Цели и процесс проведения реформ здравоохранения с точки зрения Гарвардской программы Flagship Профессор Томас Боссерт Harvard School of Public Health 15 декабря, 2009

12/8/2013Flagship Approach Russia2 Почему так важно правильно определить цели реформ Многие реформы начинаются с принятия решения, а не с выбора способа решения имеющихся проблем: –Нам нужно создать систему медицинского страхования. –Оплата труда врачей должна зависеть от результатов их работы –Все что нам нужно - это увеличить финансирование здравоохранения Для того, чтобы все это имело какой-то смысл, мы должны сначала понять: –Какие именно проблемы мы хотим решить?»

12/8/2013Flagship Approach Russia3 Принятое в Гарварде определение цели Традиционное для здравоохранения определение цели: –Улучшить показатели, относящиеся к приоритетным проблемам здравоохранение (например, снизить заболеваемость HIV/AIDS) Наряду с этим необходимо: –Убедиться, что пациенты и общество в целом удовлетворены медицинской помощью, которую они получают –Снизить финансовые риски для заболевших

12/8/2013Flagship Approach Russia4 Зачем нужна поддержка общества? Она необходима для поддержки системы здравоохранения: –Направление бюджетных средств на решение проблем здравоохранения –Готовность населения платить за качественные медицинские услуги Если общество не удовлетворено уровнем здравоохранения, возникает тенденция не заботиться в полном объеме о состоянии собственного здоровья (т.е. не решается основная задача)

12/8/2013Flagship Approach Russia5 Зачем снижать финансовые риски? Риск заболевания не одинаково распределен среди населения Готовность пациентов к затратам на медицинскую помощь выше, если: –Бесплатная медицинская помощь не обеспечивает услуги достаточно высокого качества –Даже если пациенты сами недостаточно обеспечены –Часто такие пациенты становятся банкротами и, тем самым, обременяют общество в целом

12/8/2013Flagship Approach Russia6 Промежуточные цели Доступность помощи – номинальная и реальная Эффективность – при ограниченных ресурсах – означает больше ресурсов для более эффективных видов помощи Качество – как низкое качество влияет на использование ресурсов? На эффективность использования ресурсов?

12/8/2013Flagship Approach Russia7 Цели становятся проблемами, которые необходимо решить Но прежде всего нужно идентифицировать причины проблем Мы используем диагностическое дереводля идентификации этих причин –Задаем вопрос «почему» 4 или 5 раз О возможных решениях проблем можно начать думать только когда: –Предлагаемые решения направлены на устранение причин выявленных проблем

12/8/2013Flagship Approach Russia8 Средства, промежуточные и конечные цели Финансирование Оплата Организация Регулирование Убеждение Доступность Качество Эффективность Состояние здоровья Удовлетворенность общества Снижение финансового риска Средства Промежуточные цели Конечные цели Справедливость

12/8/2013Flagship Approach Russia9 Обзор «ручек управления» Финансирование Оплата Организация Регулирование Убеждение и изменение поведения

12/8/2013Flagship Approach Russia10 «Ручка управления» 1 ФИНАНСИРОВАНИЕ Любая опция финансирования может в определенных случаях рассматриваться как «идеальная»: –Госбюджет –Обязательное медицинское страхование –Добровольное медицинское страхование –Оплата услуг пациентом за собственный счет –Финансирование местным сообществом –Международная помощь Большинство реальных систем в чем-то отходят от «идеала» В большинстве стран используются смешанные системы финансирования

12/8/2013Flagship Approach Russia11 «Ручка управления» 2 ОПЛАТА Больницы Койко-день Поступление пациентов Бюджет больницы в целом Бюджет по конкретному направлению Оплата каждой отдельной услуги Врачи Оплата каждой отдельной услуги Зарплата Зарплата + премии Оплата исходя из числа обслуживаемых пациентов Оплата исходя из числа обслуживаемых пациентов + премии Каждая система оплаты определяет, что и по какой ставке оплачивается Условия оплаты

12/8/2013Flagship Approach Russia12 «Ручка управления» 3 ОРГАНИЗАЦИЯ Макро-уровень –Кто чем занимается; набор организаций здравоохранения с определенными для каждой организации функциями –Взаимодействие между этими организациями –Стимулы, которые создают эти организации Микро-уровень –Внутренняя структура организаций здравоохранения –Государство имеет ограниченные возможности влияния на внутреннюю структуру и деятельность негосударственных организаций здравоохранения

12/8/2013Flagship Approach Russia13 «Ручка управления» 4 РЕГУЛИРОВАНИЕ Использование государственных мер регулирования, для изменения поведения отдельных игроков в секторе здравоохранения Полномочия по регулированию могут быть делегированы и негосударственным структурам Задачи регулирования: –Создание рынка; –Защита потребителей; –Коррекция «ошибок рынка» –Достижение «нерыночных» целей

12/8/2013Flagship Approach Russia14 «Ручка управления» 5 УБЕЖДЕНИЕ Имеет значение поведение пациентов и медицинских структур; убеждение политиков не относится к этому вопросу Используются различные каналы коммуникации: бесплатные и платные СМИ, личные контакты, общение с группами врачей/пациентов, массовые мероприятия, и т.п. Информация сама по себе не способна изменить поведение. Необходимо использование так называемого «социального маркетинга».

12/8/2013Flagship Approach Russia15 Достижение политического решения Реформа здравоохранения неизбежно требует политического решения Политические аспекты важны для всех компонентов реформы Нужна не только политическая воля, но и навыки практической политики Отправная точка – выявление всех заинтересованных сторон Успешные реформаторы переходят от «планирования политики» к созданию стратегии, влияющей на политику

12/8/2013Flagship Approach Russia16 Основной вопрос для большинства стран: ограничение доступности медицинской помощи В процессе подготовки реформ одним из основных является следующий вопрос: какие проблемы здравоохранения являются наиболее приоритетными Любая система здравоохранения требует ограничений: –Средств на все никогда не хватает –Ограничение доступности с помощью цены – свободный рынок (неприемлемо для бедных слоев) –Ограничение доступности с помощью очередей или неформального предпочтения тех или иных «элит» –Ограничение доступности с использованием четких правил – покрытие системой обязательного медицинского страхования только приоритетных заболеваний (лечение других заболеваний оплачивает сам пациент)

12/8/2013Flagship Approach Russia17 Приоритеты системы здравоохранения Оценка бремени заболеваний с оценкой DALY (Disability Adjusted Life Years) Экономическая эффективность реформ – выбор тех средств, которые оказывают максимальный эффект на DALY

12/8/2013Flagship Approach Russia18 Ограниченный пакет услуг Выбор наиболее эффективных вмешательств, максимально увеличивающих DALY, в рамках имеющегося бюджета Создание списка приоритетных вмешательств с их ориентировочной стоимостью, с отсечением в зависимости от имеющегося бюджета

12/8/2013Flagship Approach Russia19 Ограниченный пакет или гарантированный пакет В большинстве систем используется ограниченный пакет услуг, который не покрывает определенную часть заболеваний и приводит к росту финансовых рисков и неудовлетворенности населения Чили использует «гарантированный пакет услуг», который приоритизирует медицинские услуги, но не полностью исключает оплату остальных

12/8/2013Flagship Approach Russia20 Основные причины потери DALY в России Непреднамеренные травмы и повреждения 15.0% ИБС13.9% Сосудистые заболевания головного мозга10.0% Преднамеренные травмы и повреждения8.5% Злокачественные новообразования8.2% Депрессивные расстройства4.0% Психические расстройства, связ. с алкоголем3.2% Потеря слуха1.9% Туберкулез1.8% Остеоартрит1.7% (ВОЗ, 2002)

12/8/2013Flagship Approach Russia21 Анализ экономической эффективности Оценка наиболее экономически эффективных вмешательств для борьбы с определенными заболеваниями Ранжирование заболеваний с наиболее высоким бременем для общества с учетом наиболее эффективных методов лечения Выбор заболеваний, которые лечатся наиболее эффективно с точки зрения экономики, с учетом уровня заболеваемости и бюджетных ограничений

12/8/2013Flagship Approach Russia22 Чилийская альтернатива: AUGE Всеобщая доступность с точными гарантиями (Acceso Universal con Garantías Explicitas) Гарантированный пакет услуг включает 4 вида гарантий: 1.Доступность лечения 56 основных заболеваний 2.Лечение в соответствии с определенным протоколом. 3.Временные рамки лечения - максимальные. 4.Сооплата – не превышает определенного процента от дохода семьи. 22 Costing a BP: Chiles case

12/8/2013Flagship Approach Russia23 Некоторые из 56 заболеваний Дорогостоящие хронические заболевания: Терминальная стадия ХПН Некоторые онкологические заболевания, заболевания сердца HIV/AIDS Заболевания пожилых людей Хирургическое лечение катаракты Протезирование тазобедренного сустава Первичный уровень Амбулаторная помощь (дети до 5 лет) Профилактика заболеваний полости рта у детей до 6 лет Психиатрия Шизофрения

12/8/2013Flagship Approach Russia24 Гарантии качества и временных рамок Качество: Для лечения каждого заболевания существует особый протокол, разработанный в с учетом клинических рекомендаций и скорректированный с учетом имеющихся ресурсов для достижения наивысшего качества в конкретных условиях Временные рамки: Протоколы указывают максимально допустимое время для диагностики, лечения, и последующего наблюдения. Если врач/больница не может уложиться в эти рамки, они должны оплатить услуги другого врача/больницы.

12/8/2013Flagship Approach Russia25 Процесс разработки приоритетов для AUGE Важность исходя из бремени заболеваний 2. Высокая экон. эффективность имеющихся методов лечения 4. Важность финансового бремени для пациентов 5. Консенсус в обществе по поводу приоритетов Включение в план AUGE Implementation issues 3. Наличие возможностей у имеющейся системы здравоохранения

12/8/2013Flagship Approach Russia26 Результаты для Чили Рост числа операий по поводу катаракты Снижение смертности вследствие заболеваний сердца Высокий уровень общественной поддержки AUGE Снижение доли населения использующего ДМС Рост оппозиции среди медицинских ассоциаций и политических кругов Ожидается, что специальное исследование в 2010 г. продемонстрирует влияние AUGE на состояние здоровья чилийского населения

12/8/2013Flagship Approach Russia27 Выводы для России Начать с определения проблем/целей, а не с готовых решений Определять причины возникновения имеющихся проблем Определять наиболее эффективную комбинацию «ручек управления» для воздействия на причины имеющихся проблем Вовлекать заинтересованные стороны создания политической поддержки Принимать во внимание вопросы ограничений и аспекты, влияющие на состояние здоровья населения, финансовую защиту, и удовлетворенность общества.