Исследование мокроты

Строение органов дыхания. 1. верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, ротоглотка, гортань); 2. нижние дыхательные пути (трахея и бронхи); 3. легочная паренхима, плевра и ее полость; 4. аппарат, обеспечивающий дыхательные движения (ребра с прилегающими костными образованиями, дыхательные мышцы).

Строение бронхиального дерева В состав бронхиального дерева входят В состав бронхиального дерева входят главные бронхи долевые бронхи долевые бронхи сегментарные бронхи многочисленные ветвления сегментарных бронхов сегментарных бронхов дольковые бронхи терминальные бронхиолы Каждая терминальная бронхиола делит- ся на дыхательные (респираторные) бронхиолы, которые на своих стенках содержат легочные альвеолы.

Строение альвеол От каждой респираторной бронхиолы отходят альвеолярные ходы, заканчивающиеся альвеолярными мешочками Стенки этих мешочков состоят из альвеол. Дыхательные (респираторные) бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами образуют главную структурно-функциональную единицу легкого ацинус, в котором происходит газообмен между воздухом и кровью.

Слизистая оболочка трахеи и бронхов состоит из: покровного высокого призматического мерцательного эпителия покровного высокого призматического мерцательного эпителия базальной мембраны базальной мембраны мышечного слоя мышечного слоя подслизистого слоя подслизистого слоя Подслизистый слой содержит большое количество бронхиальных желез, выделяющих в просвет трахеи и бронхов слизистый или серозный секрет

Эпителий представлен четырьмя видами клеток: Основную массу клеток составляют реснитчатые клетки (1). Они имеют неправильную призматическую форму. На свободной поверхности клетки, обращенной в просвет бронха, расположены короткие микроворсинки и большое количество ресничек (около 200). Реснички ритмично колеблются в направлении носоглотки, перемещая защитный слой слизи и тем самым способствуя «очищению» воздухоносных путей. Основную массу клеток составляют реснитчатые клетки (1). Они имеют неправильную призматическую форму. На свободной поверхности клетки, обращенной в просвет бронха, расположены короткие микроворсинки и большое количество ресничек (около 200). Реснички ритмично колеблются в направлении носоглотки, перемещая защитный слой слизи и тем самым способствуя «очищению» воздухоносных путей. Количество бокаловидных клеток эпителия (2) в 4–5 раз меньше, чем реснитчатых. Основная функция бокаловидных клеток выделение слизистого секрета. базальные (3) и промежуточные (4) клетки расположены в глубине эпителия и не достигают поверхности. За счет этих малодифференцированных клеток осуществляется физиологическая регенерация эпителия

Обычный трахеобронхиальный секрет образуется у здорового человека в количестве 100 мл в сутки. Это количество человек проглатывает не замечая Роль его заключается в защите организма от воздействия агентов, попадающих в респираторный тракт с вдыхаемым воздухом Защита эта осуществляется механически, за счет колебательных движений ресничек эпителия в сторону ротовой полости, а так же за счет бактерицидного действия, содержащихся в нем веществ

Трахеобронхиальный секрет в норме состоит из: слизи Клеточных элементов лимфоциты Альвеолярные макрофаги

Мокрота это патологический трахеобронхиальный секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей Появляется при повреждении слизистой оболочки дыхательных путей и при ее воспалении

Сбор мокроты Мокроту собирают утром натощак, после предварительного полоскания рта и горла кипяченой водой. Больной откашливает мокроту непосредственно в сухую чистую стеклянную посуду с плотно закрывающейся крышкой

Исследование мокроты включает: Макроскопическое исследование количество мокроты характер мокроты консистенцияцвет патологические примеси Химическое исследование определение рН определение количества белка Микроскопическое исследование исследование нативного препарата исследование препарата окрашенного по Романовскому исследование препарата окрашенного по Цилю-Нильсону

количество мокроты Количество мокроты при заболеваниях органов дыхания может варьировать в широких пределах от 10 до 500 мл и более в сутки. Относительно небольшое количество мокроты (не более 50–100 мл в сутки) характерно для большинства воспалительных заболеваний легких (острый трахеит, острый бронхит, пневмонии, хронический бронхит в стадии ремиссии и др.). Значительное увеличение количества мокроты (более 150– 200 мл) наблюдается при заболеваниях с образованием полости (абсцесс легкого, туберкулезная каверна, бронхоэктазы) или распадом ткани (гангрена, распадающийся рак легкого и др.).

Цвет мокроты зависит от состава патологического трахеобронхиального секрета и наличия различных примесей

Характер и консистенция мокроты. Тесно взаимосвязаны Различают четыре основных вида мокроты 1. Слизистая мокрота бесцветная, вязкая. Она встречается в начальных стадиях воспаления или при стихании его активности (острый бронхит, хронический бронхит в стадии ремиссии, начальные стадии туберкулеза легких и др.). 2. Серозная мокрота также бесцветная, жидкая, пенистая. Она появляется при альвеолярном отеке легкого. 3. Слизисто-гнойная мокрота вязкая, желтоватого или зеленоватого цвета обычно встречается при многих заболеваниях органов дыхания (бронхите, бронхоэктазах, очаговой пневмонии, туберкулезе легкого и др.). 4. Гнойная мокрота жидкой или полужидкой консистенции, зеленоватого или желтоватого цвета. Она встречается при острых или хронических нагноительных процессах в легких и бронхах, при распаде легочной ткани (абсцесс и гангрена легкого, бронхоэктазы, распадающийся рак легкого и др.).

Кровохарканье. Примесь крови в мокроте имеет очень важное диагностическое значение, нередко указывая на развитие серьезных осложнений. В зависимости от степени и характера повреждения легочной ткани и дыхательных путей примесь крови в мокроте может быть различной: Примесь крови в мокроте имеет очень важное диагностическое значение, нередко указывая на развитие серьезных осложнений. В зависимости от степени и характера повреждения легочной ткани и дыхательных путей примесь крови в мокроте может быть различной: 1) прожилки крови; 1) прожилки крови; 2) сгустки крови; 2) сгустки крови; 3) «ржавая» мокрота; 3) «ржавая» мокрота; 4) диффузно окрашенная розовая мокрота и т. п. 4) диффузно окрашенная розовая мокрота и т. п. 5)Если при откашливании выделяется чистая алая кровь без примеси слизи или гноя, говорят о возникновении легочного кровотечения 5)Если при откашливании выделяется чистая алая кровь без примеси слизи или гноя, говорят о возникновении легочного кровотечения

Консистенция мокроты ВязкаяГустаяЖидкая

Патологические включения обнаруживают в мокроте в чашке Петри, на белом и черном фоне, с помощью лупы. Спирали Куршмана небольшие спиралеобразно извитые беловатые тяжи вязкой плотной слизи, которые чаще выявляются при выраженном бронхоспазме, например у больных бронхиальной астмой. Фибринозные пленки древовидно разветвленные образования беловато или красноватого цвета состоящие из слизи и фибрина, эластичные, размером мм, встречаются при туберкулезе, пневмониях, бронхитах Чечевицы (линзы Коха) небольшие плотные комочки зеленовато- желтого цвета, в состав которых входят кристаллы холестерина, мыла, обызвествленные эластические волокна, микобактерии туберкулеза. Обнаруживаются при туберкулезе легкого. Пробки Дитриха по внешнему виду очень напоминают чечевицы, но при раздавливании издают неприятный зловонный запах. Встречаются при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого). Элементы паразитов при прорыве эхинококка легкого в бронх можно обнаружить элементы эхинококкового пузыря, крючья, головки эхинококков, личинки аскарид

Микроскопическое исследование мокроты Микроскопическое исследование нативных и фиксированных окрашенных препаратов мокроты позволяет подробно изучить: ее клеточный состав, в известной степени отражающий характер патологического процесса в легких и бронхах ее клеточный состав, в известной степени отражающий характер патологического процесса в легких и бронхах выявить различные волокнистые и кристаллические образования выявить различные волокнистые и кристаллические образования ориентировочно оценить состояние микробной флоры дыхательных путей (бактериоскопия).

Приготовление препаратов Чтобы добиться более равномерного распределения в материале клеточных структур, перед исследованием целесообразно гомогенизировать мокроту. С этой целью в мокроту добавляют 1–2,5% водный раствор димексида в соотношении 1:1 и встряхивают смесь в течение 10–15 минут. Для приготовления нативных препаратов небольшое количество подготовленного материала помещают на предметное стекло и сверху накладывают покровное стекло так, чтобы клеточный материал был распределен равномерным тонким слоем. Для приготовления окрашенных препаратов делают мазок из подготовленного материала на предметном стекле. Мазки фиксируют и окрашивают по Романовскому и Цилю-Нильсону

При микроскопии в препаратах мокроты можно обнаружить: 1) различные клеточные элементы; 2) волокнистые образования; 3) кристаллические образования; 4) микробную флору.

Клеточные элементы мокроты Плоский эпителий Цилиндрический эпителий Альвеолярные макрофаги ЛипофагиСидерофагиКониофаги Опухолевые клетка ЛейкоцитыЭритроциты

Эпителиальные клетки Плоский эпителий из полости рта, носоглотки, голосовых складок и надгортанника диагностического значения не имеет, обнаружение большого количества клеток плоского эпителия свидетельствует о содержании значительной примеси слюны. Клетки цилиндрического мерцательного эпителия выстилают слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Они имеют вид удлиненных клеток, расширенных с одного конца, где расположено ядро и реснички. Обнаруживаются в любой мокроте, однако их увеличение свидетельствует о повреждении слизистой бронхов и трахеи (острый и хронический бронхит, бронхоэктазы, трахеит, ларингит).

Альвеолярные макрофаги Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве можно обнаружить в любой мокроте. Они представляют собой крупные клетки с эксцентрически расположенным крупным ядром (реже с двумя) и обильными включениями в цитоплазме. Включения могут состоять из поглощенных макрофагами мельчайших частиц пыли (пылевые клетки), лейкоцитов и т. п. Количество альвеолярных макрофагов увеличивается при воспалительных процессах в легких и дыхательных путях.

Макрофаги в мокроте

Макрофаги в мокроте могут содержать различные включения: Кониофаги это макрофаги содержащие частички пыли или угля черного цвета. Эти клетки могут располагаться в виде тяжей или скоплений с слизи. Липофаги это макрофаги с явлениями жировой дистрофии. Окрашиваются суданом III в красный цвет, встречаются при раке, туберкулезе. Сидерофаги это макрофаги, содержащие гемосидерин продукт распада гемоглобина. Встречаются в мокроте при застое крови в легких, при инфаркте легкого. Для достоверного выявления сидерофагов используют реакцию образования берлинской лазури.

Атипичные клетки Представляют собой крупные клетки необычной уродливой формы, содержащие одно или несколько ядер. Ядра могут содержать митозы и ядрышки Представляют собой крупные клетки необычной уродливой формы, содержащие одно или несколько ядер. Ядра могут содержать митозы и ядрышки Выявляются в мокроте при злокачественных опухолях, свидетельствуя о распаде опухоли, но частота их обнаружения при раке легкого невелика. Иногда атипичные клетки можно обнаружить у больных с хроническими формами туберкулеза легких. При обнаружении подозрительных на атипию клеток, мазки мокроты нужно консультировать у цитологов.

лимфоцит лейкоциты Лейкоциты в небольшом количестве обнаруживаются в любой мокроте. При воспалении ткани легкого или слизистой бронхов и трахеи, особенно при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого, бронхоэктазы) их количество значительно увеличивается При окраске препаратов мокроты по Романовскому удается дифференцировать отдельные виды лейкоцитов, что имеет иногда важное диагностическое значение. Так, при выраженном воспалении легочной ткани или слизистой бронхов увеличивается общее число нейтрофильных лейкоцитов, при бронхиальной астме - количество эозинофилов. Лимфоциты встречаются в мокроте при коклюше, туберкулезом легких, а также при хронических лимфопролиферативных заболеваниях. При окраске препаратов мокроты по Романовскому удается дифференцировать отдельные виды лейкоцитов, что имеет иногда важное диагностическое значение. Так, при выраженном воспалении легочной ткани или слизистой бронхов увеличивается общее число нейтрофильных лейкоцитов, при бронхиальной астме - количество эозинофилов. Лимфоциты встречаются в мокроте при коклюше, туберкулезом легких, а также при хронических лимфопролиферативных заболеваниях. нейтрофил эозинофил

Лейкоциты в окрашенном мазке

эритроциты Единичные встречаются в любой мокроте В больших количествах обнаруживаются при легочных кровотечениях, инфаркте легкого, застое крови в малом круге кровообращения

Волокнистые образования мокроты К числу волокнистых образований, обнаруживаемых в препаратах мокроты, относятся: препаратах мокроты, относятся: 1) спирали Куршмана, 2) эластические волокна и 3) волокна фибрина.

Спирали Куршмана Спирали Куршмана представляют собой своеобразные слизистые слепки мелких бронхов и выявляются, как правило, у больных с выраженным обструктивным синдромом (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и т. п.), особенно при наличии у этих больных вязкой стекловидной мокроты. Они выглядят в виде блестящей спиралевидно извитой центральной слизистой нити, окруженной мантией из лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия и иногда светлых кристаллов Шарко-Лейдена светлых кристаллов Шарко-Лейдена продуктов деградации эозинофилов

Эластические волокна Эластические волокна в виде тонких двуконтурных извитых нитей с дихотомическим делением на концах появляются в мокроте при деструкции легочной ткани (туберкулез, абсцесс, гангрена легкого, распадающийся рак легкого и др.) Коралловидные волокна Появляются при кавернозном туберкулезе в результате отложения капель жирных кислот и мыл эластические волокна становятся грубыми, с бугристыми утолщениями. Обызвествленные волокна Грубые, пропитанные солями извести палочковидные образования, обломки которых напоминают пунктирную линию, появляются при вскрытии петрифицированного очага любого генеза (туберкулез, абсцесс, рак легкого и т. п.)

Эластические волокна Коралловидные волокна Обызвествленные волокна

Тетрада Эрлиха Обызвествленные эластические волокна вместе с кристаллами холестерина, обызвествленным казеозным детритом и микобактериями туберкулеза, обнаруживаемыми в мокроте у больных со вскрывшимся петрифицированным туберкулезным очагом, получили название тетрады Эрлиха.

Кристалличесик еобразования К кристаллическим образованиям, имеющим определенное диагностическое значение относятся: 1) кристаллы Шарко-Лейдена; 2) кристаллы холестерина; 3) кристаллы гематоидина; 4) кристаллы жирных кислот.

кристаллы Шарко- Лейдена кристаллы Шарко- Лейдена Представляют собой продукты кристаллизации белков, образующихся при распаде эозинофилов. Это бесцветные образования, имеющие форму ромба. Выявляются при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных инвазиях. Представляют собой продукты кристаллизации белков, образующихся при распаде эозинофилов. Это бесцветные образования, имеющие форму ромба. Выявляются при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных инвазиях. Эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена это типичная триада признаков, выявляемых при анализе мокроты у больных бронхиальной астмой.

кристаллы холестерина кристаллы холестерина Кристаллы холестерина выглядят как бесцветные четырехугольной формы «таблички» с обломанным углом. Они образуются при распаде жира в замкнутых полостях, где длительно задерживается мокрота (абсцесс, туберкулез, распадающиеся опухоли и т. д.). Кристаллы холестерина являются, в частности, одним из элементов так называемой тетрады Эрлиха у больных со вскрывшимся петрифицированным туберкулезным очагом.

кристаллы гематоидина кристаллы гематоидина Кристаллы гематоидина, являются продуктом распада гемоглобина. Образуются при кровоизлияниях, в некротизированных тканях, обширных гематомах. Они имеют форму ромбов, игл, паучков и звездочек золотисто- желтого цвета

кристаллы жирных кислот кристаллы жирных кислот Кристаллы жирных кислот в виде тонких длинных игл характерны для длительного застоя гнойной мокроты в полостях. Встречаются при абсцессе легкого, бронхоэктазах. В гнойной мокроте они являются элементом так называемых пробок Дитриха, в состав которых входят детрит, иглы жирных кислот, капли нейтрального жира и бактерии.

Микробная флора Позволяет ориентировочно установить Позволяет ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя наиболее вероятного возбудителя неспецифических легочных инфекций. неспецифических легочных инфекций. Но этот простой метод экспресс-диагностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в комплексе с другими (микробиологическими, иммунологическими) Но этот простой метод экспресс-диагностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в комплексе с другими (микробиологическими, иммунологическими) методами исследования мокроты. методами исследования мокроты.

Окраска по Граму При окраске по Граму в мазке мокроты можно достаточно хорошо идентифицировать грамположительные (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др.) микроорганизмы. При этом грамположительные бактерии приобретают синий цвет, а грамотрицательные красный. Однако нужно помнить, что многие из этих микроорганизмов (пневмококки, стафилококки, стрептококки и др.) в качестве условно патогенной микрофлоры присутствуют в нормальном бронхиальном секрете здоровых людей.

Окраска по Цилю-Нильсону У больных с некоторыми формами туберкулеза легких при окраске мазка мокроты по Цилю-Нильсену в ряде случаев оказывается возможным идентифицировать микобактерии туберкулеза В то же время отрицательный результат такого исследования не означает отсутствия у больного туберкулеза. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями. Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерий туберкулеза.

Техника окраски по Цилю- Нильсону На фиксированный препарат мокроты накладывают полоску фильтровальной бумаги, наливают сверху карболовый фуксин и препарат нагревают над пламенем горелки до трехкратного отхождения паров паров. Не допускать высыхания фуксина (можно подливать по мере необходимости на стекло) После нагревания препарат с краской оставляют на 3–5 мин для остывания, затем сбрасывают пинцетом фильтровальную бумагу и сливают избыток краски. Препарат опускают на 10–15 с в 3% солянокислый спирт для обесцвечивания промывают водой и докрашивают метиленовым синим в течение 20–30 с. Снова промывают водой и высушивают на воздухе.

Грибковые микроорганизме в мокроте Грибы типа Candida

Грибковые микроорганизме в мокроте Актиномицеты

Грибы типа Penicilium