Ортостатическая гипотензия у больных артериальной гипертензией – снижать или повышать давление? В.В. Щекотов 20 октября 2011, Пермь

The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) Blood Pressure Variability and Cardiovascular Outcomes PS Sever, PM Rothwell, SC Howard, JE Dobson, B Dahlöf, H Wedel, NR Poulter, for the ASCOT Investigators International Centre for Circulatory Health, Imperial College London and Stroke Prevention Research Unit, University of Oxford

Дизайн исследования atenolol ± bendroflumethiazide amlodipine ± perindopril 19,257 hypertensive patients PROBE design ASCOT-BPLA Stopped after 5.5 yrs Многоцентровое рандомизированное сонтролируемое исследование больных Аг в возрасте лет без ИБС, но с тремя дополнительными факторами риска

Динамика САД ДАД Blood pressure (mmHg) Follow-up (years) Baseline amlodipine perindopril atenolol bendroflumethiazide Mean difference 1.9 Last visit Mean difference 2.7 SBP DBP мм рт.ст.=1.2% 1.8 мм рт.ст.=2.2%

ASCOT-BPLA: все конечные точки The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information Amlodipine perindopril better Atenolol thiazide better Primary Non-fatal MI (incl. silent) + fatal CHD Secondary Non-fatal MI (excl. silent) + fatal CHD Total coronary endpoint Total CV events and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure Tertiary Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment Post hoc Primary endpoint + coronary revasc procs CV death + MI + stroke 2.00 Unadjusted hazard ratio (95% CI) 0.90 ( ) 0.87 ( ) 0.87 ( ) 0.84 ( ) 0.89 ( ) 0.76 ( ) 0.77 ( ) 0.84 ( ) 1.27 ( ) 0.68 ( ) 0.98 ( ) 0.65 ( ) 1.07 ( ) 0.70 ( ) 0.85 ( ) 0.86 ( ) 0.84 ( ) %

Заключение Амлодипин периндоприл имеет преимущества перед лечением атенолол тиазид в отношении воздействия на большие сердечно- сосудистые события, смертность и новые случаи диабета Дополнительное снижение АД не объясняет этих различий

ASCOT-вариабельность АД, методы (основано на более чем 1 млн. измерений) Из 19,257 больных, 18,530 обследованы в среднем 10-кратно на протяжении всего исследования 3 измерения АД проводили на каждом визите стандартизованным способом с интервалом в 6 месяцев на протяжении 5.5 лет 350 инсультов и 704 коронарных исхода произошли в группе атенолола и 279 и 611 соответственно в группе амлодипина

Amlodipine-based regimen n = 9302 Atenolol-based regimen n = 9228 Difference (95% CI) ParameterMean (SD) Mean SBP139.1 (11.1)141.8 (13.0)2.68 (2.58–2.78) Maximum SBP157.4 (16.1)164.2 (18.9)6.80 (6.68–6.92) Any SBP 180 mmHg 9.1% (851)19.2% (1776)10.1% (9.1–11.1) Any SBP 200 mmHg 1.8% (164)4.7% (438)3.0% (2.5–3.5) Visit-to-visit variability SD SBP10.99 (4.79)13.42 (5.77)2.43 (2.36–2.50) CV SBP7.87 (3.23)9.41 (3.78)1.54 (1.49–1.59) VIM SBP11.14 (4.52)13.13 (5.21)1.99 (1.93–2.05) Within-visit variability SD SBP5.42 (0.02)5.91 (0.02)0.49 (0.44–0.54) SD, standard deviation; CV, coefficient of variation; VIM, variability independent of mean Вариабельность АД

Stroke risk Coronary risk Риск мозгового инсульта и коронарных событий не зависит от уровня АД

Coefficient of variation of SBP Но риски зависят от уровня вариабельности АД Standard deviation of SBP Atenolol Amlodipine Stroke RiskCoronary Risk Decile of measure

Поток жидкости через клубочек

RBF - корковый кровоток GFR - клубочковая фильтрация = 48 мм рт.ст. Кровоток в клубочке как и в мозге мало зависит от системного АД (ауторегуляция)

Хронические осложнения сахарного диабета Макроваскулярные: Кардиоваскулярные заболевания –Ведущая причина диабетически-зависимых смертей Микроваскулярные: Ретинопатия –Ведущая причина слепоты у взрослых Нефропатия –Составляет около 44% от всех новых случаев ХПН Нейропатия –60-70% больных имеют поражение периферической нервной системы National Diabetes Statistics US 2000

Ассоциированные клинические состояния Цереброваскулярные заболевания: Ишемический инсульт; Субарахноидальное кровоизлияние;ТИА Заболевание сердца: ИМ; стенокардия; Реваскуляризация; ХСН Заболевание почек: Диабетическая нефропатия; ХПН (креатинин M > 1.5, Ж > 1.4 mg/dl) протеинурия (> 300 mg/24h) Заболевания периферических артерий: периферический атеросклероз, расслаивающая аневризма аорты Прогрессирующая ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек диска зрительного нерва

Классификация диабетической нейропатии (С.В.Котов и соавт., 2000) Периферическая нейропатия Периферическая нейропатия: 1.Симметричная, преимущественно сенсорная и дистальная полинейропатия 2.Асимметричная, преимущественно моторная и чаще всего проксимальная нейропатия 3.Радикулопатия 4.Мононейропатия, в том числе множественная 5.Автономная (висцеральная) нейропатия Центральная нейропатия 1.Диабетическая энцефалопатия, энцефаломиелопатия 2.Острые нервно-психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма (кетоацидотическое, гиперосмолярное, лактацидемическое, гипогликемическое состояния) 3.Острое нарушение мозгового кровообращения (преходящее, инсульт)

Критерии ортостатической гипотензии Форма гипотензии, при которой артериальное давление при вертикализации внезапно падает больше, чем на 20/10 мм рт. ст. Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology

Гипотеза Ортостатическая гипотензия у больных артериальной гипертензией способствует повреждению органов- мишеней, в первую очередь нефрона и центральной нервной системы. При коррекции ортостатической недостаточности можно улучшить органопротекцию

Цель исследования Первичная. Охарактеризовать выраженность когнитивных нарушений и микроальбуминурии у больных артериальной гипертензией с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета, оценить возможности коррекции ортостатических нарушений для улучшения органопротекции Вторичная. Оценить степень контроля артериальной гипертензии и гликемии при проведении венопротекции

Характеристика обследованных (n=84) Обследо- ванные ПолВозраст, лет Продолжи- тельность АГ, лет Продолжи- тельность СД, лет Основная группа (n=30) 18 мужчин 12 женщин 40,5±12,09,3±5,218±8,0 Группа сравнения (n=30) 16 мужчин 14 женщин 39,2± 12,08,2± 5,919,5±10,4 Группа контроля (n=24) 13 мужчин 11 женщин 36,5 ± 147,3± 3,814,0 ± 8,3

Дополнительные методы исследования Ортостатическая проба по Shellong Определение микроальбуминурии (с помощью тест-полосок «Micral-Test 11» производства фирмы «Boehringer Mannheim», Австрия) Нейропсихологическое исследование (тест- MMSE, проба на запоминание 10 слов, тест Бентони, коррерктурная проба, таблицы Шульте,)

Преваленс ортостатических нарушений при сахарном диабете

Дизайн исследования АГ+СД1тип (n=84) Контроль АГ+СД1тип без ОГ (n=24) Основная АГ+СД1тип+ОГ (n=60) Основная иАПФ+ИТТ+Диосмин (n=30) Сравнения иАПФ+ИТТ (n=30)

Проявления ортостатической гипотонии до лечения (%) 76% 17% 13% 7%

Преваленс микроальбуминурии %

Уровни микроальбуминурии Мг/л Р=0.03

Когнитивная дисфункция (тест MMSE)

Уровень памяти Баллы

Внимание (тест Шульте) с

Динамика клинических проявлений ортостатических нарушений %

Изменения АД в ортостатической пробе ЭналаприлЭналаприл+диосмин -%

Динамика МАУ Мг/л Эналаприл Эналаприл+диосмин

Показатели нейропсихологического тестирования по шкале MMSE на фоне лечения Р

Влияние медикаментозной терапии на кратковременную вербальную память Р

Уровень гликированного гемоглобина (%) р=0,022

Динамика АД в группе контролируемой АГ (мм рт.ст.) Р=1,0

Динамика АД в группе неконтролируемой АГ (мм рт.ст.) Р=0,012 Р=0,001

Заключение Ортостатическая гипотензия у больных с артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета – фактор поражения почек и нервной системы Коррекция ортостатических нарушений на фоне антигипертензивной терапии обладает органопротекторными свойствами При этом улучшается контроль как гипертензии так и гликемии

I have a dream… Чтобы измеряли АД в ортостатике Чтобы назначали диосмин Чтобы создали комбинированный препарат –иАПФ (АРА)+венотоник Чтобы продолжительность жизни увеличилась