1. Периодизация истории профессиональной врачебной этики. Исторические и логические модели биомедицинской этики. Модель Гиппократа и принцип не навреди Модель Парацельса и принцип делай добро» Деонтологическая модель и принцип соблюдения долга 2. Социокультурный контекст и факторы, обуславливающие формирование современной биомедицинской этики.

Исторические и логические модели биомедицинской этики

Формирование основ врачебной этики Формирование основ врачебной этики следует отнести к развитию врачевания в странах древнего Востока (Древней Месопотамии, Шумере, ассиро-вавилонская медицина, египетское медицинское знание, индийское врачевание, древний Китай). Медицинские вопросы в вавилонском законодательстве - кодексе Хамураппи (около 2250 лет до нашей эры): оценка труда врача, врачебный ошибки. Медицина в древней Индии - "Чарака-самхита" (датируется I-II вв. н.э.) и "Сушрута-самхита" (датируется IV в. н.э.): этикет медика.

Модель Гиппократа Модель Гиппократа Модель Гиппократа - часть медицинской этики, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества.

Модель Гиппократа "Гиппократовы книги" содержат 5 сочинений, посвященных врачебной этике и правилам врачебного быта в древней Греции: "Клятва", «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления». Представление об обучении и моральном воспитании врачевателей и тех требованиях, которые к ним предъявлялись к ним в обществе.

Модель Гиппократа "Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делится с ним своими доставками и в случае надобности помогать в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора;

Модель Гиппократа наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвою по закону медицинскому, но никому другому. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Модель Гиппократа Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, дано будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому". Нормы, определенные в клятве Гиппократа, отражают цели врачевания, независимо от места и времени их реализации.

Модель Гиппократа 60 статья закона РФ «Об охране здоровья граждан». Получая, высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественно и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

Модель Гиппократа проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины. Основной нравственный принцип – «не навреди».

Модель Парацельса Модель Парацельса Модель Парацельса - форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом рассматривается как составляющая терапевтической стратегии поведения врача.

. Ценностно-эмоциональное отношение к миру доминировало над познавательно- рациональным

Модель Парацельса Для безопасной, с точки зрения ответственности, врачебной деятельности признавалось достаточным слепое следование учению Галена.

Модель Парацельса Сила врача в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства любовь.

Модель Парацельса Патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Смысл патерналистского подхода - связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровно-родственных отношений, но и целебность, божественность самого отношения врача к больному. Основной моральный принцип делай добро или твори любовь Врачевание как организованное осуществление добра.

Модель Парацельса Христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения) - XVI век Джероламо Кардано. В конце ХIX века З. Фрейд десакрализировал патернализм, констатируя либидоносный характер взаимоотношения врача и пациента.

Деонтологическая модель Деонтологическая модель Деонтологическая модель - это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики (терапии, хирургии, педиатрии и т. д.).

Деонтологическая модель Н.Н. Петров в работе Вопросы хирургической деонтологии выделял следующие правила: хирургия для больных, а не больные для хирургии; делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека; для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после;

Деонтологическая модель идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного; информирование больного Основной принцип – «соблюдение долга», идея долга является необходимым и достаточным основанием действий врача.

Биоэтика Биоэтика Биоэтика - это совокупность принципов, предупреждающих о негативных последствиях биомедицинских технологий не только для человека, но и для общества в целом.

Социально-экономический контекст Глобализация всех сфер жизни человечества, осознание последствий глобализации, имеющих биоэтическую размерность: рост динамизма мировой экономики усиление неравномерности развития мировой экономики рост глобальной нестабильности мировой экономики изменение роли субъектов мировой экономики усиление интеграционных процессов на региональном уровне рост глобальной конкуренции, изменение её характера

Политический контекст Вопросы прав человека, в том числе в области биомедицины, выходят на приоритетное место в политической жизни. Возникает проблема утраты культурной идентичности отдельными странами и народами. Обостряются дискуссий о соотношении биологического и социального в становлении индивидуальности человека как основы создания социальных проектов будущего.

Внутринаучный контекст Современную науку называют «большой наукой». Быстрый пророст знаний и прогресс технологий создают исторически беспрецедентные проблемы и придают новый размах старым проблемам.

Внутринаучный контекст Происходит смена образов науки – переход от классической к неклассической науке, складывание черт постнеклассической науки.

Классическая наука признание абсолютно достоверных истин и абсолютно достоверного знания любая теория исчерпывающим образом описывает свойства реальности на базе строго однозначных законов использование математических методов моделирования реальности и эксперимента как основных способов научного познания описываются свойства объектов вне их отношения к тем приборам, с помощью которых обнаруживаются эти свойства

Неклассическая наука признание того, что истинность теорий относительна признается равноправие нескольких различающихся теоретических подходов к описанию одного и того же круга физических явлений; в квантовой механике учет условий наблюдения неотъемлем от самой теоретической постановки проблемы; принципиально вероятностный характер квантовой механики; усложнение языка теории и все более высокая математизация физической теории. отказ от наглядности;

Отказ от принципа наглядности в современной науке Примеры: Квантово-волновой дуализм; Представление об относительности пространства и времени ;

Формирование постнеклассической науки выдвижение на первый план междисциплинарных, комплексных и проблемно ориентированных форм исследований. формируются особые способы описания и предсказания возможных состояний развивающегося объекта применяются методы исторической реконструкции объекта, сложившиеся в гуманитарном знании; результаты экспериментов с объектом, находящимся на разных этапах развития, могут быть согласованы только с учетом вероятностных линий эволюции системы; нет свободы выбора эксперимента с системами, в которые непосредственно включен человек; современные способы описания объектов предполагают введение аксиологических факторов в содержание и структуру способа описания (этика науки, социальная экспертиза программ и др.).

Необходимость правового и этического регулирования биомедицинских исследований Потребность на постоянной основе контролировать исследовательскую деятельность в области биомедицины, поскольку эта деятельность имеет серьезную социальную и человеческую значимость, затрагивая основополагающие ценности общества.

Изменение места и роли наук и в обществе Коренной переворот во взаимоотношениях науки и практики. Познание с неизбежностью перерастает в технологию, исчезает разграничение опасности и безопасности внутри исследовательского процесса.

Изменение места и роли науки в обществе Коммерциализация медицины и науки в целом: достижения, открытия и изобретения ученых все более становятся товаром. Знание превращается в приносящий прибыль товар. как следствие необходимость популяризации науки как условие ее функционирования в социуме.

Внутринаучный контекст Организация биологических исследований и медицинская практика все в большей степени «осложнились» институциональным окружением.

Внутринаучный контекст Современную медицину называют прогностической (способной к диагностированию без субъективных показателей, жалоб пациента).

Биомедицина и человек Медикализация жизни отдельного человека – все большее количество проблем воспринимается людьми как проблемы, допускающие и даже требующие медицинских вмешательств.

Биомедицина и человек В ХХ веке происходит закрепление нового понимания характера взаимоотношений между медиком и пациентом.

М одели взаимоотношения врач-пациент (по Р. Витчу) Инженерная Отношение, как к безличному механизму Задачи Исправление отклонений физиологическог о механизма Методы диагностики Физиологические параметры, биохимические, рентгенологическ ие Пастырская Межличностные отношения отец- ребенок, наставник- подопечный. Любовь, милосердие, забота, справедливость. (отражено в клятве Гиппократа) Патернализм нравственно оправдан в должном месте и в должной мере (педиатрия, психиатрия). Коллегиальная Равноправие Врач сообщает правдивую информацию (диагноз, методы лечения, осложнения и т.д.) Пациент участвует в обсуждении. Реализуется право свободного выбора. Контрактная Идея общественного договора Каждая сторона несет свои обязательства и каждая достигает своей выгоды. Заключается договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Защищает моральные ценности личности.

М одели взаимоотношения врач-пациент (в биографическом плане заболевания) Больные в остром периоде заболевания Заболевание может быть временным с возвращением к прежнему образу жизни. Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношений врач-пациент Больные хроническим заболеванием Больные могут быть «активными» пациентами. Их образ жизни заставляет быть компетентными, создавать группы взаимодействия (сахарный диабет, атеросклероз и т.п.) Инвалиды Могут быть компетентны или некомпетентны. Задача - помочь приспособиться к изменившимся условиям жизни (инвалидности) Умирающие Обеспечить палли- ативное лечение: обезболивание, уход, психологическую поддержку (хоспис)

Э тические правила взаимоотношения врач- пациент Правило правдивости Статья 60 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» Врач должен «…внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств».

Э тические правила взаимоотношения врач- пациент Правило информированного согласия. Ст. 31 «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения».

Э тические правила взаимоотношения врач- пациент Правило информированного согласия. «В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация».

Э тические правила взаимоотношения врач- пациент «Если согласие пациента, как правило, фиксируется в устной форме и со слов пациента медицинским работником в медицинской документации, то отказ всегда должен быть письменным, то есть запись о нем в медицинских документах подтверждается подписью пациента или его законного представителя, а также медицинского работника. Согласие на применение медицинских средств и методов оформляется письменно лишь в особых случаях, оговоренных в законодательстве: при оказании психиатрической помощи, при проведении кинических испытаний на людях, при использовании новейших медицинских технологий – искусственного оплодотворения, трансплантации органов и т.д.»

Э тические правила взаимоотношения врач-пациент Исключения из принципа информированного согласия в американской врачебной практике: 1. исключение в критических ситуациях; 2. исключение в случае отказа; 3. исключение по терапевтической привилегии; 4. исключение по некомпетентности.

Э тические правила взаимоотношения врач- пациент Ст. 34 «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»: «Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия гражданина или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниям, представляющими опасность для окружающих, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основании и в порядке, установленном законодательством РФ».

Э тические правила взаимоотношения врач- пациент Правило конфиденциальности Ст. 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений».

Э тические правила взаимоотношения врач- пациент «С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях».

Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из–за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий».

Основные направления биоэтических дискуссий в медицине 1. Проблемы начала человеческой жизни в эпоху новых репродуктивных технологий. 2. Проблемы смерти и умирания. 3. Проблемы вмешательства в физическую и психическую целостность человека. 4. Права граждан и обязанности государства в вопросах охраны здоровья граждан.