Заболевания мочевыделительной системы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

План лекции 1. Актуальность темы. 2. Этиология, патогенез острого и хронического гломерулонефрита. 3. Классификация гломерулонефрита у детей. 4. Клинико-диагностические критерии гломерулонефрита. 5. Лечение, профилактика гломерулонефрита у детей. 6. Этиология, патогенез пиелонефрита. 7. Классификация пиелонефрита у детей. 8. Клинико-диагностические критерии пиелонефрита. 9. Лечение, профилактика пиелонефрита у детей.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ – это приобретённое заболевание организма, в основе которого лежит иммунное воспаление и преимущественное поражение клубочков почек. – это приобретённое заболевание организма, в основе которого лежит иммунное воспаление и преимущественное поражение клубочков почек. В настоящее время выделяют первичный гломерулонефрит, при котором патологический процесс развивается при непосредственном воздействии этиологического фактора на почечную ткань, и вторичный. Последний возникает на фоне системных заболеваний соединительной ткани. В настоящее время выделяют первичный гломерулонефрит, при котором патологический процесс развивается при непосредственном воздействии этиологического фактора на почечную ткань, и вторичный. Последний возникает на фоне системных заболеваний соединительной ткани.

Этиология В развитии заболевания играет роль стрептококковая инфекция (фарингит, тонзиллит, скарлатина, кожные проявления), вирусные инфекции (аденовирусная, гриппозная и другие)

Патогенез 1. Наследственная предрасположенность: антигены B 8, B 12, B 35, DR2 системы НLA. 2. Иммунокомплексный патогенетический механизм. 3. Аутоиммунный механизм. 4. Структурно-морфологические повреждения паренхимы почек: 1)минимальные изменения гломерул; 1)минимальные изменения гломерул; 2)фокальные и/или сегментарные 2)фокальные и/или сегментарные поражения; поражения; 3)диффузный гломерулонефрит; 3)диффузный гломерулонефрит; а)мембранозный ГН; а)мембранозный ГН; б)диффузный пролиферативный ГН. б)диффузный пролиферативный ГН.

Классификация Форма гломерулонефрита Острый гломеруло- нефрит - с острым нефритическим синдромом - с нефротическим синдромом - с изолированным мочевым синдромом - с нефротическим, гематурией и гипертензией Активность почечного процесса Период начальных проявлений Период разгара Период обратного развития Переход в хронический гломерулонефрит Состояние функций почек Без нарушений функций почек С нарушением функций почек Острая почечная недостаточность

Хронический гломерулонефрит: нефротическая форма, гематурическая форма, смешанная форма. Подострый (злокачест- венный) гломерулонефрит Период обострения Период частичной ремиссии Период полной клинико-лабораторной ремиссии Без нарушения функций почек С нарушением функций почек Хроническая почечная недостаточность С нарушением функций почек. Хроническая почечная недостаточ- ность.

Клиника Острый гломерулонефрит развивается через дней после перенесенного инфекционного заболевания. Экстраренальные проявления: - Недомогания, плохой аппетит, вялость, тошнота. - Отёки (преимущественно на лице, вечером на голенях, лодыжках). - Гипертензия: головная боль, АД, изменение сосудов глазного дна, изменения сердечнососудистой системы. - Бледность кожи (facies nephritica). Ренальные проявления: Ренальные проявления: - Мочевой синдром: - Протеинурия - Гематурия - Цилиндрурия - Олигурия.

Клинический синдром Нефритический синдром: Отёки, гематурия, гипертензия. Отёки, гематурия, гипертензия. Нефротический синдром: 1. Распространенные отеки; 2. Массивная протеинурия (>2,5 г/сут.); 3. Гипопротеинемия (< 55 г/л); 4. Гиперхолестеринемия (> 5,72 ммоль/л); 5. Гиперлипидемия (> 7 ммоль/л). Изолированный мочевой синдром: 1. Эритроцитурия (гематурия); 2. Протеинурия (не > 1,5 ч/сутки); 3. Цилиндрурия

Осложнения острого гломерулонефрита: - Острая почечная недостаточность; - Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Клиническая картина хронического гломерулонефрита (через 1 год от начала болезни) 1. Нефротическая форма 2. Гематурическая форма 3. Смешанная форма

Осложнения хронического гломерулонефрита Пневмония с поражением плевры Отит Острая недостаточность почек Тромбоэмболическая болезнь Почечная эклампсия Абдоминальный синдром Рожистое воспаление кожи Пиелонефрит

Диагностика 1. Анализ мочи 2. Проба по Зимницкому 3. Ежедневное определение диуреза и количество выпитой жидкости 4. Посев мочи 5. Клинический анализ крови и гематокритная величина 6. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, хлориды, калий, натрий, общий белок, белковые фракции, холестерин.

7. Определение титра комплемента и стрептококковых антител в сыворотке крови. 8. Осмотр глазного дна. 9. Ежедневное измерение АД. 10. ЭКГ 11. Ультразвуковое исследование почек. 12. Биопсия почек по показаниям.

Лечение I. Базисная терапия. II. Патогенетическая терапия 1. Режим: постельный дней. 2. Диетотерапия (ограничение белка, жидкости и соли постепенный переход к физиологическому питанию). 3. Антибактериальная терапия (группа пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов). 4. Диуретические средства (салуретики, осмодиуретики).

5. Гипотензивные средства. 6. Антигистаминные препараты. 7. Глюкокортикоиды (нефротическая и смешанная формы) 8. Цитостатики (хлорбутин, азатиоприн, циклофосфан). Показания: отсутствие эффекта гормональной терапии, обострение и рецидивы нефротической формы гломерулонефрита. 9. Антикоагулянты и антиагреганты 10. Нестероидные противовоспалительные препараты

Гематурическая форма: гепарин, курантил, противовоспалительные препараты, хинолиновые средства Нефротическая форма: глюкокортикоиды, гепарин, курантил, цитостатики. Смешанная форма: глюкокортикоиды, иммуносупресанты, гепарин, курантил

Диспансеризация - 5 лет наблюдения от начала полной клинико- лабораторной ремиссии - Санация очагов инфекции - При полной клинико-лабораторной ремиссии 1 раз в году проводится комплексное обследование в стационаре. - Профилактические прививки противопоказаны в течении всего наблюдения. - При травме – вводить столбнячный анатоксин.

Пиелонефрит – микробно- воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы,интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев

Микробно-воспалительное заболевание почек и мочевыводящих путей занимают первое место в структуре нефропатий у детей. Эти заболевания (цистит, уретрит, пиелонефрит) составляют 19,1 на 1000 детского населения. В России – 18 на Среди них значительное место занимает пиелонефрит. У взрослых в % случаев болезнь начинается в детском возрасте У взрослых в % случаев болезнь начинается в детском возрасте

Острый пиелонефрит – у большинства выделяют один вид микроорганизма. Хронический пиелонефрит – микробные ассоциации у 15 % больных Хронический пиелонефрит – микробные ассоциации у 15 % больных

Этиологическая структура пиелонефрита у детей 1. E. coli – 54,2 %. 2. Enterobacter spp – 12,7 %. 3. Enterococcus spp – 8,7 %. 4. Kl. Pneumoniae – 5,0 %. 5. Proteus spp – 4,5 %. 6. P. aeruginosa – 4,4 %. 7. Sfaphylococcus spp – 4,3 %.

Патогенез 1. Нарушение уродинамики – аномалии мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 2. Бактериурия как при остром заболевании, так и вследствие наличия хронических очагов инфекции. 3. Предшествующее поражение интерстициальной ткани почек в результате метаболической нефропатии, перенесенных вирусных заболеваний, медикаментозных повреждений и других. 4. Нарушение реактивности организма, в частности иммунологической. - Восходящий (уриногенный) путь инфицирования является ведущим в попадании возбудителя в лоханки канальцы интерстиций

Хронический пиелонефрит. Специфическое иммунное воспаление - Инфильтрация интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками - Интенсивный синтез иммуноглобулинов - Образование иммунных комплексов и отложение их на базальных мембранах канальцев - Выделение биологически-активных лимфокинов - Усиление деструкции - Усиление синтеза коллогеновых волокон с образованием рубцов в ткани почек и нефросклероза

Классификация (А.Ф.Возианов, В.Г.Майданник, И.В.Багдасарова, 2004) Клинические формы: 1) Необструктивный пиелонефрит. 2) Обструктивный пиелонефрит: на фоне органических или функциональных изменений гемо- или уродинамики, обменных нефропатий, дизэмбриогенеза

Характер процесса 1) Острый 2) Хронический: - волнообразный - волнообразный - латентный - латентныйАктивность 1) Активная стадия (І, II, III степени) (І, II, III степени) 2) Частичная клинико-лабораторная ремиссия. 3) Полная клинико-лабораторная ремиссия

Стадия заболевания 1) Инфильтративная 2) Склеротическая Состояние функции почек 1) Без нарушения функции почек 2) С нарешунием функции почек 3) Хроническая почечная недостаточность

Критерии определения активности пиелонефрита у детей Признаки Степень активности ІІІІІІ - Температура тела - Симптомы ин- токсикации - Лейкоцитоз, х 10 9 /л - ШОЭ, мм/час - С-реактивный белок - В-лимфоциты - ЦИК, ус. ед. N или суб- фебриальная Отсутствуют или незначи- тельные До 10 До 15 Нет / + < 30 Меньше 0,095 До 38,5 о С Умеренно выражены ,096-0,20 > 38,5 о С Значительно выражены 15 и > 25 и > +++ / и > 0,20 и >

Пример диагноза: 1. Необструктивный острый пиелонефрит, активность II степени, инфильтративная стадия без нарушения функции почек. 2. Обструктивный хронический пиелонефрит, волнообразное течение, активность II степени, склеротическая стадия, без нарушения функции почек. Обменная нефропатия: оксалурия 2. Обструктивный хронический пиелонефрит, волнообразное течение, активность II степени, склеротическая стадия, без нарушения функции почек. Обменная нефропатия: оксалурия

Критерии определения стадий пиелонефрита у детей Признаки Инфильтративная стадия Склеротическая стадия - Симптом Ходсона - Площадь почки - Ренально- кортикальный индекс - Индекс Ходсона - Эффективный почечный плазмоток Отсутствует Увеличена > 10 % возрастной N Увеличен NПоложительный Уменьшена > 10 % возрастной нормы УвеличенУменьшенСниженный

Критерии определения стадий пиелонефрита у детей Препараты резерва: цефепим (Максипим), карбопенемы. - Ципрофлоксацин, цефлоксацин, норфлоксацин используются после 14 лет. - Ципрофлоксацин, цефлоксацин, норфлоксацин используются после 14 лет.ФизиотерапияФитотерапияВитаминотерапия

Клиника 1. Болевой синдром – боль в пояснице и животе. 2. Дизурические расстройства. 3. Интоксикационный синдром: повышение t тела с ознобом, головная боль, слабость, вялость, бледность. 4. Мочевой синдром: - Протеинурия – до 1 г/л - Протеинурия – до 1 г/л - Нейтрофильная лейкоцитурия - Нейтрофильная лейкоцитурия - Микрогематурия - Микрогематурия - Увеличение клеточного эпителия. - Увеличение клеточного эпителия.

Диагностика Общий анализ мочи в динамике Проба по Нечипоренко Посевы мочи Определение степени бактериурии (в 1 мл мочи микробов и >). Определение функционального состояния почек: - проба Зимницкого - клиренс по эндогенному креатинину. 6. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, холестерин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок). 7. Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящей системы. 8. Рентгенологические исследования

Дифференциальная диагностика: 1. Туберкулёз почек. 2. Диффузный гломерулонефрит. 3. Наследственные тубулопатии. 4. Вульвит, вульвовагинит у девочек.

Лечение 1. Постельный режим на период лихорадки и еще 3- 4 дня спустя Прием жидкости повышается в 1,5 раза. - Белок не ограничивается при отсутствии ХПН. - Белок не ограничивается при отсутствии ХПН. 3. Антибактериальная терапия (антимикробная). - «Ступенчатая терапия» - парентеральное введение антибиотика 3-5 дней, а дальше переходят на пероральный путь введения антибиотика этой же группы. - Эмпирическая терапия пиелонефрита может начинаться с «защищенных» пенициллинов: амоксициллин с клавулоновой кислотой; - Ампициллин с сульбактамом; - Тикарциллин с клавулоновой кислотой; - Пиперациллин с тазобактамом или с Цефалоспоринов.

Препараты резерва: цефепим (Максипим), карбопенемы. - Ципрофлоксацин, цефлоксацин, норфлоксацин используются после 14 лет. - Ципрофлоксацин, цефлоксацин, норфлоксацин используются после 14 лет.ФизиотерапияФитотерапияВитаминотерапия

Диспансеризация 1. Наблюдение в течении 5 лет, снимают с учёта при стойкой ремиссии. 2. Регулярно контролировать анализы мочи, особенно при интеркурентных инфекциях. 3. Один раз в шесть месяцев проводится бактериологическое исследование мочи и проводится противорецидивное лечение. 4. Профилактические прививки через 1 месяц после санации мочи, по эпидемиологическими показаниями