Харьковский государственный медицинский университет кафедра инфекционных болезней Общая характеристика ОКИ. Брюшной тиф. Ботулизм. Заведующий кафедрой, профессор д.м.н. Козько Владимир Николаевич

Общая характеристика ОКИ Классификация акад. Л.В. Громашевского – кишечные инфекции (по месту локализации пути проникновения инфекционного агента) Механизм заражения – фекально-оральный Пути передачи: алиментарный, водный, контактный. Синдром поражения ЖКТ при инфекционных болезнях: диспепсия, рвота, диарея, боли в животе различной локализации, обезвоживание. Острые диарейные кишечные инфекции

Общие закономерности ОКИ 1.Заболевания связанные с употреблением контаминированных пищевых продуктов. 2.Характерны массовые вспышки, семейные очаги. 3.Выраженная сезонность.

Диспепсия (синдром диспепсии) – ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение, вздутие, тошнота) локализованные в подложечной области ближе к средней линии. (Римские критерии ΙΙ, 1999 г.) Диспепсический синдром характерен для сальмонеллеза и др. ПТИ, эшерихиоза, иерсиниоза, ротавирусного гастроэнтерита и др. вирусных диарей, начального периода ботулизма, вирусных гепатитов.

Синдром органической диспепсии наблюдается при язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, злокачественных опухолях, желчекаменной болезни, хроническом панкреотите и т.д.

БРЮШНОЙ ТИФ Острое инфекционное заболевание человека, вызываемое Salmonella typhi и характеризующееся бактериемией, тяжелой интоксикацией, длительной лихорадкой, поражением лимфатического аппарата и образованием язв в тонкой кишке.

ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель – Salmonella typhi Семейство – Enterobacteriacae Род – Salmonella Окраска по Граму - отрицательный Относится к группе Д (классификация сальмонелл по Кауфману - Уайту). Имеет сложную антигенную структуру: О – соматический, Н – жгутиковый, Vi – антиген Бактерия устойчива во внешней среде Факторы патогенности Эндотоксин Гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа, гемолизин, гемотоксин, каталаза и др. ферменты.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА БРЮШНОГО ТИФА I.Заражение. Проникновение возбудителя в ЖКТ II.Инвазия возбудителя в мезентериальные лимфоузлы (регионарная лимфогенная реакция) III.Бактериемия IV.Эндотоксинемия V.Паренхиматозная диффузия (костный мозг, печень, селезёнка, почки, др. органы) VI.Выделение возбудителя и аллергические реакции. Морфологические изменения. VII.Иммунологические реакции VIII.Выздоровление

I. Стадия мозговидного набухания лимфоидного аппарата тонкой кишки 1 неделя заболевания II. Стадия некроза2 неделя заболевания III. Стадия формирования язв3 неделя заболевания IV. Стадия «чистых язв»3-4 неделя заболевания V Стадия заживления5-6 неделя заболевания ПАТОМОРФОЛОГИЯ БРЮШНОГО ТИФА

ПЕРИОДЫ БОЛЕЗНИ I. ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 9-14 дней до 21 дня II. НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД Stadium incrementi 1 неделя III. ПЕРИОД РАЗГАРА Stadium fastigii со 2 недели IV. ПЕРИОД ОБРАТНОГО РАЗВИТИЯ И ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Stadium decrementi 2-4 недели

НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД БРЮШНОГО ТИФА Постепенное нарастание температуры Увеличивающаяся слабость Постоянная головная боль Анорексия Задержка стула С 5 дня бессонница Относительная брадикардия С 5 дня начинает увеличиваться печень Положительный симптом Падалки В клин. анализе крови : умеренный лейкоцитоз или нормоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличенное СОЭ

Тип температурной кривой, описанный Вундерлихом 1856 г.

Боткинский тип температурной кривой «волнообразный»

Тип температурной кривой, описанный Кильдюшевским

ПЕРИОД РАЗГАРА ЗАБОЛЕВАНИЯ Температура максимальная до 40 о С Мучительная головная боль и бессонница С 8-10 дня розеолезная сыпь Фулигинозный, «тифозный» язык Относительная брадикардия и дикротия пульса Гепатолиенальный синдром Status typhosus –бред –заторможенность –галлюцинации –апатия В клин. анализе крови: лейкопения, анэозинофилия, лимфомоноцитоз, тромбоцитопения, увеличенное СОЭ

«Брюшнотифозный» язык

РОЗЕОЛЕЗНАЯ СЫПЬ НА ЖИВОТЕ У БОЛЬНОГО БРЮШНЫМ ТИФОМ 7-12 день болезни Roseolla elevata

Розеолезная, мономорфная Локализация на животе, нижняя часть груди Мелкая возвышающаяся над поверхностью кожи (до 3 мм) В небольшом количестве (3-4 элемента) Феномен подсыпания ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫСЫПАНИЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРЮШНОГО ТИФА Формы болезни I.ТИПИЧНЫЕ II.АТИПИЧНЫЕ –абортивная форма –легчайшая (амбулаторная) форма –стёртая форма III.ЗАМАСКИРОВАННЫЕ –пневмотиф, –нефротиф, –менинготиф, –энцефалотиф, –колонотиф По тяжести: Легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые

Изменение характера температурной кривой под действием этиотропной терапии Левомицетин 3.0 г/сутки в/м Гепатоспленомегалия Относительная брадикардия Высыпания

ОСЛОЖНЕНИЯ БРЮШНОГО ТИФА Специфические осложнения кровотечения кишечные прободение кишки ИТШ Status typhosus Неспецифические осложнения пневмонии паротиты абсцессы отиты пиелиты тромбофлебиты Обострения Рецидивы (возвраты)

ДЕНЬ БОЛЕЗНИ

Перфорация тонкой кишки Кровотечение из язвы тонкой кишки

Дифференциальная диагностика брюшного тифа Паратифы А и В, генерализованный сальмонеллез. Грипп, ОРВИ, пневмония. Сепсис. Сыпной тиф. Бруцеллез. Туберкулез

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАТИФОВ Тифоидная форма Паратиф А – 50 – 60% Паратиф В – 10 – 12% Катаральная форма Паратиф А – 20 – 25% Паратиф В – 10 – 12%) Гастроинтестинальная форма Паратиф В – 60 – 65% Смешанная форма

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ Бактериологическая диагностика: –гемокультура –миелокультура –копрокультура –уринокультура Серологическая диагностика –реакция Видаля (РА) –реакция Vi – гемагглютинации –РИФ –РЭМА –ИФА –ИРА Клинические исследования Клинический анализ крови Лейкопения, анэозинофилия, лимфомоноцитоз, высокое СОЭ, тромбоцитопения

ЛЕЧЕНИЕ БРЮШНОГО ТИФА Госпитализация. Строгий постельный режим. Щадящая диета. Антибиотикотерапия (левомицетин, ампициллин, котримаксазол, норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон, цефтазидим) Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная десенсибилизирующая противовоспалительная общеукрепляющая

Ботулизм - острая болезнь, возникающая под действием специфического белкового нейротоксина, продуцируемого Cl. botulinum, характеризующаяся поражением ЦНС, развитием парезов и параличей.

Этиология ботулизма Возбудитель подвижная строго анаэробная грамположительная, бактерия Clostridium botulinum Образует споры Известно 8 сероваров ботулизма – A, B, C, D, E, F, G. На территории Украины – А, В, Е и редко С Вегетативные формы гибнут при кипячении 5 минут, споры – более 30 мин. Ботулотоксин – является одним из самых сильных биологических ядов, разрушается при 20-минутном кипячении

Трехмерная пространственная структура ботулотоксина

Эпидемиология ботулизма Резервуар и источник инфекции – почва, организм диких и синантропных животных, рыб, водоплавающих птиц Механизм передачи – фекально- оральный В Украине чаще всего связан с употреблением копченой или вяленой рыбы, грибов домашнего приготовления, в европейских странах – мясных и колбасных изделий, в США – бобовых консервов Естественная восприимчивость к ботулизму высокая

Схема патогенеза ботулизма 1.Проникновение токсина 2.Распространение по организму 3.Ингибирование выброса ацетилхолина (мотонейроны передних рогов спинного мозга, двигательных черепномозговых нервов и аналогичных им структур). Симпатикус. Парасимпатикус. 4.Развитие гипоксии (гемической, циркуляторной, токсической, гипоксической) 5.Угнетение моторной функции кишечника 6.Нарушение микроциркуляции 7.Развитие ТГС 8.Развитие респираторного дистрессиндрома 9.Метаболические расстройства

Клиническая картина ботулизма ОБЩЕТОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНІЙ СИНДРОМ ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Офтальмоплегический синдром n. oculomotorius ΙΙΙ n. trochlearis ΙV n. abducens VΙ Бульбарный синдром n. glossopharengeus ΙX n. vagus X n. hypoglossus XΙΙ Миоплегический синдром парез скелетной мускулатуры n. facialis VΙΙ

Ранние симптомы ботулизма Инкубационный период – 2-12 часов, реже до 7 суток, начало болезни острое Тошнота, боли в эпигастральной области, непродолжительные рвота и понос, «комок в горле» - затруднение прохождения пищи Температура тела нормальная, редко субфебрильная, головная боль Быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная слабость, шаткая походка Сухость во рту, ослабление зрения, «туман» перед глазами

Симметричный птоз при ботулизме (ранний симптом)

Мидриаз, двоение в глазах, отсутствие реакции зрачков на свет, паралич аккомодации, птоз, тотальная офтальмоплегия Парез кишечника – запоры, вздутие живота Парез мышц глотки, надгортанника, мягкого неба – нарушения глотания, поперхивание, жидкая пища выливается через нос Мышечная слабость, неустойчивая, «пьяная походка», адинамия Расширение границ сердечной тупости, приглушение тонов сердца с акцентом 2 тона на легочной артерии Умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, артериальная гипертензия

Нарушение фонации 1.стадия - осиплость голоса или снижение тембра голоса, нарушение выделения слюны 2.стадия – дизартрия (нарушение подвижности языка, «каша во рту») 3.стадия – гнусавость (парез или паралич небной занавески) 4.стадия – полная афония (парез голосовых связок). Отсутствует кашлевой рефлекс

Парез дыхательной мускулатуры (больной на ИВЛ)

Осложнения ботулизма Микробные (вторичные) пневмония, стоматит, паротит Ятрогенные сывороточная болезнь, дисбактериоз Неврологические астено-вегетативный синдром, ботулинистический миозит

Лабораторная диагностика ботулизма 1. Реакция нейтрализации (биологическая проба на животных) 2. Обнаружение и идентификация токсина 3. Бактериологический метод 4. РЭМА, преципитация в агаре, титрование токсина в биоматериале 5. Клинические и биохимические исследования 6. Клинический анализ крови и мочи 7. КОС (рН, РаСО, РаО) 8. Степень насыщения О2 гемоглобина 9. Рентгенография легких 10. Электромиография 11. ЭКГ

Лечение ботулизма 1. Выведение и нейтрализация токсина 2. Промывание желудка, очистительная клизма 3. Введение антитоксической ботулинистической сыворотки 4. Предотвращение образования токсина in vivo (левомицетин по 0,5 г 4 раза в день per os) 5. Дезинтоксикация 6. Оксигенотерапия, ИВЛ с положит. давлением в конце выдоха 7. Патогенетическая терапия 8. Антибактериальная терапия осложнений

Введение антитоксической ботулинистической сыворотки 1 доза: тип А – 10 тыс. МЕ, тип В – 5 тыс. МЕ, тип Е – 10 тыс. МЕ Легкое течение – 1 доза в/м Средней тяжести – 2 дозы в/м Тяжелое течение – 3 дозы в/в, ч/з 8-12 часов 1-3 дозы

Спасибо за внимание!