Гемолитические анемии (Анемии с ретикулоцитозом) от греческого haima – кровь, lysis -разрушение Ускоренное разрушение эритроцитов, обусловленное различными причинами. При повышенном кроверазрушении активация эритропоэза за счет выброса эритропоэтина может возрастать в сотни раз, что обеспечивает рост содержания ретикулоцитов в периферической крови на 2-3 порядка. В ситуации, когда напряженный эритропоэз не может компенсировать кроверазрушения, возникает гемолитическая анемия.

Катаболизм гемоглобина при внутриклеточном гемолизе Гемоглобин ГлобинГем Биливердин Неконьюгированный билирубин Гемоксигеназа Биливердинредуктаза Fe Резерв Неконьюгированный билирубин + альбумин Пул аминокислот Fe + трансферрин Моно- и диглюкуронил билирубина (коньюгированный билирубин) Билирубин + Глюкуроновая кислота Глюкуронидаза Билирубин Уробилин, уробилиноген, Стеркобилиноген, стеркобилин Бактерии Экскреция с калом Глюкуронат-трансфераза Экскреция с мочой Макрофаг Кровь Печень Кишечник

Катаболизм гемоглобина при внутрисосудистом гемолизе Гемоглобин Эритроциты Гаптоглобин + гемоглобин Метгемоглобин Гемин (Fe3+) АльбуминГемопексин Альфа- и бета- димеры Моно- и диглюкуронил билирубина (коньюгированный билирубин) Глюкуронат-трансфераза Билирубин Глюкуронидаза Уробилин, уробилиноген, Стеркобилиноген, стеркобилин Бактерии Экскреция с калом Вторичная гемосидеринурия Гемоглобинурия (при Hb в плазме < 1,35г/л) Кровь Почки Кишечник Печень Экскреция с мочой

Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Лабораторные критерии гемолитических анемий Нормальный цветовой показатель (низкий при талассемии); Ретикулоцитоз; Наличие в крови эритрокариоцитов; Повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке; Повышение железа в сыворотке; Гемосидерин в моче (внутрисосудистый гемолиз) Повышение свободно Hb плазмы (внутрисосудистый гемолиз) Увеличение селезенки (внутриклеточный гемолиз) В костном мозге: увеличивается относительное содержание клеток эритроидного ряда (эритрокариоциты >25%) признаки неэффективного эритропоэза, обратное соотношение клеток красного ряда: относительно много иолодых и меньше более зрелых.

Классификация гемолитических анемий Наследственные: –связанные с нарушением мембраны –связанные с нарушением активности ферментов –связанные с нарушением структуры глобинов Приобретенные: –связанные с наличием антител –связанные с механическим повреждением ЭР –связанные с химическим повреждением ЭР –связанные с недостатком витаминов –связанные с разрушением внутриклеточными паразитами По скорости: Острая: минуты – часы Хроническая: до нескольких дней (рецидивирующая)

Эритропатии – гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов

Эритропатии Акантоцитоз- нарушение липидов мембраны Стоматоцитоз - дефицит мембранного протеина 1 Элиптоцитоз - дефект белкового цитоскелета

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Миньковского-Шоффара) В основе – дефицит белков мембраны эритроцитов – спектрина, анкирина, протеина 4.2 и протеина 3, что приводит к изменению формы ЭР, микросфероцитозу, укорочению жизни ЭР и внутриклеточной их утилизации в селезенке.

Гемоглобинопатии Серповидноклеточная анемия. В гемоглобине S глутаминовая кислотазамещается на валин в положении 6 бета- полипептидной цепи.

Талассемии (количественные гемоглобинопатии) -талассемия - снижение синтеза -цепей Hb Barts ( 4 ) Hb H ( 4 ) -талассемия: снижение синтеза - цепей; Hb A2 ( 2 2 ) Hb F ( 2 2 ) Наследственные гемолитические анемии, обусловленныенарушением синтеза полипептидных цепей глобина вследствие делеции генов, кодирующих синтез Hb.

Талассемии (количественные гемоглобинопатии) Гипохромная, микроцитарная анемия, резкий анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, шизоциты, эритрокариоциты, ретикулоцитоз невысокий, неэффективный эритропоэз в костном мозге. Повышена осмотическая резистентность эритроцитов.

Иммунные гемолитические анемии 1. Изо- или аллоиммунные а/т против а/г эритроцитов - гемолитическая болезнь новорожденных посттрансфузионные 2. Трансиммунные а/т мамы с аутоиммунными а/т через плаценту к плоду 3. Гетероиммунные (гаптеновые) фиксация лекарства на эритроците с образованием патологического антигена; гаптеном может быть вирус 4. Аутоиммунные а/т против эритроцитов периферии; а/т против эритрокариоцитов костного мозга – парциальная красноклеточная аплазия.

Иммунные гемолитические анемии 1. Изо- или аллоиммунные а/т против а/г эритроцитов - гемолитическая болезнь новорожденных посттрансфузионные 2. Трансиммунные а/т мамы с аутоиммунными а/т через плаценту к плоду 3. Гетероиммунные (гаптеновые) фиксация лекарства на эритроците с образованием патологического антигена; гаптеном может быть вирус 4. Аутоиммунные а/т против эритроцитов периферии; а/т против эритрокариоцитов костного мозга – парциальная красноклеточная аплазия.

Аутоиммунная гемолитическая анемия Идиопатическая (без видимой причины) Симптоматическая – вторичная (гемобластозы, миелома, СКВ, солидные опухоли)

Иммунные гемолитические анемии 4 серологических вида: 1. с неполными тепловыми агглютининами 2. с тепловыми гемолизинами 3. с полными холодовыми агглютининами 4. с двухфазными гемолизинами

Аутоиммунная гемолитическая анемия АИГА с неполными тепловыми агглютининами АИГА с тепловыми гемолизинами АИГА с холодовыми агглютининами Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия с двухфазными гемолизинами Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава-Микели)

Принцип лечения АИГА Аутоиммунная гемолитическая анемия Наличие фонового заболевания Лечение основного заболевания Глюкокортикоиды Эффект есть Продолжить лечение Эффекта нет Спленэктомия Рецидив после отмены лечения Эффекта нет - Иммунодепрессанты Спленэктомия