Острые кишечные инфекции, этиология, патогенез, особенности клиники, диагностика, лечение.
План 1. Актуальность. 2. Классификация кишечных инфекций. 3. Эшерихиозы. 4. Сальмонелёз. 5. Шигилёзы.
Одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии. Этиологические агенты: - бактерии (шигеллы, сальмонеллы, диареегеные эшерихии, иерсинии, кампилобактеры, стафилококки, клебсиеллы и др.) - вирусы (рото-, адено-, энтеро-, астро-, короно-, торо-, калицивирусы и др.) - простейшие ( лямблии, криптоспоридии, амебы, бластоцисты и др.) Эпидемиологические особенности: - повсеместное распространение - высокая контагиозность - фекально-оральный механизм заражения - склонность к эпидемическим вспышкам
В зависимости от этиологии и патогенеза различают диареи: инвазивные секреторные осмотические Инвазивные диареи – возбудители проникают в эпителиоциты, вызывая воспаление слизистой кишечника. Возбудители инвазивных диарей: - шигеллы - сальмонеллы - энтероинвазивные эшерихии - кампилобактерии
Секреторные диареи – активация аденилатциклазы клеточных мембран, усиление секреторной активности эпителия тонкой кишки и нарушение ребсорбции воды и электролитов Возбудители секреторных диарей: - энтеротоксигенные эшерихии - энтеропатогенные эшерихии - холера Осмотические диареи – нарушение функции ферментативных систем энтероцитов, расщепляющие углеводы Возбудители осмотических диарей: - рота, адено-, астровирусы и др.
Патогенетические синдромы: - синдром гастрита: тошнота, повторная рвота, боль и чувство тяжести в эпигастрии - синдром энтерита: частый обильный жидкий водянистый стул, метеоризм, боль в животе в околопупочной области - синдром гастоэнтерита: сочетание признаков гастрита и энтерита - синдром энтероколита: частый обильный жидкий стул с примесью слизи, иногда крови, болями в животе, болезненностью при палаьпации и урчанием по ходу кишки - синдром дистального колита: втянутый «ладьевидный живот», схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области, спазмированнаяболезненная урчащая сигмовидная кишка, податливость анального сфинктера, тенезмы, частый скудный со слизью, кровью стул – типа «ректального плевка»
Эшерихиоз или кишечная колиинфеция острая кишечная инфекция, вызываемая патогенными (диареегенными) штаммами кишечных палочек, протекающая с симптомами общей интоксикации и поражения желудочно- кишечного тракта.
Этиология. Возбудители принадлежат к виду Escherichia coli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae, представляют собой грамотрицательные подвижные и неподвижные палочки. Устойчивы во внешней среде, месяцами сохраняются в почве, воде, испражнениях. Хорошо переносят высушивание. Обладают способностью к размножению в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств.
Эшерихии имеют сложную антигенную структуру: соматический термостабильный О-антиген поверхностный капсульный К-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген Дифференциация рода эшерихий на отдельные группы и типы- на основании антигенных различий У Е. coli насчитывается более 160 О-антигенов. Внутри каждой группы бактерии различаются по Н- на основании и К-антигенам. По биологическим свойствам различают 5 групп: - энтеротоксигенные (ЭТКП), - энтероинвазивные (ЭИКП), - энтеропатогенные (ЭПКП), - энтерогеморрагические (ЭГКП) - энтероаггрегативные (ЭАггКП).
Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) продуцируют цитотоксин и вызывают дизентериеподобные заболевания. К ним относятся штаммы Е. coli О157:Н7 и другие эшерихии, продуцирующие SLT (Shiga-like toxin) Энтеротоксигенные (ЭТКП) вызывают холереподобные заболевания у детей и взрослых (48 серологических групп О6,О9,О20,О25) Энтероинвазивные (ЭИКП) вызывают дизентериеподобные эшерихиозы у детей старше 3 лет (13 серологических групп О124,О144,О151,О25) Энтеропатогенные (ЭПКП) вызывают энтериты или гастроэнтериты у детей первого года жизни (30 серологических групп О111:Н2,О119:Н6,О142:Н6,О55:К59) Энтероаггрегативные кишечные палочки (ЭАггКП) - вызывают заболевания у лиц с ослабленной сопротивляемостью.
Эпидемиология Основным источником инфекции - больные легкими и атипичными формами эшерихиозов в остром периоде механизм передачи возбудителя - фекально-оральный пути передачи – пищевой (особенно молоко и молочные продукты) водный контактно-бытовой восприимчивость – неодинаковая в зависимости от возраста и преморбидного фона сезонность – на протяжении года иммунитет – нестойкий, типоспецифический
Особеность эпидемиологии энтеротоксических эшерихиозов: - ведущие пути передачи – пищевой и водный - болеют дети от 1 года до 3 лет - сезонность – летняя -заболеваемость – групповая, спорадическая Особеность эпидемиологии энтероинвазивных эшерихиозов : -ведущие пути передачи – пищевой(молоко, сыр, сметана, салаты) и реже – водный -источник болезни – больной и бактерионоситель -болеют дети старше 3 лет и взрослые -малая контагиозность -сезонность: летне – осенняя -заболеваемость – преобладание групповой над спорадической
Особеность эпидемиологии энтеропатогенных эшерихиозов : -источник болезни – больные в остром периоде, легкой, стертой и бессимптомными формами -болеют дети от 3мес. до 1 годаз -заболеваемость – контагиозная, эпидемические и вспышки -сезонность – нечеткая, больше зимне-весенняя Особеность эпидемиологии энтерогеморрагических эшерихиозов: - источник болезни – крупный рогатый скот - механизм передачи возбудителя – фекально – оральный и контактный - пути передачи – пищевой, водный, контактно – бытовой - факторы передачи – гамбургеры и мясные продукты, овощи, вода -восприимчивость – дети до 5 лет Особеность эпидемиологии энтероадгерентных эшерихиозов: - изучена недостаточно
Патогенез Механизм развития патологического процесса при эшерихиозах зависит от категории возбудителя. Энтеротоксигенные штаммы – патогенность обусловлена : энтеротоксинами (LT и ST) и фактором колонизации (CF) Энтероинвазивные штаммы – патогенность обусловлена: специфическим белком инвазивности - обусловливает способность внедрения в эпителий толстой кишки Энтеропатогенные штаммы – патогенность обусловлена : фактором адгезии (EAF), цитотоксмчностью и инвазивностью Энтерогеморрагические штаммы – патогенность обусловлена : шигоподобным токсином (SLT) и фактором колонизации Энтероадгерентные штаммы – патогенез изучен недостаточно.
Классификация эшерихиозов По типу : 1. Типичные – желудочно – кишечные (энтерит, энтероколит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, колит) 2. Атипичные : - септическая - стертая - бессфимптомная (инаппарантная) - транзиторное бактерионосительство По тяжести : 1.Легкая форма 2.Среднетяжелая форма 3.Тяжелая форма Критерии тяжести: - выраженность синдрома интоксикации - выраженность эксикоза - выраженность местных изменений - с обострениями хронических заболеваний
Классификация эшерихиозов (продолжение) По течению: А. По длительности: 1. Острое (до 1 мес.) 2. Затяжное (до 3 мес) По характеру: 1. Гладкое 2. Негладкое: - с осложнениями - с обострениями и рецидивами - с наслоением вторичной инфекции
Клиническая картина. Типичные формы. Особенности клинической картины эшерихиоза, вызываемый энтеротоксигенными штаммами Инкубационный период – от нескольких часов до 3 суток. - характерный эпиданамнез - дисфункция кишечника по типу гастроэнтерита - острейшее начало - синдрома интоксикации – невыраженный, нормальная температура тела - умеренный эксикоз (I –II степени)_ - отсутствие патологических примесей в стуле - доброкачественное течение (нормализация стула к 4-6 дню, выздоровление – к 7-10 дню)
Особенности клинической картины эшерихиоза, вызываемый энтероинвазивными штаммами. Инкубационный период – от нескольких часов до 1- 3 суток - характерный эпиданамнез - острое начало с итоксикационного синдрома, схваткообразных болей в животе, рвоты - кратковременная лихорадка - явления энтероколита, без тенезмов – стул калового характера частый, со слизью, зеленью, прожилками крови - быстрая положительная динамика: нормализация лихорадки на 1-2 день, дисфункции кишечника – на 5 -7 день.
Особенности клинической картины эшерихиоза, вызываемого энтеропатогенными штаммами Инкубационный период – в среднем дней. - характерный эпиданамнез - острое или постепенное начало - интоксикационный синдром - явления энтерита или гастроэнтерита - характер стула: кашицеобразный, водянистый брызжущий желто-оранжевый с прозрачной слизью, до 10 раз в сутки - постепенно нарастающиетоксикоз с эксикозом(максимум выраженности к 5-7 дню заболевания), трудно поддающиеся терапии - нечастая, но упорная рвота - гиповолемический шок - развитие осложнений (отит, анемия, гипотрофия, дисбактериоз кишечника, вторичный синдром мальабсорбции) - длительность кишечной дисфункции – 3-4 нед. - длительное выделение возбудителя
Особенности клинической картины эшерихиоза, вызываемого энтерогеморрагическими штаммами Инкубационный период – в среднем дней - характерный эпиданамнез - постепенное начало с учащенного стула без патологических примесей, на фоне нормальной температуры - явления геморрагического колита (95%),реже энтерита (5%) - выраженные синдромы интоксикации и геморрагического колита (2-3 день) -острая почечная недостаточность или гелитико-уремический синдром, тромбоцитопенической пурпуры (тяжелое течение)
Особенности клинической картины эшерихиоза, вызываемого энтероадгерентными штаммами -Изучены недостаточно Лабораторная диагностика - Бактериологический метод(среды Эндо, Левина, Ассель-Либермана ) - Серологический метод при РА и РНГА диагностическим титром для ЭПЭ есть 1:80 – 1:100 и выше - При ЭГЭ определяют антитела к ЛПС в реакции гемагглютинации; IgM, IgG – с помощью ИФА
Лабораторная диагностика(продолжение) В гемограмме – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ В копроцитограмме – признаки нарушения переваривания и всасывания, лейкоциты, эритроциты в зависимости от группы эшерихиоза При энтерогеморрагическом эшерихиозе - анемия, ретикулоцитоз, отрицательная реакция Кумбса, регенераторная тромбоцитопения, повышения билирубина за счет непрямой фракции, гипоальбуминемия
Дифференциальная диагностика эшерихиоза: - с шигеллезом, - локализованными формами сальмонеллеза - холерой - другими кишечными диарейными инфекциями - с системными васкулитами
Лечение Проводят в условиях стационара: - постельный режим в первые 2-3 дня необходим только для больныхтяжелыми и среднетяжелыми формами. - в первые дни болезни назначают стол 4, с появлением аппетита стол 2, а перед выпиской стол легкие и стертые формы эшерихиозов не требуют назначения химиотерапевтических препаратов - пробиотики - регидратационная терапия - дезинтоксикационная терапия - методы экстракорпоральной детоксикации (при развитии анурии) - гемодиализ (при гемолитико-уремическом синдроме) - противосекреторные средства (препараты кальция, лоперамид, индометацин) - энтерособенты (активированный уголь, полифепан, карболен, микросорб II, каолин, энтеродез, смекта, холестирамин) - глюкокортикоиды (при тяжелом течении, преднизолон 2-3мг/кг, гидрокортизон 5-10 мг/кг)
Лечение секреторных диарей - Антибактериальные препараты при секреторных диареях нецелесообразные и неэффективные, применяют только по индивидуальным показаниям, у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни: аминогликозиды II-III поколения, цефалоспорины II-III поколения, преимущественно внутримышечно После улучшения состояния антибактериальные препараты наз- чают внутрь (нифуроксазид, налидиксовая кислота, полимиксин М) - при среднетяжелых и тяжелых формах используют: колипротейный энтеральный лактоглобулин, комплексный иммунный препарат, специфические бактериофаги Лечение инвазивных диарей: - Антибактериальные препараты: нифуроксазид, налидиксовая кислота, полимиксин М (кроме детей с проявлениями геморрагического колита)
Диспансерное наблюдение Переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течении месяца после выздоровления. Снятие с учета после 2-кратного (с интервалом 2-3 дня) бактериологического обследования. Профилактика - профилактика и мероприятия в очаге -строгое соблюдение санитарно-гигиенических требований на объектах общественного питания и водоснабжения. -предупреждение возможного контактно-бытового пути заражения в детских коллективах. -специфической профилактики эшерихиозов нет. -проведение экстренной профилактики антибактериальными средствами нецелесообразно.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ (SALMONELLOSIS) Сальмонеллез это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм протекающая с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты).
Этиология. Возбудитель большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella, трибы Еscherchiae ), насчитывающая в настоящее время более 2200 сероваров. -Антигенная структура сальмонелл представлена тремя основними антигенами: О - соматическим (термостабильным), Н жгутиковым (термолабильным) и К поверхностным (капсульным) -установлены: Vі-антиген (один из компонентов О-антигена), М- и Т-антигены. По О-антигену микроорганизми рода Sаlmonella разделены на 65 серогрупп по Н-антигену - на серовары.
Сальмонеллы - грамотрицательные палочки длиной 24 мкм и шириной 0,5 мкм; - имеют жгутики, подвижны, - хорошо растут на обычных питательных средах при температуре от +6 до +46°С (оптимум роста +37°С), - длительно сохраняются во внешней среде: воде- до 5 мес, в мясе и колбасных изделиях - от 2 до 4 мес, в замороженном мясе около 6 мес (в тушках птиц - более года), в молоке до 20 дней, кефире до 2 мес, в сливочном масле до 4 мес, в сырах до 1 года, в яичном порошке от 3 до 9 мес, в пиве до 2 мес, в почве до 18 мес. Основными факторами патогенности сальмонелл являются холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы.
Эпидемиология Источник инфекции - животные и человек (больной и бактерионоситель). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют жывотные-бактерионосители сальмонелл домащняя птица, крупный рогатый скот, свиньи, реже овцы и козы. Резервуаром сальмонеллезной инфекции являются грызуны, дикие птицы (воробьи, голуби, чайки, снегири), а также устрицы, улитки, гусеницы, тараканы, мухи, пчелы, лягушки, черепахи, рыбы, змеи. Механизм передачи фекально-оральный. Пути передачи: пищевой, контактно-бытовой, реже водный; возможен воздушно-пылевой. Сезонные подьемы в летне-осенний период (при пищевом пути заражения). Иммунитет - типоспецифический непродолжительннй (56 мес.).
Патогенез Входными воротами является слизистая оболочка желудочно- кишечного тракта. В патогенезе сальмонеллезов различают следующие фазы: проникновения или алиментарного заражения; инвазии сальмонелл в пищеварительннй тракт и генерализации; обсеменения и образования септических очагов; элиминации возбудителя из организма или перехода в состояние бактерионосительства Патогенность сальмонелл определяется способностью к адгезии и колонизации. Патогенез сальмонеллезной интоксикации - действие эндотоксинового комплекса и его общетоксическое влияние с преимущественньм поражением ЦНС, периферического отдела сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем; местное влияние на моторную и секреторную функции, всасывание
Патогенез (продолжение) Механизм диареи может быть связан с проникновением возбудителя в слизистую оболочку кишки и развитием воспаления, а также с действием сальмонеллезного энтеротоксина.
Классификация сальмонеллеза. По типу: Типичные желудочно-кишечные (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит, колит) Атипичные: - тифоподобная - септическая - токсико-септическая (у новорожденных); - стертая - бессимптомная (инаппарантная) -транзиторное бактерионосительство По тяжести: - легкая форма - среднетяжелая форма - тяжелая форма Критерии тяжести: - выраженность синдрома интоксикации - выраженность синдрома эксикоза - выраженность местных изменений - с обострением хронических заболеваний
Классификация сальмонеллеза (продолжение ). По течению: А. По длительности: - острое (до 1 мес.). - затяжное (до З мес.). -хроническое (свыше 3 мес.). Б. По характеру: - гладкое. - негладкое: - с осложнениями; - с обострениями и рецидивами; - с наслоением вторичной инфекции, - с обострением хронических заболеваний.
Клиническая картина. Инкубацнонный период продолжается от нескольких часов до 58 дней. Типичная желудочно-кишечная (гастроинтестинальная ) форма (7097%). -характерний зпиданамнез; -длительная волнообразная лихорадка; -частая, нередко упорная рвота; -метеоризм; - болезненность и урчание в правой повздошной области; - стул в виде «болотной тины» или лягушачьей икры»; -гепатолиенальный синдром
Гастритная форма наблюдается чаще у детей старшего возраста и протекает по типу пищевой токсикоинфекции. -острое, бурное начало. - короткий инкубационный период - многократная рвота, боли в животе, - повышение температуры тела. - нарастание слабости, головной боли, - снижение аппетита, вплоть до анорексии. -язык обложен белым налетом. -вздутие живота, -при пальпации отмечается локальная болезненность в эпигастральной области. -стул не изменяется. -больной выздоравливает при проведений адекватной терапии через 24 дня.
Энтеритная форма - развивается чаще у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, гипотрофия, диатез). -начинается постепенно с периодически возникающего беспокойства, снижения аппетита, срыгивания. -температура тела, как правило, субфебрильная, продолжительностью -7 дней. -стул энтеритного характера (частый, обильный, водянистый, пенистый, с примесью зелени) до 510 раз в сутки. -токсикоз с эксикозом (35-й день болезни). - длительным бактериовыделением, развитием дисбактериоза кишечника, вторичного синдрома мальабсорбции, неспецифических осложнений (бронхит, пневмония, отит)
Гастроэнтеритная форма - острое начало -длительная лихорадка - выраженые симптомы интоксикации, нейротоксикоз -учащением стула до 38 раз в сутки, рвота(стул жидкий обильный, водянистый, пенистый с примесью слизи и зелени) -обезвоживание ІII степени -живот вздут, отмечается урчание, шум плеска по ходу кишечника -гемодинамические нарушения -признаки токсического пораження почек, печени, -развитие ДВС-синдрома. -энтерит чаще выявляется к концу первых суток -инфекционно-токсический шок
Энтероколитная и гастроэнтероколитная формы сальмонеллеза -острое начало: повышается температура тела до 38,539,5° С, которая сохраняется в течении 57 дней с периодическими подьемами и снижениями -рвота - нечастая (2-3 раза в сутки), упорная -стул частый, обильный, жидкий, каловый, с неприятннм запахом, буро-зеленого цвета (в виде «болотной тины»),с большим количеством слизи и прожилками крови, частота стула 5-12 раз в сутки, дефекация болезненная -вздутие живота, болезненность по ходу толстой кишки -эксикоз I-III степени -торпидное течение, продолжительная дисфункция кишечника, длительное бактериовыделение
Колитная форма (дизентериеподобная). -Острое начало, с повышения температуры тела. - стул учащенный, обильный жидкий, калового характера, иногда со слизью, кровью -рвота, не связанная с приемом пищи й лекарств -увеличение печени, реже селезенки -продолжительность лихорадки колеблется от 1 до 2- 3 нед., нормализация стула отмечается на 2-3 неделе и позднее.
Атипичные формы Тифоподобная форма - у детей школьного возраста, проявления напоминают тифо-паратифозные забо вания. - острое начало с подьема температури тела до фебрильных цифр. -лихорадка постоянного, волнообразного или неправильного типа в течение 1014 дней -изменения со сторони нервной системи (головная боль, вялость, оглушенность, бред и галлюцинации). -язык густо обложен налетом, с отпечатками зубов - живот обычно вздут - печень и селезенка увеличены - стул жидкий, непереваренный,зеленого цвета, иногда стул задержан - скудная розеолезная сьпь на коже груди, живота
Септическая форма - возникает ча у новорожденных и детей раннего возраста с отягощенным преморбидньм фоном - острое или постепенное начало, - фебрильная температура тела со значительными колебаниями в течение суток - резко выраженные симптомы интоксикации: восковидная бледность и мраморность кожи, иктеричность слизистих оболочек, периоральный и периорбитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей тахипноэ, тахикардия
Септическая форма (продолжение) - гепатоспленомегалия - геморрагический синдром. - гнойные метастатические очаги в мягких мозгових оболочках, костях почках, легких и других органах. - учащенный стул знтероколитного характера -тяжелое рецидивирующе течение -развитием осложнений (кишечное кровотечение, анемия, дисбактериоз кишечника, токсико- дистрофическое состояние) - резидуальныех явления особенно после поражения нервной системы
Гнойные очаги в миокарде у больного сальмонелезом
Поражение легких при сальмонелезе
Токсико-септическая форма (у новорожденнных). -неярко выраженное начало заболевания (вялость, срыгивание) -бурное развивитие и нарасание симптомов токсикоза и зксикоза -фебрильная температура тела -резкое снижение массыі телаІ -адинамия, анорексия -серовато-цианотическая окраска кожи - цианоз слизистих оболочек полости рта -рвота, учащение стула, метеоризм -стул обильный, водянистый, иногда оранжевой или ярко-зеленой окраски со скудной слизью и прожилками крови - развитие бактериальных осложнений (пневмония, отит и др.) - тяжелое протекание - высокая летальность Стертая форма -регистрируется у детей старше 5 лет -Специфические симптомы выражены слабо - Стул кашицеобразный, непереваренный, без патологических примесей. - увеличена печень - пальпируется уплотненная слепая кишка - затяжное течение
Бессимптомная (инаппарантная) форма. -встречается у детей старшего возраста и характеризуется -отсутствием клинических проявлений - диагноз устанавливается с учетом зиидемиологического анамнеза и положительных результатов лабораторных (бактериологи-ческого й серологического) методов исследования. Транзиторное бактерионосительство. -характерно отсутствие клинических симптомов и гематологических сдвигов -диагноз подтверждается однократним выделением возбудителя из кала при отрицательных результатах серологического исследования и нормальной копроцитограмме. Реконвалесцентное бактериовыделение -диагностируется после перенесенного сальмонеллеза на оснований повторного высева сальмонелл из испражнений. Острое носительство сальмонелл регистрируется при виделении возбудителя в течение 1 мес. после клинического выздоровления -затяжное до 3 мес. - хроническое свыше 3 мес.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы сальмонеллеза. Легкая форма -повышение температуры тела до 37,5 38,5° С -слабо выраженные симптомы интоксикации (снижение аппетита, тошнота, бледность кожи) -этеритный стул с частотой 37 раз в сутки -незначительные боли в животе -в анализе крови умереный лейкоцитоз Среднетяжелая форма - температура тела - 38,639,5 °С, сохраняется 24 дня, иногда до 7 дней - выражены симптоми интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, повторная рвота) -частота стула увеличивается до 1015 раз в сутки -стул энтеритного или энтероколитного характера -признаки обезвоживания ІII степени. -боли в животе диффузного характера -в гемограмме умеренннй лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг
Тяжелая форма - лихорадка (свыше З9,5˚С в течении 57 дней со значительными суточными колебаниями или гипотермией) - многократная рвота - частый стулом (более 15 раз в сутки) - развитие токсикоза с зксикозом IIIII степени - нередко инфекционно-токсический шок - ДВС-синдром - острая почечная недостаточность - в анализе крови вираженный лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, сдвиг до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, значительно повшенная СОЭ Осложнения Специфические: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, гемолитико уремический синдром, миокардит, дисбактериоз кишечника. Неспецифигеские: бронхиты, пневмонии, отиты, синуиты и др.
Лабораторная диагностика - бактериологический метод (ранние сроки болезни до начала этиотропного лечения)
Лабораторная диагностика (продолжение) - серологическое исследование (используют РНГА с эритроцитарным диагностикумом, диагностическими титрами при определении суммарных антител в РНГА являются 1: 100 (у детей до 1 года) и 1: 200 (старше 1 года) -цистеиновая проба (на 57-й и 1215-й дни болезни для определении цистеинустойчивых антител, диагностическим являются титры 1:20 (у детей до 1 года) и 1:40 (старше 1 года)) - нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в парных сиворотках -с целью зкспресс-диагностики используют реакцию коагглютинации (РКА) и ИФА -копроцитограмма не имеет специфических особенностей и отражает локализацию воспалительного процесса в кишеч-нике.
Дифференциальная диагностика. -с другими кишечними инфекциями (дизентерией, зшерихиозом, вирусными диареями, тифо-паратифозными заболеваниями) - с острой хирургической патологией (аппендицитом, кишечной инвагинацией)
Лечение –Обязательной госпитализации подлежат дети любого возраста с клиническими проявленнями пищевой токсикоинфекции. –Постельный режим: при тяжелых формах до 3 нед., среднетяжелых 2 нед., легких 1 нед –Диета – как при шигеллезах –этиотропная терапия: аминогликозидные антибиотики IIIII поколения (гентамицин, амикацин, нетилмицин), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин, полимиксин М препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, нифуроксазид) хинолинового ряда (хлорхинальдол, налидиксовая кислота специфические бактериофаги(поливалентный сальмонелезный бактериофаг и интестифаг) специфические лактоглобулины(энтеральный лактоглобулин) - патогенетическая терапия - симптоматическая терапия
Диспансерное наблюдение Реконвалесценты наблюдаются в течении 3 мес. Профилактика - санитарно-ветеринарный надзор за убоем скота, хранением и транспортированием мяса и яиц -соблюдение технологии приготовления и хранения пищевых продуктов - повышения уровня санитарной культуры -раннее выявление и изоляция больных, носителей сальмонелл - за контактными – наблюдение в течении 7 дней - выписка из стационара – клиническое выздоровление, нормальный стул(3 дня) и отрицательный результат однократного бактериологического анализа кала
ДИЗЕНТЕРИЯ (DYSENTERIA)
Дизентерия (шигеллезы) нфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки.
Этиология Дизентерию вызывают бактерии рода Shigella, включающие более 40 серологически и биохимически дифференцируемых вариантов. Шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина: - цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток - энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки - нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева-Шига (Sh. dysenteriae серовара В современных условиях наибольшее распространение имеют шигеллы Флекснера и Зонне
Эпидемиология Дизентерия относится к антропонозам с фекально- оральным механизмом передачи возбудителя Пути передачи: - пищевой - водный - контактно-бытовой В условиях организованных коллективов наибольшее значение имеют пищевой и водный пути. Для развития заболевания достаточно инфицирование менее чем 100 микробными клетками шигелл.
Источник инфекции при дизентерии: больные острой и хронической формами, бактерионосители, лица с субклинической формой Больные дизентерией заразны с начала болезни, а иногда и с конца инкубационного периода. Длительность выделения возбудителя больными, как правило, не превышает недели, но может затягиваться и до 23 нед. Роль реконвалесцентов, больных острой затяжной и хронической дизентерией, как источников инфекции несколько выше при дизентерии Флекснера.
Патогенез Патогенность шигелл определяется 4 основными факторами: способностью к 1. адгезии, 2.инвазии, 3.токсинообразованию и 4. внутриклеточному размножению. Она наиболее выражена у бактерий Григорьева-Шига (Sh. dysenteriae серовара 1), несколько менее шигелл Флекснера и еще меньше у других видов. Важным свойством шигелл является их способность быстро изменять свою чувствительность к различным антибактериальным средствам в зависимости от частоты их применения в том или ином регионе. Летальность в эпидемический период может достигать 2-7%.
Шигеллы прикрепляются к энтероцитам и выделяют энтеротоксический экзотоксин. Часть бактерий проникает в энтероциты, преимущественно подвздошной кишки, и размножается в них. Под действием гемолизина разрушаются фагоцитарные вакуоли и развиваются цитопатические изменения в энтероцитах. Шигеллы активно перемещаются в цитоплазме и переходят в соседние энтероциты, вызывая воспалительный процесс в тонкой кишке. Межклеточное распространение возбудителя в тонкой кишке, как правило, быстро обрывается из-за килерного действия лимфоцитов. Эндотоксин, образующийся в результате разрушения шигелл в очагах начальной инвазии в эпителии тонкой кишки, попадает в кровь и обусловливает развитие интоксикации. В толстой кишке инвазия шигеллами колоноцитов возникает несколько позже, но массивно.
Прогрессирует межэпителиальное поражение шигеллами колоноцитов; увеличиваются дефекты эпителиального покрова; иммунные комплексы, фиксируются в капиллярах слизистой оболочки толстой кишки и, нарушая микроциркуляцию, усиливают ее повреждение. Развивается ДВС-синдром, в том числе локальный (в кишечнике), с дальнейшим развитием тромбозов мезентериальных сосудов, а также сосудов легких и головного мозга. Токсины шигелл могут фиксироваться тканями ЦНС и поражать центры вегетативной нервной системы. При хронической дизентерии ведущую роль играет не интоксикация, а прогрессирующее нарушение функционального состояния желудочно-кишечного тракта, определяющее клиническую картину заболевания. Иммунитет- непродолжительный видо- и типоспецифический
Патогенез шигелеза
Классификация шигеллезов По типу: 1.Типичные 2.Атипичные - стертая - бессимптомная - транзиторное бактерионосительство По тяжести: 1.Легкая форма 2.Среднетяжелая форма 3.Тяжелая форма: -с преобладанием симптомов токсикоза -с преобладанием местных нарушений Критерии тяжести: -Выраженность синдрома интоксикации -Выраженность местных изменений
По течению: А. По длительности: 1.Острое (до 1 мес.) 2.Затяжное (до 3 мес.): - непрерывное - рецидивирующее - длительное бактериовыделение при нормалном стуле По характеру: 1.Гладкое 2.Негладкое: - с осложнениями - с обострениями и рецидивами - с наслоением вторичной инфекции - с обострением хронических заболеваний
Клиника Типичная форма Инкубационный период составляет 17 (в среднем 2-3) дней, но может сокращаться до 212 ч. Начальный период -острое начало: астеновегетативный синдром Период разгара - интоксикационный синдром -колитический (дистального колита) синдром: боли в левой подвздошной области, схваткообразные. Стул калового характера, с примесями слизи, зелени, прожилками крови, на 2-3 день болезни – «ректальный плевок», ложные позывы на дефекацию(тенезмы), выпадение прямой кишки, податливость ануса с явлениями сфинктерита Характерен параллелизм между степенью интоксикации и выраженность колитического синдрома Период реконвалесценции восстановление нарушенных функций органов и систем
Клинические симптомы
Атипичные формы Стертая форма – отсутствие симптомов интоксикации при слабо выраженной дисфункции кишечника -чаще – у детей, контактных по шигеллезу Бессимптомная форма -в очаге инфекции -отсутствие клинических симптомов -высевается шигеллы из испражнений -нарастание титра противошигеллезных антител
По тяжести Легкая форма : -гипертемический синдром (1-2 дня) -однократная рвота -жидкий каловый стул (5-8 раз в сутки) -схваткообразные боли в животе -болезненность и урчание по ходу толстой кишки -спазм и утолщение сигмовидной кишки -податливость ануса -клиническое выздоровление к 5-7 дню
Кал с примесью слизи у больного с дизентерией
Среднетяжелая форма -гипертермический синдром (2-3 дня) -интоксикационн й синдром -симптом дистального колита -повторная рвота -тенезмы -каловый жидкий стул до раз в сутки, затем – небольшими порциями с большим количеством слизи, зелени и прожилками крови - выздоровление – к концу 2 недели
Кал с прожилками крови и примесью слизи у больного с дизентерией
Тяжелая форма с преобладанием симптомов токсикоза -у детей старше года (пищевое инфицирование) -острое начало -гипертермический синдром (свыше 39,5 С) озноб -многократная, неукротимая рвота -расстройство ЦНС -нарушение фунций всех органов и систем -нарушение периферической микроциркуляции
Тяжелая форма шигеллеза с преобладанием местных нарушений -острое начало -гипертермический синдром (свыше 39,5 С) -быстропроходящий интоксикационный синдром -синдром дистального колита -каловый стул вначале, позже- слизисто-кровянистый в виде ректального плевка -язык обложен белым налетом, живот втянут -спастическая болезненность сигмовидной кишки при пальпации -зияние ануса -выпадение слизистой прямой кишки - стойкий характер кишечной дисфункции
Клиническая картина шигелеза в зависимости от вида возбудителя Шигеллез Григорьева-Шига - гипертермический синдром (39,5-40 С), озноб -тяжелое протекание -многократная неукротимая рвота -нарушение сознания -нарушение периферической гемодинамики -схваткообразные боли внизу живота -частый стул в виде мясных помоев - ректальный плевок – к концу первых суток -мучительные тенезмы -выпадение слизистой оболочки прямой кишки -эксикоз II-III степени - развитие осложнений
Шигеллез Флекснера -среднетяжелое и тяжелое протекание -интоксикационный синдром -эксикоз -выраженный синдром дистального колита -негладкое течение с обострениями, осложнениями -склонность к хроническому и зятяжному течению -длительное бактериовыделение - высокая летальность
Дизентерия: 1- тенезмы; 2-формы колита;А-катарально- фоликулярная; Б- фибризно-язвенная. Ректороманоскопия: А-нормальная слизистая толстой кишки; Б- катарально- фоликулярный колит; В- эрозивно-язвенный колит; Г – атрофический колит
Шигеллез Зонне -регистрируется у детей старшего возраста -протекает, как пищевая токсикоинфекция (гастроєнтероколитический вариант) -быстрая положительная динамика -гладкое течение -низкая летальность Шигеллез Бойда -легкое протекание -незначительно выраженный интоксикационный и -колитный синдромы
Кал с примесью зелени и слизи у больного с дизентерией
Осложнения Специфические: -инфекционно-токсический шок -острая почечная недостаточность -гемолитико-уремический синдром -кишечное кровотечение -перитонит -прободение кишечника -инвагинация -выпадение слизистой оболочки прямой кишки -трещины и эрозии заднего прохода -дисбактериоз кишечника Неспецифические осложнения: -наслоение бактериальной флоры - пиодермия, отит, бронхит, цистит, пневмония
Диагностика Опорно-диагностические признаки шигеллеза: -характерный эпиданамнез -острое начало -синдром интоксикации -синдром дистального колита -параллелизм между тяжестью итоксикации и выраженностью дистального колита
Лабораторная диагностика -бактериологический метод (среды Плоскирева, Левина) -копроцитограмма (слиз,нейтрофильные гранулоциты больше 50 в поле зрения, эритроциты, отсутствие детрита) -экспресс-методы: иммунофлюоросцентный,иммуноферме нтный анализ, реакция угольной агломерации, -О- агрегатгемагглютационную проба, РСК, реакция коагглютинации, ПЦР, реакция латекс- агглютинации -серологический метод (РА и РНГА): диагностическим для шигеллеза Зонне- титр 1:100, шигеллеза Флекснера- 1:200 - ректороманоскопия
Дифференциальная диагностика - с другими кишечными инфекциями -кишечной инвагинацией -неспецифическим язвенным колитом -паразитарными инфекциями
Лечение Обязательная госпитализация: -больных с тяжелыми, среднетяжелыми, затяжными и хроническими формами -отягощенным преморбидным фоном -с осложнениями -сопутствующими заболеваниями -детей раннего возраста -детей из закрытых детских учреждений, общежитий -семей работников декретированных групп - постельный режим – в остром периоде - диета – с учетом возраста, кисломолочные смеси, уменьшение обьема и увеличение кратности приема пищи в зависимости от тяжести болезни
Этитропная терапия: -антибактериальная терапия при тяжелых и среднетяжелых формах болезни, микст-инфекции, негладком течении и неблагопрятном преморбидном фоне: - аминогликозиды II-III поколения(гентамицмн, тобрамицин, нетилмицин) -цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим). Курс лечения – 7-10 дней Препараты специфической терапии применяются при легких и атипичных формах, бактерионосительстве: - специфические бактериофаги - специфические лактоглобулины - комплексный иммунный препарат Патогенетическая терапия - направленная на элиминацию возбудителя из организма Симптоматическая терапия
Диспансерное наблюдение осуществляется - у детей до 2 летнего возраста - на протяжении 6 мес. - у детей старше 2 лет - на протяжении 3 мес. - школьники наблюдаются в течении 1-го месяца после выздоровления Бактериологическое обследование проводят ежемесячно дважды с интервалом в 2-3 дня.
Профилактика - санитарно-гигиенические мероприятия - санитарно-просветительная вабота - свовременное выявление и изоляция больных - текущая и заключительная дезинфекции в очаге шигеллеза -наблюдение за контактными в течении 7 дней (термометрия, осмотр стула, пальпация живота), однократное бактериологическое обследование детей и персонала - дизентерийный бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием: детям 1-3 лет по одной таблетке, старше 3 лет- по 2 таблетки на прием 2 раза в неделю