилоидоза: доклиническую, протеинурическую, отечно-гипотоническую, азотемическую. Важное значение имеет морфологическая верификация диагноза, потому что в данное время не существует патогномонических клинических признаков и лабораторных тестов амилоидоза. Доклиническая стадия амилоидоза. По данным клиники можно лишь предусмотреть развитие амилоидоза при хронических деструктивных формах туберкулеза легких. Подтверждается диагноз результатами биопсии печенки и почек.

Для протеинурической стадии характерная стойкая протеинурия, незначительная гематурия, цилиндрурия. Для обеих стадий (I и ІІ) свойственный рост СОЭ, диспротеинемия и увеличение фибриногена. При отечно-гипотонической стадии наблюдают нарушение концентрационной функции почек. Гипоизостенурия, цилиндрурия, отеки на нижних конечностях, иногда – асцит. Азотемична стадия амилоидоза - нефросклеротическая. Почки частично сморщиваются, нарушается мочеотделение, уровень азота в крови растет, развивается уремия.

При І-ІІІ стадии амилоидоза химиотерапию необходимо комбинировать с делагилом (по 0,25 г 1 раз в день длительное время), контрикалом по ОД у мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в день; витамином Е (токоферола ацетат) по 1-2 капсулы (0,5мл 20 % раствора) два-три раза в день, внутримышечно по 1 мл 5 %, 10 % 30 % масляного раствора на день; альбумин по мл внутривенно капельно 1-2 раза в неделю. Витамины С, В1, В6; донаторы сульфгидрильных групп (метионин 0,5-1 г три раза в сутки, унитиол 5 % раствор по 5-10 мл внутримышечно ежедневно или через день, курс лечения недель),

гепатопротекторы (сирепар 2-4 мл 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно (медленно), курс лечения 1,5-2 месяца; эссенциале по 2-3 капсулы трижды в сутки или мл внутривенно капельно на 5 % растворе глюкозы, курс лечения – 3 месяца; тиотриазолин 2 мл 2,5 % раствор внутримышечно 3 раза в день или по 0,1-0,2 г 3 раза в день, курс лечения дней; ливолин по 1 капсулы 3 раза в день; липокаин и тому подобное).

АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКОГО Ателектаз легкого – это полное спадение легочной ткани (легкого, частицы, сегмента, субсегмента), как следствие нарушения эластичных свойств бронхиол и альвеол, что в свою очередь может быть результатом сжатия или закупоривания бронха, недостаточности сурфактантной системы или нервно-рефлекторных нарушений и другое.