Основы лучевой терапии Загурская Нина Аксентьевна Тернопольский государственный медицинский университет 2012

Л у ч е в а я т е р а п и я (ЛТ) Л у ч е в а я т е р а п и я (ЛТ) Наука о применении ИИ, для лечения болезней, в основном, злокачественных опухолей. Ранняя диагностика опухоли. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ЛТ КОМБИНИРОВАННАЯ ЛТ- комбинация хир. лечения и облучения. Дооперационная, послеоперационная ЛТ. хир. лечения и облучения. Дооперационная, послеоперационная ЛТ. КОМПЛЕКСНАЯ ЛТ– операция, облучение и химиотерапия, гормонотерапия.

ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Подведение оптимальной дозы к патологическому очагу Подведение оптимальной дозы к патологическому очагу Минимальное повреждение окружающих органов и тканей Минимальное повреждение окружающих органов и тканей Проведение мероприятий, стимулирующих защитные силы организма Проведение мероприятий, стимулирующих защитные силы организма

Лучевая терапия РАДИКАЛЬНАЯ - полное излечение больного – уничтожение опухолевых клеток как в первичном очаге, так и в зонах возможного метастазирования. ПАЛЛИАТИВНАЯ - временное улучшение и продление жизни больного, задержка роста и распространения опухоли. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ – снятие наиболее тяжелых проявлений болезни (боли, нарушение кровотока, отек). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к ЛТ: тяжелое состояние больного, истощение, анемия, лейкопения, острые септические состояния, декомпенсация болезней сердца, печени, почек. Активный туберкулез. Распространение опухоли на соседние полые органы, прорастание крупных сосудов. Воспалительный процесс. Воспалительный процесс.

КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ Действие ИИ на опухоль. Действие ИИ на опухоль. Основа лечебного применения - биологическое действие ИИ. Повреждающее действие разной степени - зависит от поглощенной дозы.

Р а д и о ч у в с т в и т е л ь н о с т ь Р а д и о ч у в с т в и т е л ь н о с т ь клетки – р е а к ц и я на о б л у ч е н и е. р е а к ц и я на о б л у ч е н и е. Возраст и состояние больного, состояние окружающих опухоль тканей, гистологическое строение, наличие гипоксических и аноксических клеток, уровень пролиферации и дифференциации клеток. Р а д и о т е р а п е в т и ч е с к и й интерва л – разница в радиочувствительности опухоли и окружающих здоровых органов и тканей.

Группирование рака печени по стадиям: Стадия I - Т 1 N 0 M 0 ; Стадия II - Т 2 N 0 M 0; Стадия II - Т 2 N 0 M 0; Стадия III А - Т 3 N 0 M 0 ; Стадия III B - Т 4 N 0 M 0 ; Стадия III C - какие- либо Т N 1 M 0 ; Стадия IV - какие- либо Т и N M 1. размеры опухоли количество очагов поражения количество очагов поражения распространение на смежные органы распространение на смежные органы наличие регионарных и отдаленных метастазов наличие регионарных и отдаленных метастазов

Гистологическое строение опухоли и СОД Морфологическая верификация диагноза. Опухоль из л и м ф о и д н ы х клеток :Опухоль из л и м ф о и д н ы х клеток : Гр- эмбриональные и ретикулярные опухоли - высокочувствительные Гр- эмбриональные и ретикулярные опухоли - высокочувствительные. Плоскоклеточный р а к и аденокарцинома: Гр, Рак – 80 Гр -средняя радиочувствительность.Плоскоклеточный р а к и аденокарцинома: Гр, Рак – 80 Гр -средняя радиочувствительность. С а р к о м а: Гр – мягкотканные и костные саркомы, меланомы –опухоли с ожидаемой радиорезистентностью.С а р к о м а: Гр – мягкотканные и костные саркомы, меланомы –опухоли с ожидаемой радиорезистентностью. Дозы для Р- и гамма- излучений, пучка быстрых электронов).Дозы для Р- и гамма- излучений, пучка быстрых электронов). Особенности роста опухоли. Размеры опухоли.Особенности роста опухоли. Размеры опухоли.

Режимы облучения Мелкое фракционирование – 1,8-2 Гр 5 р/ нед. Мелкое фракционирование – 1,8-2 Гр 5 р/ нед. Для опухолей с высокой и умеренной радиочувствительностью. Среднее – 3-4 Гр 3-4 р/нед. Среднее – 3-4 Гр 3-4 р/нед. Для резистентных опухолей Крупное - 4 Гр и более –10 Гр - зависит от тактики лечения Крупное - 4 Гр и более –10 Гр - зависит от тактики лечения Мультифракционирование Мультифракционирование Расщепленный курс Расщепленный курс Непрерывный режим – дни, недели Непрерывный режим – дни, недели Одномоментное облучение. Одномоментное облучение.

Средства радиомодификации К и с л о р о д н ы й эффект Оксибарорадиотерапия. Г и п о к с и р а д и о т е р а п и я. Радиосенсибилизаторы: электронноакцепторные в-ва. Г и п е р г л и к е м и я и г и п е р т е р м и я. Полирадиомодификация.

Клинико-дозиметрическое планирование ЛТ. Клинико-дозиметрическая задача - создание в теле больного благоприятного пространственного распределения ПД излучения. Точная локализация опухоли. Топометрические схемы в аксиальной проекции на уровне центра опухоли.

Радиационно-физическая характеристика пучков излучения Толерантная доза – наибольшая доза, которая подводится к ограниченному участку кожи и не вызывает повреждения. Для Р-излучений, генерируемых при напряжении 200 кэВ 100% дозы - на коже, разовая кожно- толерантная доза КТД=2Гр Р-лучи только для лечения поверхностных образований. Р-лучи только для лечения поверхностных образований. Гамма-установки, Со 60 - пучок фотонов (1,17- 1,33МэВ) большой энергии. КТД=4Гр. Лечение глубоко расположенных опухолей. Лечение глубоко расположенных опухолей.

Линейные ускорители генерируют тормозное излучение и пучки электронов : Тормозное излучение высоких энергий 25 МэВ –мах ПД - на глубине 4-6см, но медленный спад дозы. на глубине 4-6см, но медленный спад дозы. Пучки электронов высоких энергий - мах ПД на глубине 1-3 см, быстрый спад дозы, на глубине 10 см ткани не облучаются. Для глубоких опухолей – пучки тяжелых заряженных частиц (протонов, альфа, пионов).

Методы лучевой терапии Специализированные радиологические отделения. Радиационный контроль, соблюдение НРБ. Дистанционные методы- ИИ находится на расстоянии от больного. Контактные методы- ИИ прилежит к очагу. СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ – одновременное и последовательное применение разных методов ЛТ. и последовательное применение разных методов ЛТ.

Дистанционное облучение. Понятие расстояние источник – кожа (РИК). Дальнедистанционная терапия – РИК = 30 см-1,5-4 м. Ч а щ е –50-80 см. Близкодистанционная терапия –1,5-25 см, ч а щ е - 1,5-7.5 см. Поверхностная рентгенотерапия. ч а щ е - 1,5-7.5 см. Поверхностная рентгенотерапия. Процентная глубинная доза (ПГД)– соотношение между величиной на коже и дозой на заданной глубине. ПГД зависит от РИК.

Приборы Л и н е й н ы й у с к о р и т е л ь – генерирует пучки фотонов или электронов высоких энергий. у с к о р и т е л ь – генерирует пучки фотонов или электронов высоких энергий.

Г а м м а- а п п а р а ты типа РОКУС для подвижных способов ЛТ Г а м м а- а п п а р а ты типа РОКУС для подвижных способов ЛТ АГАТ для статической, подвижной и внутри-полостной терапии. Со 60. Т1\2 = 5,3 года. АГАТ для статической, подвижной и внутри-полостной терапии. Со 60. Т1\2 = 5,3 года. Б л и з к о ф о к у с н ы й рентгентерапевтический аппарат. РУМ-21, РИК-1,5-5см. С и н х р о ц и к л о т р о н ы (протоны) ц и к л о т р о н ы (нейтронное излучение). ц и к л о т р о н ы (нейтронное излучение).

К о н т а к т н ы е методы облучения- брахитерапия А п п л и к а ц и о н н ы й – ИИ размещен на поверхности облучаемого участка над поверхностно расположенной опухолью (кожа, слизистые) – ИИ размещен на поверхности облучаемого участка над поверхностно расположенной опухолью (кожа, слизистые) – не более чем на 1-2 см в глубину. не более чем на 1-2 см в глубину. В н у т р и полостной - введение ИИ для подведения высокой ПД к опухоли, расположенной в системе полого органа. Со 60, Калифорний Cf 252 (гамма и нейтроны) для лечения резистентных опухолей. З а к р ы т ы е ИИ - исключено попадание радиоактивного в-ва в окружающую среду. Иглы и трубочки с Cs 137 и Со 60 Радий, иридий и др. Открытые ИИ: I-131, Р-32, Sr–89, коллоидные растворы иттрия – вводятся энтерально или в кровоток

В н у т р и т к а н е в о й метод - введение ИИ непосредственно в ткань опухоли. Непрерывное создание высокой дозы. Непрерывное создание высокой дозы. (гранулы, зерна). (гранулы, зерна). Р а д и о х и р у р г и ч е с к и й метод – на операционном столе (после удаления опухоли в ложе опухоли в пределах здоровых тканей, или в неоперабельную опухоль). Р а д и о х и р у р г и ч е с к и й метод – на операционном столе (после удаления опухоли в ложе опухоли в пределах здоровых тканей, или в неоперабельную опухоль). Дистанционное облучение - сразу после удаления опухоли. Введение коллоидных растворов изотопов в полости.

Способы наружного облучения больного - Статическое облучение: Однопольное Двупольное, Многопольное Подвижное:Ротационноесекторное касательное конвергентное

Для формирования рабочего пучка ИИ: Для формирования рабочего пучка ИИ: -компенсаторы (болюсы) -клиновидные фильтры, - решетчатые фильтры, - экранирующие и расщепляющие блоки -Фиксирующие приспособления -Индивидуальные защитные блоки

РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА ОБЛУЧЕНИЕ О б щ и е и м е с т н ы е реакции – сопровождают терапию, проходят без специального лечения. О б щ и е: расстройства ЦНС, нарушение деятельности ССС, пищеварительные расстройства, гематологические сдвиги Лечение: витамины, жидкость, антигистаминные, стимуляторы кроветворения, антибиотики.

М е с т н ы е реакции со стороны кожи: э р и т е м а, с у х о й р а д и о д е р м а т и т стойкая пигментация и истончение кожи. Предупреждение: индифферентные пудры, рыбий жир, облепиховое масло, преднизолоновая и др. М е с т н ы е р е а к ц и и со стороны слизистых оболочек: боль, дисфагия, радиоэпителиит, колиты, циститы. Предупреждеиие: санация полостей, щажение, дезинф. расстворы, масла, новокаин.

Местные лучевые п о в р е ж е д н и я - р а н н и е -п о з д н и е Подкожные лучевые склерозы, язвы, пневмониты, колиты, ректосигмоидиты, дистрофические изменения костей, индуративный отек, миелит, лучевой рак и др. Специальное лечение. Специальное лечение.

Лучевая терапия неопухолевых заболеваний Строгие показания при неэффективности др. методов. Разовые и суммарные дозы небольшие - 0,1-0,7 Гр Разовые и суммарные дозы небольшие - 0,1-0,7 Гр через день до СОД –до 4-7Гр. через день до СОД –до 4-7Гр. Основной метод – прямое местное облучение очага дистанционным способом. Поля облучения – по размерам очага, при воспалении – на 0,5 см больше. при воспалении – на 0,5 см больше. Используют дистанционную терапию при глубоко расположенных очагах (рентгентерапевтические установки) Используют дистанционную терапию при глубоко расположенных очагах (рентгентерапевтические установки)

Воспалительные процессы Фурункулы, карбункулы, гидраденит, панариций, тромбофлебит, рожистое воспаление, анастомозит, остеомиелит. местное полнокровие, повышение проницаемости капилляров, образование биоактивных веществ, распад лимфоцитов. Принцип лечения: чем острее процесс, тем ниже доза. В начальной стадии –прекращение процесса, уменьшение боли, снятие воспаления. В фазе некроза и нагноения – ускоренное расплавление инфильтрата и его отграничение. В фазе регенерации – быстрая эпителизация раны.

Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставного аппарата: Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставного аппарата: периартрит, деформирующий артроз с болевым синдромом, пяточный бурсит, остеохондроз. пяточный бурсит, остеохондроз. Уменьшаем болевой синдром – влияем на иммуноспецифические реакции суставных тканей и нервные рецепторы. Дистанционное облучение, 0,3-0,5 Гр, СОД – 3-5 Гр, интервал- 48 час. Дистанционное облучение, 0,3-0,5 Гр, СОД – 3-5 Гр, интервал- 48 час. Неврологические заболевания : воспалительные заболевания ЦНС – невриты, невралгии, радикулиты. воспалительные заболевания ЦНС – невриты, невралгии, радикулиты. Изменение функц. состояния нервных центров и узлов, уменьшение концентрации биоактивных в-в.. Постампутационный болевой синдром культя, рефлексогенные зоны, узлы симпатической нервной системы по культя, рефлексогенные зоны, узлы симпатической нервной системы по