Улучшение измеримых результатов лечения пациентов - опыт программ 4C и сахарный диабет концепция «Измерение-Разделение- Улучшение» в действии Ники Либерман Фонд Клалит Россия, 2011– заседание отделений ISPOR в Израиле

Израильская система здравоохранения Население - >7,500,000 – всеобщее страхование в рамках Закона о государственном страховании Государство является страховщиком и собирает налоги 4 больничных фонда обеспечивают предоставление медицинских услуг Закон о государственном страховании определяет основную потребительскую корзину медицинских услуг Национальный Комитет по Новым Технологиям ежегодно принимает решения о том, какие новые препараты и услуги должны быть включены в потребительскую корзину

Население Значительное этническое разнообразие Евреи составляют этническое большинство – Европейцы, жители Северной Африки, Йемена и других азиатских (арабских) стран, а в последнее время - жители Эфиопии Арабы представляют этническое меньшинство – Мусульмане, бедуины, друзы, христиане и другие

Министерство здравоохранения Решения в отношении качества медицинской помощи принимаются на национальном уровне – – Национальные экспертные советы (например, по диабету) - обеспечивают согласованную национальную политику в данной области – Национальные программы по показателям качества - стремление к повышению качества медицинской помощи на основании соглашения о сотрудничестве между больничными фондами (начали функционировать с 2002) – Израильская группа Барометр Диабета - взаимодействие фармацевтических компаний и больничных фондов с целью поиска способов борьбы с эпидемией сахарного диабета

Медицинские услуги в рамках фонда Клалит - введение Самый большой израильский фонд: страхование 53% населения Израиля, 3.8 млн. застрахованных пациентов Каждый шестой застрахованный имеет низкий социально- экономический статус – низкий социально-экономический статус - 13% населения Израиля – низкий социально-экономический статус – 40% застрахованных Клалит 55% лиц в возрасте старше 55 лет составляют 75 % членов фонда Клалит

Медицинские услуги в рамках фонда Клалит - введение работников Бюджет в 2009 году – 5 миллиардов долларов США 14 больниц 425 аптек 60 стоматологических клиник 25 лабораторий 54 диагностических центра 16 исследовательских центров

Сахарный диабет в Израиле , 000 пациентов с сахарным диабетом На долю фонда Клалит приходится 70% пациентов, хотя в данной системе застрахованы лишь 53% израильского населения Программа Клалит стартовала в 1997 году Диагностика – только 22.2/1000 диабетиков В условиях первичного звена диагностика диабета не проводится Значительное разнообразие представлений о сахарном диабете среди клиницистов первичного звена = лечение осуществляется преимущественно узкими специалистами Большинство пациентов направляются в стационар Отсутствие медицинской политики в отношении сахарного диабета

Программа по диабету фонда Клалит в свете декларации Сент-Винсента (ВОЗ, 1989) Сопоставление полученных результатов и целей Сбор данных Внедрение вмешательства Цели, показатели Сбор данных Анализ вопроса Планирование вмешательства Динамические улучшение качества оказания помощи при хронических заболеваниях

Образование – главный двигатель Повышение осведомленност и населения о должном образе жизни Улучшение понимания и мотивации у лиц, страдающих сахарным диабетом Улучшение навыков и мотивация врачей первичного звена Улучшение навыков медсестер, диетологов, фармацевтов ОБРАЗОВАНИЕ РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА+ ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ – улучшение качества жизни КОМПЛАЕНТНОСТЬ - Улучшение качества жизни more support for physicians ПРОФИЛАКТИКА - Улучшение качества жизни

Первые шаги Изменение медицинской политики 1/ Клинические руководства по сахарному диабету 2 типа и организация медицинской помощи пациентам с данным заболеванием в рамках первичного звена в лечебных учреждениях фонда Клалит 2/ Реорганизация клинической инфраструктуры – Мультидисциплинарные команды: семейные врачи, фельдшеры, диабетологи, диетологи, преподаватели в сфере здравоохранения. – Установление взаимосвязи между представителями всех провайдеров медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом – Специалисты по диабету в каждом лечебном учреждении первичного звена 3/ Декларация о политике фонда Клалит – медицинская помощь при сахарном диабете в руках команды специалистов первичного звена!!!

Ежегодные мероприятия Компьютеризированные системы принятия решений Ежегодное изменение программы обучения Специальная рабочая группа для арабского населения включающая преимущественно арабских специалистов и лидеров общественного мнения, мероприятия для населения и поставщиков Фокус на обучение пациентов с сахарным диабетом: брошюры, видео, веб-сайт, семинары (на иврите, арабском и русском языках) Компьютеризированные индикаторы качества медицинской помощи Непрерывная обратная связь с поставщиками: от уровня лечебного учреждения до уровня отдельных врачей

4C4C Компьютеризированная система контроля холестерина 4C Computerized Community Cholesterol Control

4C/2000 ИБС – ведущая причина смерти в Израиле Около 70 % израильских пациентов с ИБС нуждаются во вторичной профилактике гиперлипидемии Только 10 % пациентов имеют целевой уровень ЛПНП Доказана экономическая эффективность вторичной профилактики Вывод – необходима информационная сеть для медицинского сообщества + компьютеризированная система поддержки принятия клинических решений

Данные аптек Лабораторные данные Компьютеризиров анная база данных Комбинированный анализ клинических и демографических данных, сведений о диагностике, количестве госпитализация и т.д. 4C Computerized Community Cholesterol Control Компьютеризированный анализ клинических данных, лабораторных показателей (ЛПНП) и медикаментозной терапии – как рецептурных, так и купленных пациентами препаратов

Иерархия данных EIS - OLAP База данных Операционные системы Стратегический уровень Тактический уровень Управление данными

4C Определение целевого уровня показателей ЛПНП > 125 мг% - начало/изменение терапии статинами ЛПНП мг% - изменение образа жизни Триглицериды – целевой уровень 200 – начать прием безафибратов, если > – начать прием ниацина ЛПВП целевой уровень > 40; если < 30 – решить вопрос о целесообразности терапии

4C После регионального пилотного исследования, показавшего экономическую эффективность вмешательства и отличные клинические результаты, программа 4C была представлена всем врачам системы Клалит, она включала методы первичной и вторичной профилактики, а также лечение сахарного диабета, показатели качества, анализ данных о гипертонической болезни, обеспечивая поддержку принятия решений врачами.

Распространенность сахарного диабета на 1000 пациентов, застрахованных фондом Клалит в гг.

Контроль за течением сахарного диабета в гг.

Контроль уровня гликозилированного гемоглобина в гг.

Контроль уровня холестерина ЛПНП в гг

Сведения об ампутациях Анализ израильских данных по ампутациям показал – – Большинство ампутаций при сахарном диабете переместились из 70-летней в 80-летнюю возрастную группу. – Улучшение качества медицинской помощи привело к снижению числа ампутаций 2002 – 0.65 % пациентов с сахарным диабетом 2006 – 0.48 % пациентов с сахарным диабетом Улучшение на 26%

Коронарные вмешательства Чрескожная коронарная ангиопластика со стентированием – снижение частоты выполнения на 18 % у пациентов фонда Клалит Аорто-коронарное шунтирование – снижение частоты выполнения на 22 % у пациентов фонда Клалит Clalit procedures survey 2008

Экономическое влияние Затраты на ведение одного пациента с сахарным диабетом (медиана)

Ежегодное сокращение расходов

Основные положения программы 4С Команды специалистов первичного звена– основные провайдеры медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом Динамическое улучшение качества модели оказания медицинской помощи при хронических заболеваниях Адаптация программы в соответствии с этническим многообразием Компьютеризированная система принятия решений Прямой диалог между командами врачей первичной помощи и узкими специалистами

" Ни одна из специализированных программ, если она используется изолированно, не приведет к значительному улучшению качества лечения хронических заболеваний " Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk Van JT, Assendelft WJ. Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. [Diabetes Care. 2001;24: )

Благодарю за внимание!