КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 2 Зав. кафедрой : академик РАМН, профессор Сторожаков Г. И. Руководитель СНК : Мелехов А. В. ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Выполнил : студент 603 А группы Малий К. А.

Первичная легочная гипертензия (синонимы: синдром Аэрза– Арилаго, болезнь Аэрза, Эскудеро, ) редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся устойчивым повышением давления в легочной артерии (давление более 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при физической нагрузке или систолическое давление выше 40 мм рт. ст. при допплерографии), что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности.

Эпидемилогия: -заболевание впервые было описано в 1901 году ; - частота заболеваемости составляет 2 случая на 1миллион человек; -может начаться как в грудном, так и в пожилом возрасте, но обычно начинается в возрасте лет; -женщины болеют в 1,7 раз чаще.

Этиология. -причины первичной легочной гипертензии окончательно не установлены; -наследственная предрасположенность выявлена у 7% больных первичной легочной гипертензией. Клинические исследования семейных случаев заболевания показали аутосомно-доминантный тип наследования с низкой пенетрантностью (10–20%) и антиципацией. Гетерозиготная мутация гена костного морфогенетического белкового рецептора-II установлена в 60% случаев семейной ПЛГ и в 25% спорадических случаев. Носительство мутировавшего гена костного морфогенетического протеина проявляется в процессе развития и включает изменения в ангиогенезе и сосудистой дифференциации, неврогенезе, органогенезе почек и легких

Факторы риска: - гипертоническая болезнь; -коллагенозы; -врожденные пороки сердца, сопровождающиеся увеличением легочного кровотока; -портальная гипертензия; -ВИЧ инфекция ; -прием анорексантов.

Морфология Патогистологически выделяют 4 типа перичной легочной гипертензии: -плексогенная легочная артериопатия ( 30-70%) : наблюдается тонкая слоистая пролиферация внутренней оболочки, фокальное расслоение мышечной оболочки артериол, аневризматическая дилатация артериол ; -рецидивирующая легочная тромбоэмболия ( 20-50%); -легочная веноокклюзионная болезнь ( 10-15% ) : венозный застой в легких ; -легочный капиллярный гемангиоматоз ( встречается редко ) : происходит разрастание очень мелких тонкостенных сосудов, которые наводняют собой интерстициальную ткань и прорастают стенки легочных артерий и вен, характерно кровохарканье Гистологическое исследование ткани легких: гипертрофия медии, пролиферация и фиброз интимы вплоть до полного сужения сосудов - п признаки плексогенной легочной артериопатии

Некротизирующий артериит. Окраска гематоксилином и эозином Пролиферация и фиброз интимы легочной вены с почти полной облитерацией просвета. Окраска пикрофуксином и фукселином

Клиническая картина : - одышка и слабость при физической нагрузке; -боли в области сердца; -обмороки; -периферические отеки, асцит; -боли в суставах; -расстройства кровообращения в конечностях ( синдром Рейно) ;

Физикальное обследование : -набухание шейных вен ; -пульсация правого желудочка; -симптом « барабанных палочек» и « часовых стекол» ; -увеличение печени; -расщепление и акцент II тона над легочной артерией; -диастолический шум над легочной артерией ; -систолический шум над трехстворчатым клапаном ; -ритм галопа;

Лабораторные и инструментальные методы исследования -Тест 6-минутной ходьбы. Дистанция в тесте 6-МХ обратно коррелирует с функциональным классом. Тест обычно дополняется оценкой одышки по Боргу. Снижение насыщения кислородом артериальной крови более чем на 10% во время теста 6-МХ указывает на повышенный риск летальности. При этом пациенты, которые проходят более 332 м, имеют лучший прогноз. Также возможно применение кардиопульмонального нагрузочного теста ( снижение величины анаэробного порога и пикового потребления кислорода ). Традиционные тесты с физической нагрузкой ( велоэргометрия, тредмил) применяются редко.

- ЭКГ. Выявляет признаки гипертрофии правого желудочка, дилатации и гипертрофии правого предсердия (p-pulmonale), отклонение электрической оси сердца вправо

- Рентгенография органов грудной клетки. Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, которые формируют в прямой проекции II дугу по левому контуру сердца, расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца.

- Эхо КГ считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики ЛГ, так как не только позволяет оценить уровень систолического давления в легочной артерии, но и дает важную информацию о причине и осложнениях ЛГ. С помощью этого метода диагностики можно исключить поражения митрального, аортального клапанов, болезни миокарда, врожденные пороки с шунтированием крови слева направо, приводящие к развитию ЛГ. У пациентов с ЛГ выявляется расширение полостей правого предсердия и правого желудочка (ПЖ), утолщение передней стенки ПЖ, изменяется характер движения межжелудочковой перегородки. - При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких либо не находят изменений, либо обнаруживают множественные мелкие дефекты перфузии. - МРТ. Главным преимуществом метода является трехмерный (объемный) способ получения изображений без артефактов от костей и легочных полей, высокое пространственное разрешение, а также неинвазивность, естественный контраст от движущейся крови.

Определение степени легочной гипертензии. Самым точным методом является катетеризиция легочной артерии с измерением гемодинамических показателей в системе малого круга кровообращения. При этом определяется повышенное давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) может быть в норме или повышено. Для определения степени тяжести легочной гипертензии рассчитывают сопротивление легочных сосудов (СЛС) по формуле Вуда: СЛС = (ДЛАсредн – ДЗЛА)/СВ, Легочная гипертензия считается легкой, если показатель составляет 2–5 ед., умеренной 5–10 ед., тяжелой более 10 ед. Катетер Swan-Ganz

Лечение - Антагонисты кальция. Нифедипин до 240 мг/сут, амлодипин10 мг, фелодипин, исрадипин 20 мг. Назначение препаратов этой группы показано пациентам с сердечным индексом более 2,1 л/мин/м 2, сатурацией венозной крови более 63%, давлением в правом предсердии менее 10 мм рт. ст. и положительным ответом на острое назначение вазодилататора. - Антикоагулянты. Варфарин ( стартовая доза 2,5 – 5 мг, дальнейшее дозирование под контролем МНО ), эноксапарин 1мг на 1 кг массы тела 1-2 р/сут. Значительно улучшают прогноз и выживаемость пациентов. - Антагонисты рецепторов эндотелина. Бозентан 62,5 мг 2 р/сут, при хорошей переносимости 125 мг 2р/сут. Уменьшает воспалительные реакции, предотвращает увеличение проницаемости легочных сосудов, развитие фиброза, ремоделирование легочных сосудов.

- Аналоги простагландина I2. Обладают мощным вазодилатирующим эффектом, а также антиаггрегационным, антипролиферативным и цитопротективным действием. Эпопростенон 2нг/кг/мин каждые 15 мин., илопрост, трепростинил (подкожно или внутривенно), берапрост ( по 80 мг per os). -Оксид азота и его аналоги. Диффундируя через альвеолярную мембрану, оксид азота попадает в гладкомышечные клетки сосудов (артерий, артериол), повышая уровень циклического гуанозин монофосфата (цГМФ), который запускает каскад реакций, приводящих к снижению тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Силденафил – селективный ингибитор цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы,предотвращает дегенерацию ц ГМФ, вызывая снижение легочного сосудистого сопротивления. Применяется по мг 2-3 р/сут.

Побочные эффекты лекарственных средств, применяемых для лечения первичной легочной гипертензии: Название препаратаПобочные эффекты Простагландин E1Головная боль, покраснение лица, боли в грудной клетке,диспепсия ЭпопростенонБоли в нижней челюсти, головная боль, миалгии,тошнота, головокружение, гипотензия ИлопростБоли в суставах, кашель, приливы, отек десен, головная боль ТрепростинилБоль в месте пункции, фарингит, сыпь, отеки, тошнота, гипотензия, диарея, приливы, анорексия, миалгия, гипокалиемия БеропростГипотензия, головная боль, тошнота БозентанДиспепсия, назофарингит, сыпь, слабость, отеки, гипотензия СилденафилГоловная боль, приливы, диспепсия

Течение и прогноз : - средняя выживаемость пациентов с I-II ФК составляет 58,6 мес; - с III ФК -31,5 мес; - с IV ФК – 6 мес. Тем не менее, с овременные методы лечения позволяют существенно уменьшить клинические проявления заболевания, повысить переносимость физических нагрузок пациентами, улучшить качество жизни, увеличить ее продолжительность