Стандарты лучевой диагностики ревматических заболеваний. Смирнов А.В. НИИ ревматологии РАМН

Основные методы лучевой диагностики изменений в костно- суставной системе при ревматических заболеваниях. Стандартная рентгенография Ультразвуковое исследование суставов Магнитно-резонансная томография Компьютерная томография Сцинтиграфия костно-суставной системы

Стандарты рентгенологического обследования костно- суставной системы у ревматологических больных 1. Ревматоидный артрит – кисти, дистальные отделы стоп 2. Анкилозирующий спондилоартрит – таз, нижнегрудной и поясничный отдел позвоночника в 2-х проекциях 3. Системная красная волчанка – грудная клетка, кисти 4. Системная склеродермия – грудная клетка, кисти, пищевод 5. Остеоартроз – коленные суставы, кисти 6. Подагрический артрит – дистальные отделы стоп 7. Урогенный артрит (болезнь Рейтера) – таз, дистальные отделы стоп, пяточные кости 8. Псориатическая артропатия – таз, кисти, дистальные отделы стоп

Изолированный эрозивный артрит межфалангового сустава большого пальца стопы. Синдром Рейтера. Псориатический артрит. Подагра. Ревматоидный артрит. Изолированный эрозивный артрит 1-го плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Подагрический артрит. Первичный остеоартроз. Ревматоидный артрит. Синдром Рейтера и псориатический артрит.

Внесуставные болевые симптомы в области тазобедренных суставов. Периартикулярные изменения мягких тканей сустава. Бурсит в области большого вертела. Синдром аддуктора – поражение средней и малой ягодичных мышц, отводящих нижнюю конечность в сторону. Бурсит седалищно-ягодичной и подвздошно-гребешковой суставных сумок. Синдром широкой фасции бедра. Внеартикулярные симптомы. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника со вторичным корешковым синдромом. Поражение проксимального отдела бедренной кости при болезни Педжета. Костные метастазы.

Модифицированные рентгенологические стадии РА (по Штейнброкеру) 1 стадия - околосуставной остеопороз, единичные мелкие кистовидные просветления костной ткани (кисты) в субхондральном отделе суставной поверхности кости; 2 стадия - околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей; единичные (1-4) эрозии суставных поверхностей; 3 стадия - околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей, множественные эрозии (5 и более). Подвывихи и вывихи суставов. Деформации костей. 4 стадия - симптомы 3 стадии + анкилозы суставов.

Рентгенологические методы оценки прогрессирования изменений в суставах при РА. Общие (описательные) методы оценки: 1. Модифицированные рентгенологические стадии РА (по Штейнброкеру). Количественные методы оценки (РА): 1. Методы суммарного визуального подсчета количества и глубины эрозий + выраженности сужения суставной щели (Sharp + модификации; Genant; SENS). 2. Методы общей (суммарной) оценки с использованием сравнительных стандартных рентгенограмм без подсчёта отдельных рентгенологических симптомов (Larsen+модификации; Ratingen; SES).

Модифицированный метод Шарпа Эрозии: 0-5 в 34 точкахJSN: 0-4 at 36 sites (17 в каждой кисти) (18 per hand) Sharp et al. Arthritis Rheum 1985;28:1326–1335 Erosions: 0-5 at 34 sitesJSN: 0-4 at 36 sites (17 per hand) (18 per hand) Эрозии: 0-5 в 34 точках (17 в каждой кисти) Сужение суставных щелей: 0-4 в 36 точках (18 в каждой кисти)

Модифицированная оценка изменений в суставах по Sharp-Genant Оценка эрозииОценка сужения суставных щелей (14 точек/кисти x 2); (6 точек/стопы x 2)(13 точек/кисти x 2); (6 точек/стопы x 2) Степень выраженности (от 0 до 3.5 баллов)Степень выраженности (от 0 до 4.0 баллов) Максимальное количество баллов: 3.5 x 40=140 Максимальное количество баллов: 4 x 38=152 Суммарный показатель (Максимальное количество баллов эрозий и сужение суставных щелей = 292) 12 1 Genant. Am J Med 1983;74:35–47; 2 Genant et al. Arthritis Rheum 1998;41:1583–90; 3 Genant et al. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl III):56; 4 Genant et al. Arthritis Rheum 2005;52(9 Suppl):S738(Abstract 1991)

Метод Ларсена Метод основан на сравнении рентгенограмм пациента со стандартными рентгенограммами

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) Оцениваются суставы кистей и дистальных отделов стоп. Области исследования: 1. Для подсчёта эрозий используются 16 суставов и костей в каждой кисти: а) 2-5-е проксимальные межфаланговые суставы, б) 1-5-е пястно-фаланговые суставы, в) 1-й запястно-пястный сустав, г) 1-й межфаланговый сустав, г) многоугольная (трапециевидная + трапеция), ладьевидная, полулунная, лучевая и локтевая кости. Каждая эрозия оценивается от 1 до 5 баллов по глубине поражения; 5 баллов-полная деструкция (коллапс) эпифиза кости в каждом суставе. Сумма баллов от 0 до 160.

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) (продолжение) 1. Для подсчёта эрозий в дистальных отделах стоп используются 6 суставов каждой стопы: а) 1-5-е плюсне-фаланговые суставы, б) межфаланговый сустав 1-го пальца стопы. Каждая эрозия оценивается от 1 до 10 баллов по глубине поражения; 10 баллов-полная деструкция (коллапс) эпифиза кости в каждом суставе. Сумма баллов от 0 до 120.

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) (продолжение) 2. Для оценки сужения суставных щелей используются 15 суставов в каждой кисти: а) 2-5-е проксимальные межфаланговые суставы, б) 1-5-е пястно-фаланговые суставы, в) 3-5-е запястно-пястные суставы, г) ладьевидно-трапециевидный сустав, е) ладьевидно-полулунный сустав, ж) лучезапястный сустав. Сужение суставных щелей оценивается: 0 баллов - норма; 1 балл - локальное или подозрение на сужение; 2 балла - диффузное сужение менее, чем на 50% от нормы; 3 балла - то же более, чем на 50% или подвывих сустава; 4 балла - анкилоз или полный вывих сустава. Сумма баллов от 0 до 120.

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) (продолжение) Для оценки сужения суставных щелей в дистальных отделах стоп используются 6 суставов каждой стопы: а) 1-5-е плюсне-фаланговые суставы, б) межфаланговый сустав 1-го пальца стопы. Сужение суставных щелей оценивается от 0 до 4 баллов; Сумма баллов от 0 до Подсчёт изменений в суставах кистей имеет больший вес, чем в стопах. Общий суммарный балл – 448.

Метод SENS (1999) простого подсчёта суставов, имеющих эрозии и/или сужение суставных щелей. SENS основан на методе Sharp/van der Heijde (1989). Эрозии определяются в 32 суставах кистей и 12 суставах стоп. Сужение суставных щелей подсчитываются в 30 суставах кистей и 12 суставах стоп. Сустав считается измененным, если в нём обнаруживается любая эрозия и/или любое (даже минимальное) сужение суставной щели. Каждому симптому присваивается 1 балл. Общее количество баллов, подсчитанных методом SENS, должно укладываться в диапазоне от 0 до 86.

Спасибо за внимание! Nishimoto N, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:1162–1167.