ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минзрава России Кафедра клинической фармакологии Клинико-экономическая оценка применения различных карбапенемов в лечении нозокомиальной пневмонии Л.Л.Штейнберг Ю.Б.Белоусов Клинико-экономическая оценка применения различных карбапенемов в лечении нозокомиальной пневмонии Л.Л.Штейнберг Ю.Б.Белоусов

Актуальность проблемы Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из самых частых нозокомиальных инфекций в стационаре. Смертность от НП составляет 30 – 76%. Выбор оптимального режима АБ терапии НП является необходимым условием, приводящим к снижению смертности, сокращению продолжительности стационарного лечения и затрат на лечение.

Актуальность проблемы Российские и зарубежные руководства рекомендуют для лечения НП карбапенемы с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем, дорипенем), подразумевая их равную эффективность. Данные сравнительных исследований карбапенемов (in vitro, клинических, фармакоэкономических) - противоречивы. Таким образом, вопрос о наиболее эффективном, безопасном и фармакоэкономически приемлемом карбапенеме в лечении НП остается открытым.

Цель исследования Оценка клинической эффективности, безопасности и фармакоэкономической приемлемости применения карбапенемов (имипенем, меропенем, дорипенем) в лечении нозокомиальной пневмонии

Материалы и методы Дизайн исследования – сравнительное ретроспективное Выборка производилась сплошным методом, путем анализа медицинских карт стационарных больных с диагнозом НП в 5-ти многопрофильных стационарах г.Москвы за период 2008 – 2011 гг. Включено 87 больных. Сформировано 3 группы в соответствии с проведенной терапией: Имипенем (n=31), Меропенем (n=31), Дорипенем (n=25).

Материалы и методы Критерии включения: наличие подтвержденной НП, терапия одним из карбапенемов (дорипенем, меропенем, имипенем/циластатин) по поводу НП; включались больные, которые получали оригинальные препараты (Дорипрекс, Меронем, Тиенам). Критерии исключения: туберкулез легких, онкологические заболевания легких, метастатическое поражение легких.

Характеристика больных Группа Меропенема Группа Имипенем Группа Дорипенем Различия (р) Средний возраст 54,1 ±19,1 лет54,8±17,8 лет60,9± 17,6 лет0,3 Мужчин 21 (68%)23 (73%)14 (56%)0,35 Женщин 10 (32%)8 (27%)11(44%)0,35

Характеристика больных Группа Меропенема Группа Имипенема Группа Дорипенема Различия (р) Длительность стационарного лечения (дни) 40,5 (±19,7)36,1(±15,8)44,3 (±24,6) 0,5 Длительность нахождения в ОРИТ 20,1 (±11,8)14,8(±12,1)21,2 (±16,9) 0,3 Медиана длительности ИВЛ 14,9 дня12,2 дня16,2 дня 0,5 Поздняя НП и/или НПивл 94%87%96% 0,6 Шкала CPIS 9,17,68,9 0,1 Общая летальность 29%23%44% 0,21

Основные заболевания

Клиническая картина Группа меропенема Группа имипенема Группа дорипенема Стат. значимость различий (р) Тяжесть по шкале APACHE II 17,114,217,90,1 Сепсис 45%32%48%0,42 Бактериемия 26%16%20%0,64 Поражение более 1 доли 71%65%64%0,81 ССН 74%65%88%0,12 ДНIII 87%61%72%0,06 Гипотермия или гипертермия 58%45%49%0,37 Лейкоцитоз более 24 тыс 32% 0,9 Лейкопения 23%3%16%0,053

Выделенная микрофлора

Резистентность к карбапенемам (меропенему, имипенему)

Схемы применения исследуемых препаратов Меропенем1000 мг х 3 раза в/в капельно 67% Имипенем500 мг х 4 раза 500 мг х 3 раза в/в капельно 62% 25,8% Дорипенем500 мг х 3 раза 4-часовая инфузия 3-часовая инфузия 2- часовая инфузия 1-часовая инфузия 100% 40% 20% 12% 28%

Проведенная терапия Группа меропенема Группа имипенема Группа дорипенема Стат.значи мость (р) Количество дней терапии исследуемым АБ 10,4±4,48,8±3,68,96±4,10,32 Стартовая терапия иссл. АБ 35%48%24%0,15 Терапия иссл. АБ в кач-ве 2 -ой схемы 39%48%32% 0,12 Терапия иссл. АБ в кач-ве 3-5 -ой схемы 26%3%36% 0,01 Комбинированная терапия с исследуемым АБ 18 (58%)13 (42%)14 (56%) 0,48 Терапия другим карбапенемом до иссл. АБ 1(3%) 10 (40%)

Другие схемы стартовой АБТ В комбинации % Абс. число больных Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) -8%7 + метронидазол2,3%2 + амикацин1,1%1 +азитромицин1,1%1 +ципрофлоксацин3,4%3 +метронидазол+ами кацин 2,3%2 Ампициллин/сульбактам -5,7%5 Ампициллин/клавуланат -1,1%1 Цефалоспорины I поколения (цефазолин) -5,7%5 Цефалоспорины IV поколения (цефепим) +амикацин1,1%1 +ванкомицин1,1%1

Другие схемы стартовой АБТ В комбинации % Абс. число больных Цефтазидим +ципрофлоксацин +оксациллин 1,1%1 Цефоперазон/сульбактам -5,7%5 +ванкомицин1,1%1 +ампициллин/сульбакт ам 2,3%2 +линезолид1,1%1 Ципрофлоксацин -3,4%3 +метронидазол1,1%1 +амикацин2,3%2 Ванкомицин -1,1%1

Динамика клинико-лабораторных показателей (дни) меропенемимипенемдорипенемр Нормализация Тº тела8 (5-15)7,5 (4-12)4 (2-6)0,026 Исчезновение интоксикации 8 (4-12)7 (4-11)4 (3-9)0,25 Исчезновение одышки, нормализация PaO2/FiO2 7 (4-11)8 (4-11)5 (4-10)0,61 Прекращение кашля15,5 (6,5-32)11 (7-15)4 (4-6)0,053 Исчезновенине влажных хрипов 8 (4-35)8,5 (2-13)5 (3-7)0,21 «+»динамика Р-гр легких8 (5-11)9 (5,5-13)6 (3-12)0,14 Нормализация лейкоцитов6,5 (3-9)7 (3-13)5,5 (2-11)0,7 * Медиана (25-75 квартиль)

Исходы терапии

Бактериологическая эффективность

Фармакоэкономический анализ Группа меропенема Группа имипенема Группа дорипенема Прямые медицинские затраты Стоимость упаковки препарата (реестр предельных отпускных цен) 14102,4 руб (1000 мг, 10) 5924,6 мг ( мг, 10) 15928,85 руб (500 мг, 10) Средняя стоимость курса основной АБТ (на 1 больного) 38484,36 руб9736,7 руб42817,2 руб Затраты на дополнительную АБТ (на 1 больного) 932,14 руб.497,0 руб.2351, 16 руб. Прямые немедицинские расходы Средние затраты на госпитализацию (на 1 больного) руб руб руб ИТОГО (прямые затраты, DC) 59702,5 руб25275,7 руб63954,36 руб Количество проведенных лабораторно-инструментальных исследований статистически значимо не различались, поэтому при расчетах затраты на них не учитывались. Непрямые затраты не расчитывались ввиду ретроспективного дизайна исследования

Анализ затраты/эффективность CEA = DC/Ef

Фармакоэкономический анализ Применение имипенема по сравнению с применением меропенема и дорипенема является доминантным, так как сопряжено с меньшими затратами и большей эффективностью. Поскольку показатели Ef для дорипенема и меропенема оказались равны, для этих групп был применен анализ минимизации затрат: CMA = DC1 – DC2 = – = 4251 руб.

Клиническая и бактериологическая эффективность карбапенемов (меропенема, имипенема, дорипенема) в лечении НП была высокой, различия не были статистически значимыми

Фармакоэкономически применение имипенема для лечения НП оказалось выгоднее применения меропенема и имипенема (в основном за счет более низкой стоимости препарата). Применение меропенема по сравнению с дорипенемом экономит 4251 руб. на одного пролеченного пациента