Организация оказания медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями на догоспитальном этапе Остроумова Л.А, главный внештатный специалист ДЗ ТО по неотложной медицинской помощи

Динамика обращаемости пациентов с заболеваниями нервной системы по данным ССМП г.Тюмени в гг. (абс. числа)

Смертность от болезней нервной системы на догоспитальном этапе по данным ССМП г.Тюмени в гг (абс.числа)

Летальность от заболеваний нервной системы на догоспитальном этапе по данным ССМП г.Тюмени в гг ( % )

Нормативная база 1.Приказ МЗ РФ от г. 25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» 2.Приказ Минздравсоцразвития от г 389 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» 3.Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области и Управления по здравоохранению администрации г.Тюмени от г 101/96 «Об оказании медицинской помощи больным мозговыми инсультами в г.Тюмени и Тюменском районе»

Задачи догоспитального этапа - оказание помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе в городах с населением свыше 100 тыс. жителей преимущественно специализированными неврологическими бригадами или бригадами интенсивной терапии, в других населенных пунктах - линейными бригадами скорой медицинской помощи; - обеспечение максимально быстрой госпитализации больных в острейшей стадии инсульта (оптимально в первые 3-6 часов от начала развития инсульта) в специализированные отделения на базе многопрофильных больниц, больниц скорой помощи или медико-санитарных частей, в сельской местности - в центральные районные больницы;

Задачи догоспитального этапа Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в лечебно- профилактических учреждениях (далее - ЛПУ) в стационарных условиях, далее - в амбулаторно- поликлинических учреждениях, в том числе восстановительного лечения, центрах восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации, санаторно-курортных учреждениях. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) (далее - СМП) и включает коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий и обеспечение транспортировки больного в экстренном порядке в ЛПУ, имеющее в структуре неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Задачи догоспитального этапа 1.Диагностика 2.Коррекция жизненно-важных функций 3.Экстренная госпитализация Обеспечение преемственности оказания экстренной медицинской помощи

ТОБОЛЬСКИЙ ВАГАЙСКИЙ УВАТСКИЙ Н-ТАВДИНСКИЙ ЯРКОВСКИЙ ИСЕТСКИЙ ЯЛУТОРОВСКИЙ ЮРГИНСКИЙАРОМАШЕВС. СОРОКИНСК. ВИКУЛОВСКИЙ ИШИМСКИЙ АБАТСКИЙ СЛАДКОВСК. КАЗАНСКИЙ БЕРДЮЖСК. АРМИЗИНСК. ГОЛЫШМАН. ОМУТИНСКИЙ З-УКОВСКИЙ УПОРОВСКИЙ ТЮМЕНСКИЙ СТАНЦИИ СМП ОТДЕЛЕНИЯ СМП ФИЛИАЛЫ, ПОДСТАНЦИИ В составе службы СМП Станций СМП – 3 Отделений СМП ЦРБ – 19 Подстанций, Филиалов отделений – 26 Подразделения службы СМП

ТОБОЛЬСКИЙ ВАГАЙСКИЙ УВАТСКИЙ Н-ТАВДИНСКИЙ ЯРКОВСКИЙ ИСЕТСКИЙ ЯЛУТОРОВСКИЙ ЮРГИНСКИЙ АРОМАШЕВС. СОРОКИНСК. ВИКУЛОВСКИЙ ИШИМСКИЙ АБАТСКИЙ СЛАДКОВСК. КАЗАНСКИЙ БЕРДЮЖСК. АРМИЗИНСК. ГОЛЫШМАН. ОМУТИНСКИЙ З-УКОВСКИЙ УПОРОВСКИЙ ТЮМЕНСКИЙ БРИГАДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЧИСЛО РЕАНИМОБИЛЕЙ КОЛ-ВО БРИГАД СМП + В суточном режиме Работают 110 бригад СМП. В 3 городах организованы Бригады интенсивной терапии Количество бригад СМП, Дислокация бригад интенсивной терапии 2 2 1

ФЕЛЬДШЕРСКАЯ ВЫЕЗДНАЯ БРИГАДА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВКЛЮЧАЕТ В СВОЙ СОСТАВ 2-Х ФЕЛЬДШЕРОВ, САНИТАРА И ВОДИТЕЛЯ И ОКАЗЫВАЕТ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СООТВЕТСТВИИ СО СТАНДАРТАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ВРАЧЕБНАЯ ВЫЕЗДНАЯ БРИГАДА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВКЛЮЧАЕТ В СВОЙ СОСТАВ 1 ВРАЧА, 2 ФЕЛЬДШЕРОВ (ЛИБО ФЕЛЬДШЕРА И МЕДИЦИНСКУЮ СЕСТРУ - АНЕСТЕЗИСТА), САНИТАРА И ВОДИТЕЛЯ И ОКАЗЫВАЕТ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СООТВЕТСТВИИ СО СТАНДАРТАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Приказ МЗиСР от г 179

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫЕЗДНАЯ БРИГАДА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВКЛЮЧАЕТ В СВОЙ СОСТАВ 1 ВРАЧА (СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ПРОФИЛЯ), 2 СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ (СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ПРОФИЛЯ), САНИТАРА И ВОДИТЕЛЯ И ОКАЗЫВАЕТ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СООТВЕТСТВИИ СО СТАНДАРТАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ВЫЕЗДНАЯ БРИГАДА САНИТАРНОГО ТРАНСПОРТА ВКЛЮЧАЕТ В СВОЙ СОСТАВ 1 ФЕЛЬДШЕРА, САНИТАРА И ВОДИТЕЛЯ.

Оснащение выездной бригады Транспортная бригада – автомобиль класс А Приборы, аппараты: аппарат ИВЛ (РДА), аспиратор с ручным приводом, кислородный ингалятор Средства мониторинга: Средства перемещения больных: тележка-каталка со съемными кресельными носилками и приемным устройством, носилки бескаркасные (плащевые) Средства иммобилизации: шины транспортные складные (детские, взрослые, шины-воротники), шины транспортные вакуумные, комплект воротников Шанца Укладки и наборы: набор фельдшерский

Оснащение выездной бригады Приборы, аппараты: дефибриллятор, электрокардиограф трехканальный, аппарат ингаляционного наркоза, аппарат ИВЛ для скорой помощи, редуктор-ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном, электроотсасыватель хирургический с бактериальным фильтром Средства мониторинга: глюкометр, пульсоксиметр Средства перемещения больных: тележка-каталка со съемными носилками, приемное устройство с поперечным и продольным перемещением, носилки продольно и поперечно складные на жестких опорах, носилки бескаркасные Средства иммобилизации: комплект шин транспортных складных (детские, взрослые, воротниковые) Укладки и наборы: Укладка врача скорой медицинской помощи (Приказ Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. N 100), штатив разборный для вливаний с возможностью крепления к кровати, носилкам и т.п, набор акушерский, набор реанимационный малый для скорой медицинской помощи, контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов, баллон с вентилем под кислород, 10 л, баллон с вентилем подзакись азота, 10 л, редуктор закиси азота Линейная бригада –автомобиль класс В

Оснащение выездной бригады Приборы, аппараты: Дефибриллятор-монитор со встроенным кардиостимулятором, пульсоксиметрией и неинвазивным измерителем артериального давления, электрокардиограф трехканальный, аппарат ингаляционного наркоза, аппарат ИВЛ для скорой помощи, редуктор- ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном, электроотсасыватель хирургический с бактериальным фильтром, небулайзер, пикфлуометр, шприцевой насос Средства мониторинга: глюкометр, пульсоксиметр, транспортный монитор Средства перемещения больных: тележка-каталка со съемными носилками, приемное устройство с поперечным и продольным перемещением, носилки продольно и поперечно складные на жестких опорах, носилки бескаркасные, носилки кресельные складные Средства иммобилизации: комплект шин транспортных складных (детские, взрослые, воротниковые) Матрас вакуумный иммобилизационный Укладки и наборы: Укладка врача скорой медицинской помощи, штатив разборный для вливаний с возможностью крепления к кровати, носилкам и т.п, набор акушерский, набор реанимационный большой для скорой медицинской помощи, набор травматологический, набор при эндогенных отравлениях, контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов, баллон с вентилем под кислород, 10 л, баллон с вентилем подзакись азота, 10 л, редуктор закиси азота БИТ (реанимационная бригада) – автомобиль класс С

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 сентября 2006 г. N 643 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ, НЕ УТОЧНЕННЫМ КАК КРОВОИЗЛИЯНИЕ ИЛИ ИНФАРКТ

УТВЕРЖДЕНО приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от г 617 РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ, НЕ УТОЧНЕННЫМ КАК КРОВОИЗЛИЯНИЕ ИЛИ ИНФАРКТ Модель пациента: Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт Код по МКБ-10: I64 Фаза: острое состояние Стадия: первое обращение Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: скорая медицинская помощь Средний срок оказания помощи: 30 мин.

1.ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТ И УСЛУГ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НЕЗАВИСИМО ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ. КодНаименованиеЧастота предоставления Среднее количество A Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 11 A Визуальный осмотр общетерапевтический11 A Пальпация общетерапевтическая11 A Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы 11 A Термометрия общая11 A Исследование пульса11 A Измерение частоты сердцебиения11 A Измерение артериального давления на периферических артериях 11 A Измерение частоты дыхания11 A Регистрация электрокардиограммы12 A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 12 A Исследование карбоксигемоглобина в крови экспресс- методом. Пульсоксиметрия. 11 A Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора 11

2. ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТ И УСЛУГ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОСОБЕННОСТЯМИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ. КодНаименование Частота предоставления Среднее количество Клинические условия назначения (показания) A Экспресс-исследование уровня тропонина в крови 0,311 Все виды кардиалгии, более 6 часов от начала заболевания (ухудшения), в случаях: а) продолжительность приступов болей в пределах 20 минут, без диагностически значимых ЭКГ признаков ОИМ. б) наличие рубцовых изменений на ЭКГ (хр. аневризма; блокады ножек п.Гиса), перенесенный ИМ в анамнезе, искусственный водитель ритма (ИВР) со стимуляцией желудочков - выраженная деформация комплекса QRST. 2. Больные с ОНМК и кардиалгией отказавшиеся от госпитализации, активное посещение больного (после 6 часов от начала заболевания). 3.Затянувшийся пароксизм мерцательной аритмии (более 6часов), с высокой частотой сокращений желудочков, в сочетании с болевым синдромом (кардиалгии). 4.Гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации (кризы 2) в сочетании с кардиалгией, на ЭКГ признаки «перегрузки» отделов сердца (более 6 часов от начала заболевания).

3.ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТ И УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ГАРАНТИРОВАННЫХ БОЛЬНОМУ НЕЗАВИСИМО ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ. КодНаименованиеЧастота предоставления Среднее количество A Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 11 A Измерение частоты сердцебиения11 A Исследование пульса11 A Измерение артериального давления на периферических артериях 11 A Измерение частоты дыхания11 A Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга 11 A Внутривенное введение лекарственных средств 11 A Регистрация электрокардиограммы11 A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 11 F Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организации) 0,91

4. ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТ И УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ГАРАНТИРОВАНО ОКАЗЫВАЕМЫХ БОЛЬНОМУ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОСОБЕННОСТЯМИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ. КодНаименованиеЧастота предоставления Среднее количество Клинические условия назначения (показания) A Установка воздуховода 0,011Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей. Сжатие челюсти у больных в безссознательном состоянии. A Отсасывание слизи из носа полости рта 0,011Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей. Сжатие челюсти у больных в бессознательном состоянии. A Интубация трахеи 0,011Частота дыхания менее 7 или более 40 в минуту. Угроза остановки дыхания и сердечной деятельности. A Искусственная вентиляция легких 0,011Отсутствие самостоятельного дыхания, патологическое дыхание. A Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода 0,11Признаки дыхательной недостаточности

5.ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ГАРАНТИРОВАННЫХ БОЛЬНОМУ НЕЗАВИСИМО ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Фармакотера - певтическая группа АТХ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД ЭКД Средства, влияющие на центральную нервную систему1 Анксиолитики (транквилизаторы)0,1 Диазепам110 мг80 мг Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему 0,9 Магния сульфат11000 мг2000 мг Средства, влияющие на сердечно- сосудистую систему0,8 Гипотензивные средства1 Каптоприл0,225 мг Эналаприлат0,61,25 мг2,5 мг Пропранолол0,110 мг80 мг Нифедипин0,110 мг20 мг Средства, влияющие на кровь0,02 Препараты плазмы1 Декстран1200 мл400 мл Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему0,2 Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 1 Дексаметазон14 мг8 мг Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта0,01 Спазмолитические средства1 Атропин10,5 мг1 мг

6. РЕЗУЛЬТАТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ) НаименованиеЧастота развитияЭтапность медицинской помощи Транспортировка0,9Приёмное отделение стационара Относительные противопоказания для транспортировки: Терминальная кома (4-5баллов по шкале Глазго) Деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта. Терминальная стадия онкологических заболеваний. Больные у которых после купирования отёка легких прошло менее 2-х часов. Активный вызов уч. терапевта0,1Амбулаторно-поликлинический этап.

Основной задачей врача (фельдшера) на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния – менингеальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта медработнику необходимо знать характерные для данного заболевания очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы. Методические рекомендации

В целях снижения числа диагностических ошибок необходимо: 1. Учить врачей и фельдшеров не только клинике ОНМК, но, в первую очередь, владению навыками неврологического обследования и оценки полученных данных 2. Организовать консультативную помощь силами старшего врача смены на станциях, дежурного врача стационара в отделениях скорой медицинской помощи Методические рекомендации

Медработники первичного звена (врач или фельдшер), решив вопросы предварительного диагноза в пользу ОНМК, должны решить дополнительно две другие задачи: 1. Имеются ли противопоказания для неотложной госпитализации в профильный стационар? 2. Имеется ли необходимость в неотложной медицинской помощи (в том числе в терапии) больному на догоспитальном этапе? Медработники амбулаторно-поликлинической сети для реализации этих задач используют услуги служб скорой медицинской помощи, которых немедленно вызывают по месту нахождения пациентов с ОНМК. К пациентам в критическом состоянии направляются бригады интенсивной терапии СМП.

Методические рекомендации Оптимальное время госпитализации - первые часов от начала инсульта. При более поздней госпитализации значительно возрастает смертность, количество осложнений инсульта и тяжесть последующей инвалидизации больных с ОНМК. В ситуации, когда врач (фельдшер) видит больного в течение первых 1 – 2 часов от начала вероятного ишемического инсульта и первоначальная оценка состояния больного подтверждает возможность проведения ТЛТ, необходима максимально быстрая доставка его в 2 ОКБ.

Методические рекомендации Показания к госпитализации: целесообразна госпитализация всех заболевших с острым нарушением мозгового кровообращения), в том числе и с остро возникшими легкими очаговыми симптомами («малый инсульт»), а также с ТИА. пациенты с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние подлежат срочной госпитализации в нейрохирургический стационар.

Противопоказания к госпитализации Относительные: терминальная кома деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта, терминальная стадия онкологических заболеваний больные у которых после купирования отёка легких прошло менее 2-х часов. Абсолютные: агональное состояние письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации. В этих случаях дальнейшая симптоматическая неотложная помощь и лечение проводятся на дому под наблюдением персонала амбулаторно- поликлинических служб. Методические рекомендации

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !