Эпидемиология и клиническая фармакология В.В. Архипов ММА им. И.М. Сеченова

Фармакоэпидемилогия первые исследования - начало XX века; термин фармакоэпидемиология впервые появился в передовой статье редактора British Medical Journal Lawson`а в 1984; до этого в эпидемиологии существовал традиционный термин – эпидемиология ЛС (drug epidemiology);

«Исследование использования ЛС и их эффектов у большого числа людей» BL Strom Strom BL, Ed. Pharmacoepidemiology. 3rd Edition. Chichester: John Wiley & Sons; 2000.

«Применение методов эпидемиологии для исследования эффектов (желательных и нежелательных) и использования ЛС в популяции» Porta and Hartzema

«Исследование ЛС, как детерминант здоровья и болезни в больших естественных популяциях» Spitzer

Strom BL, Ed. Pharmacoepidemiology. 3rd Edition. Chichester: John Wiley & Sons; Клиническая фармакология Эпидемиология ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Spitzer; ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СТАТИСТИКА ТЕРАПИЯ

ISPE - International Society for Pharmacoepidemiology Журнал «Pharmacoepidemiology and Drug Safety» успешно работает "Межрегиональное общество фармакоэпидемиологических исследований" (МОФИ) которое входит в состав European Drug Utilization Research Group (EURODURG).

цели ФЭ описание, мониторинг и прогноз эффектов фармакотерапии; контроль качества фармакотерапии; изучение и мониторинг НЛР; изучение проблем использования ЛС у определенных групп больных (например, пожилые, дети и т.д.) или при отдельных нозологиях; выявление и исследования последствий нежелательных взаимодействий ЛС; участие в комплексной оценке рынка ЛС.

преимущества ФЭ исследований более высокая точность; возможность получения информации о тех группах больных, которые почти никогда не принимают участие в клинических исследованиях (беременные, дети, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, военнослужащие и т.д.); оценка влияния сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии; изучения реальных проблем, осложняющих лечение (передозировка ЛС, использование потенциально неблагоприятных лекарственных сочетаний, нарушение комплаентности лечения, влияние врачебных ошибок, устаревших представлений и т.д.).

РКИ – частный вид фармакоэпидемиологического исследования: низкая воспроизводимость; высокая чувствительность; очень высокая специфичность (плацебоконтролируемые РКИ).

У пациентки, получавшей в течение 4-х месяцев диклофенак натрия в суточной дозе 150 мг, развилась хроническая почечная недостаточность…

Сочетание редких событий: применение ДН: 1/100 человек в год распространенность ХПН: 40/1 млн. человек в год частота сочетания двух событий: 1/100 40/ = 4/ в год население страны: 150 млн. число совпадений 2-х событий = 60 в год. Модифиц. Hiatt KA, Fridman GD. Am J Public Health, 1982

Описание случая (-ев) дешево просто дает представление о частоте изучаемых явлений (e.g. НЛР) нет контрольной группы данные нельзя использовать для проверки гипотезы

экологические исследования одновременный анализ в популяции: распространенность фактора (потребление ЛС, условия внешней среды, образ жизни etc) распространенность возможных исходов (заболеваемость, НЛР etc). возможно сравнение: разные временные точки, различные регионы, страны еtс.

одномоментное исследование: случаи не отбираются, а устанавливаются при одномоментное обследовании, анкетировании etc, контрольная группа – лица у которых не было выявлено заболевание, НЛР etc фактор риска оценивается по памяти и уже после развития заболевания риск и заболеваемость нельзя измерить непосредственно относительный риск можно установить по отношению шансов

Частота рака молочной железы и потребление жиров с пищей Japan Romania Yugoslavia Hong Kong Israel Italy Hungary Poland Spain Sweden UK N Zealand France Switzerland USA

Потребление бета-лактамных АБП и резистентность European Antimicrobial Resistance Surveillance System -

Немного о терминах: Доля – отношение частного к целому: Риск – отношение числа выигравших к числу проигравших:

Термины

орофарингиальный кандидоз заболеваемость у больных, принимавших иГКС – 50/1000/год заболеваемость у больных, не принимавших иГКС – 10/1000/год распространенность приема иГКС – 1,5% общая заболеваемость – 18/1000/год

Риск

выводы: заболеваемость ОФК, обусловленная приемом иГКС = 40/1000/год (AR) заболеваемость ОФК при приеме иГКС в 5 раз выше, чем у лиц не принимавших иГКС (RR) заболеваемость ОФК, связанным с приемом иГКС в популяции в целом = 0,6/1000/год (ARp) 3% всех случаев ОФК в популяции обусловлено приемом иГКС (AFp)

Экологическое исследование дешево просто быстрое получение результата не учитывает дополнительных факторов контрольные группы заведомо не идентичны (разные регионы, различные временные интервалы etc)

исследование заболевание: сахарный диабет лечебная группа – пролонгированный инсулин контрольная группа – актрапид конечная точка (endpoint) – развитие диабетической нейропатии

группысмертностьRRR, ARR, NNT А Лечение0.08% RRR=0.08/01=0.8 ARR= =0.02 NNT=500 Контроль0.1% B Лечение80% RRR=80/100=0.8 ARR=100-80=20 NNT=5 Контроль100%

Достоверность

РКИ позволяют контролировать влияние на исход дополнительных факторов дорого и сложно «искусственные» условия проведения этические проблемы

когортное исследование: выбор популяции, подвергшийся фактору риска случаи не отбираются, а устанавливаются в процессе непрерывного наблюдения, контрольная группа (лица у которых не было выявлено заболевание, НЛР etc) не отбирается а формируется естественным образом воздействие оценивается до развития заболевания риск и заболеваемость измеряются непосредственно

Относительный риск

Когортное исследование определяют частоту изучаемого явления в популяции позволяют изучать множество исходов при приеме одного ЛС позволяют исследовать исходы редко применяемых ЛС меньше подвержены ошибкам, связанным с отбором пациентов возможны ошибки при оценке исходов дорого требуют длительного времени

исследование «случай-контроль»: популяция, подвергшийся фактору риска не определена случаи отбираются исследователем из имеющейся совокупности больных контрольная группа отбирается таким образом, чтобы она оказалась сходной с экспериментальной воздействие оценивается ретроспективно уже после развития заболевания риск и заболеваемость измеряются непосредственно

Отношение шансов

Исследование «случай- контроль»: позволяют анализировать воздействие нескольких ЛС удобны для изучения редких заболеваний относительно дешевые трудности с отбором пациентов для контрольной группы проблемы с достоверностью данных о приеме ЛС

методики ФЭ

Проспективный DUR - аналитическое исследование, которое выполняется до начала применения ЛС с целью выявления потенциальных проблем. Ретроспективный DUR - выполняется после того, как ЛС вошло в клиническую практику. Это исследование выявляет проблемы, возникшие при использовании ЛС. Основным базовым методом ФЭ является обзор применения ЛС – DUR (Drug Utilization Review Study).

DUR позволяет оценить: количественное потребление различных ЛС – на разном уровне и у разных групп больных (например, потребление ЛС больными, проходящими лечение у врачей общей практики и у специалистов или различия потребления ЛС в государственном и частном секторах здравоохранения и т.д.);

DUR позволяет оценить: о качественные показатели, связанные с потреблением ЛС: частота полипрагмазии, частота использования неадекватных доз и режимов дозирования, доля жизненно необходимых и/или малоэффективных ЛС в структуре лечения, соответствие лечения существующим стандартам и т.д.; о распространенность НЛР и частота нежелательных комбинаций ЛС;

Defined Daily Dose DDD – основная международная единица использования ЛС. DDD представляет собой среднюю поддерживающую дозу ЛС при его использовании по основному показанию у взрослых. Величина DDD определяется только для тех препаратов, которые имеют код ATC.

Интенсивность применения ЛС: Defined Daily Dose (DDD)

Интенсивность применения ЛС для терапии ХСН Архипова Д.Е., Стародубцев А.К., 2003

Ингибиторы АПФ

Комбинации ЛС, связанные с потенциальным риском

Применение ЛС, отсутствующих в Формуляре

Принцип V. Pareto: «отделить жизненно-важное меньшинство от тривиального большинства»

ABC-VEN анализ

Препараты категории А