ПРОБЛЕМА АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ В РОССИИ И МИРЕ В.В. Рафальский, д.м.н., профессор Смоленская государственная медицинская академия АНО Институт клинической фармакологии, Смоленск ПРОБЛЕМА АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ В РОССИИ И МИРЕ В.В. Рафальский, д.м.н., профессор Смоленская государственная медицинская академия АНО Институт клинической фармакологии, Смоленск

ОЦЕНОЧНЫЕ ДАННЫЕ ПО ЗАТРАТАМ, СВЯЗАННЫМ С АБ-РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ ИнфекцииДоп. расходы стационаро в (евро) Доп. амбулаторн ые расходы (евро) Производст венные потери (евро) Всего АБ-Р грам(+) АБ-Р грам(-) Всего The bacterial challenge: time to react. ECDC/EMEA joint technical report Roberts et al CID 2009;49:1175ff ЕВРОПА

2003 г - AATF - Antimicrobial Availaility Task Force of the Unfectious Diseases Society of America (IDSA) 2006 – первый консенсус 2009 – второй консенсус

«ПРОБЛЕМНЫЕ» ВОЗБУДИТЕЛИ ПО ВЕРСИИ AATF: КРИТЕРИИ ОТБОРА 1.Существенное значение для здоровья граждан США и/или общества (системы здравоохранения) в силу высокой частоты развития инфекции или заболеваемости 2.Инфекция с высокой атрибутивной летальностью, даже в случае низкой распространенности в популяции 3.Наличие уникальных факторов резистентности или вирулентности, которые могут ограничивать эффективность при проведении «рутинной» антимикробной химиотерапии 4.Наличие или отсутствие новых потенциальных препаратов на 2-3 фазе клинических исследований предназначенных для терапии того или иного микроорганизма

Enterococcus faecium (VRE) Staphylococcus aureus (MRSA) БЛРС (+) Enterobacteriaceae Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa Aspergillus spp. «ПРОБЛЕМНЫЕ» ВОЗБУДИТЕЛИ ПО ВЕРСИИ AATF: 2006 г.

«ПРОБЛЕМНЫЕ» ВОЗБУДИТЕЛИ ПО ВЕРСИИ AATF: 2009 г. Enterococcus faecium (VRE) Staphylococcus aureus (MRSA, VISA) Klebsiella pneumoniae (карбапенемазы) Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species IDSA Report on Development Pipeline CID 2009:48 (1 January)

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БЛР С СРЕДИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ В РОССИИ Частота продукции БЛРС - 70,1% K. pneumoniae – 90% E. coli – 67,4% Клин микробиол антимикроб химиотер 2009; 11: 162

Lancet Infect Dis 2010; 10: 597–602 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КАРБАПЕНЕМАЗА- ПРОДУЦИРУЮЩИХ ШТАММОВ ENTEROBACTERIACEAE В ВЕЛИКОБРИТАНИИ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КАРБАПЕНЕМ-R ШТАММОВ В ЕВРОПЕ Escherichia coli K. pneumoniae Pseudomonas aeruginosa The European Surveillance System on

Clin Microbiol Infect 2010; 16: 112–122 ПРОДУКЦИЯ КЛИНИЧЕСКИЗНАЧИМЫХ КАРБАПЕНЕМАЗ РАЗЛИЧНЫМИ БАКТЕРИЯМИ

Cornaglia G. e.a. Lancet Infect Dis 2011 May;11(5): М.В. Кузнецова и соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2010; 12(3): A. Martinovich e.a. ECMID 18. P.1505 РАСПРОСТРАНЕНИЕ КАРБАПЕНЕМАЗ P.aeruginosa – 19,1% A. Baumannii - 2,4%

Grundmann H et al. Lancet 2006;368:874. ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ MRSA

The European Surveillance System on ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ MRSA В ЕВРОПЕ

ВНЕБОЛЬНИЧНЫЙ MRSA (CA-MRSA) Независимо сформировавшиеся в различных географических регионах, на различных генетических основах линии MRSA, отличающиеся повышенной вирулентностью ST8 – США, ST80 – Западная Европа, ST 59 – Тайвань, ST 93 – Австралия В России единичные случаи CA-MRSA, в том числе PVL-штаммов Дальнейшая динамика распространения непредсказуемая Baranovich TBaranovich T, Potapov V, Yamamoto T. Euro Surveill. 2007;12(3):E Potapov VYamamoto TEuro Surveill.

Enterococcus faecium Резистентность к b-лактамам – изменение ПСБ Высокий уровень резистентности к аминогликозидам – продукция бифункционального фермента Потенциальная опасность – VRE В России в отделениях гематологии выделяется VanA VRE в основном субклоны CC17 и Tn1546 (n=129) Brilliantova AN, Kliasova GA e.a. Int J Antimicrob Agents. 2010; 35(2):

The European Surveillance System on ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ VR E. faecium

«ПРОБЛЕМНЫЕ» ВОЗБУДИТЕЛИ: расширенный список 1. ВИЧ 2. Микобактерия туберкулеза 3. Plasmodium falciparum, P. vivax 4. Гонококк Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species

ВИЧ Контроль за распространением ВИЧ во многом определяется факторами адекватной ВААРТ Контролем вертикальной передачи за счет профилактики перинатальной передачи ВИЧ Снижением вирусной нагрузки у ВИЧ- инфицированных и, соответственно, снижением риска инфицирования Устойчивость ВИЧ может привести не только к неэффективности терапии у отдельных пациентов, но и к росту числа инфицированных

Случаев на населения

Donald et al. NEJM 2009 MDR- И XDR- ТУБЕРКУЛЕЗ

РОСТ УСТОЙЧИВОСТИ N.gonorrhoeae К ЦИПРОФЛОКСАЦИНУ США, 1990–2009: ДАННЫЕ ПРОЕКТА GISP Intermediate Resistance Resistance % Year

НАИБОЛЕЕ АКТУАЛЬНЫЕ ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНОСТИ Использование уровня популяционной резистентности в качестве критерия выбора препаратов в клинических рекомендациях Использование концепции collateral damages (сопутствующего вреда) в клинических рекомендациях Количественная оценка клинической значимости АБ-резистености Переоценка роли медицинского потребления антибиотиков в развитии АБ-резистености

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ТЕРАПИИ ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО ЦИСТИТА: IDSA/ESCMID 2011 Клиническая эффективность препаратаКлиническая эффективность препарата Уровень резистентности уропатогенов в популяцииУровень резистентности уропатогенов в популяции Способность антибиотика оказывать сопутствующий вред - «collateral damage»Способность антибиотика оказывать сопутствующий вред - «collateral damage» Спектр нежелательных реакцийСпектр нежелательных реакций СтоимостьСтоимость

Резистентность In vitro Клиническая неэффективность = ?

Резистентность In vitro Клиническая неэффективность

Резистентность In vitro Клиническая неэффективность ?

Экологический нежелательный эффект антибиотикотерапии приводящий: к селекции лекарственно-устойчивых организмов или развитию нежелательной колонизации или инфекции множественно- устойчивыми бактериями Collateral Damage from Antibiotic Therapy CID 2004:38 (Suppl 4) S341 КОНЦЕПЦИЯ «СОПУТСТВУЮЩЕГО УЩЕРБА» (COLLATERAL DAMAGE)

Ципрофлоксацин может приводить к селекции резистентных штаммов, если не выполняются требования оптимального соотношения AUC/MIC –Pseudomonas aeruginosa –MSSA - MRSA –Streptococcus pneumoniae Garcia-Rey C et al. Clin Microbial Infect 2006;12:55-66 Jacobi GA. Clin Infec Dis 2005;41:S120-6 Cook PP et al. J Hosp Infect 2006:54: КОНЦЕПЦИЯ «СОПУТСТВУЮЩЕГО УЩЕРБА» (COLLATERAL DAMAGE): ФТОРХИНОЛОНЫ

Обоснована только для нозокомиальных инфекций Не обоснована для амбулаторного назначения антибиотиков Не изучена количественно, экономически Не сравнивался польза-вред для здравоохранения и общества в целом Различен для разных стран

Антимикробная резистентность одна из наиболее серьезных медицинских, экономических, социальных и гуманитарных проблем современности Существует ряд микроорганизмов, представляющих максимальную угрозу в связи с развитием резистентности В случае разработки программ по сдерживанию резистентности, создании формуляров, списков, необходимо выделять приоритеты исходя из комплексной оценки значимости инфекций (возбудителей) для системы здравоохранения При использовании популяционной АБ- резистентности и концепции сопутствующего ущерба, в качестве критериев выбора препарата необходимо проводить количественную (клинико- экономическую) оценку значения этих явлений в каждом случае