IAEA International Atomic Energy Agency Модуль 3.3: Происшествия в любой клинике Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 Авария / происшествие Авария: Любое непреднамеренное событие, включающее в себя ошибки во время эксплуатации, отказы оборудования и другие неполадки, реальные или потенциальные последствия которого не могут игнорироваться с точки зрения защиты или безопасности. Происшествие: Любое непреднамеренное событие, включающее в себя ошибки во время эксплуатации, отказы оборудования, исходные события, события – предшественники аварии, события, близкие к аварийной ситуации или другие неполадки, а так же несанкционированные действия, в том числе злоумышленные и незлоумышленные, реальные или потенциальные последствия которого не могут игнорироваться с точки зрения защиты или безопасности. (Источник: Глоссарий МАГАТЭ по вопросам безопасности, 2007)

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии3 Аварии: Примеры Девять случаев аварийного облучения представлены в модулях 2.1 – 2.9 Много случаев представлено также в модулях 2.10, 3.1 и 3.2 Авария / происшествие

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии4 Происшествия: Примеры Некоторые случаи представлены в модулях 3.1 и 3.2 Происшествия, представленные в данном модуле 3.3 Авария / происшествие

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии5 МКРЕ Даже 5% разница в дозе может привести к ощутимому изменению в отклике со стороны опухоли, а также изменить риск возникновения осложнений. Важность происшествий Контроль над опухолью Повреждение нормальных тканей Доза Отклик

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 Различие в величине влияния: У многих происшествий (например, ошибка в вычислении мониторных единиц для отдельного больного) величина влияния может быть различна (например, для одного пациента ошибка приведёт к 5% разнице в дозе, для другого это же самая ошибка приведёт к 50% разнице в дозе). Важность происшествий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 Ещё примеры: Происшествия являются более многочисленными, чем аварии, т.е. существует больше возможностей для изучения и улучшения безопасности, чем только глядя на крупные аварии. Важность происшествий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 Реальное происшествие: Непреднамеренное событие повлияло на лечение пациента Потенциальное происшествие : Событие близкое к аварийной ситуации - Непреднамеренное событие, которое было обнаружено и исправлено до того, как оно могло повлиять на лечение пациента. Происшествия

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии9 В этом модуле: Представлены и проанализированны данные из клиники, где происшествия случились в процессе планирования лечения и вычисления дозы Клиника хорошо оснащена, как с точки зрения оборудования так и персонала – т.е. «если это случилось здесь, это может случиться где угодно» Происшествия

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии10 Клиническая среда Около 4500 новых пациентов в год Шесть линейных ускорителей Oдна 3-х мерная система планирования

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии11 Клиническая среда Пациентов в год год Число планов Увеличивающееся число компьютеризированных расчётов

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии12 Система безопасности для процесса планирования лучевой терапии: Множество этапов контроля для обеспечения качественного выхода из планирующей системы Клиническая среда

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии13 Система безопасности для процесса планирования лучевой терапии: Данные происшествий, представленных в этой лекции: найдены до начала лечения с помощью первичных и вторичных проверок (потенциальные происшествия) или посредством еженедельных проверок и бдительностью во время лечения (реальные происшествия) Клиническая среда

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии14 Данные клинических происшествий Категории из базы данных МАГАТЭ по аварийным облучениям: Конструкция аппарата Калибровка пучков Обслуживание Планирование лечения и вычисление дозы Симуляция Укладка пациента и подведение дозы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии15 Общее: Данные за пять лет по проверке планов облучения и вычисления дозы Около планов / вычислений: Ручной расчёт планов (вычисление мониторных единиц без использования планирующей системы) Компьютеризированное планирование и расчёт (вычисление мониторных единиц с использованием планирующей системы) Данные клинических происшествий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии16 Сколько происшествий происходит при планировании? Первичный контроль выявил ~3 % случаев незапланированных потенциальных происшествий от общего числа планов. Вторичный контроль (после первичного) выявил ~ ½ % случаев незапланированныхпотенциальных происшествий от общего числа планов. Реальных происшествий произошло ~¼ % от всех случаев Во время контроля вычислений было найдено, что на каждое реальное проишествие приходится ~14 потенциальных происшествий Данные клинических происшествий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии17 Какого типа происшествия происходят при планировании? Потенциальные происшествия были найдены в ~2.6 % случаях простых ручных расчётов Потенциальные происшествия были найдены в ~3.4 % случаях более сложных компьютеризированных расчётов Данные клинических происшествий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии18 Типы совершённых ошибок (в ручных расчётах)? Данные клинических происшествий Процентные глубинные дозы86 Факторы выхода62 Мощность дозы22 Размер поля18 ОТМ15 Назначенная глубина10 Запись более одного поля в столбик9 Аппарат8 Энергия6 Не полные записи6 Фактор выхода для пучка электронов3 РИП/РИО1 Фактор обратного рассеяния1 Аппликатор для электронного поля1 Фактор блока1 ВСЕГО1141.4%

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии19 Данные клинических происшествий Типы совершённых ошибок (в ручных расчётах)? (В) Ошибки во время ввода данных в ручную Эквивалентные поля36 Среднее разделение15 ВСЕГО510.3% (С) Ошибки во время вычислений в ручную Арифметические77 Фактор подставки33 Доза за фракцию27 РИП поправка10 Вычисление одного или двух встречных полей 2 ВСЕГО1490.8%

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии20 Данные клинических происшествий Типы совершённых ошибок (в компьютеризированных расчётах)? (А) Ошибки при переносе данных в ручную МЕ не того поля40 РИП/РИО23 Размер поля12 Имя клина11 Не полные запси11 Аппарат8 Энергия6 Угол коллиматора6 Болюс6 РИП поправка4 Изоцентричное смещение3 Сдвиги3 Положение пучка2 Положение мишени2 Неразбериха с этапами лечения2 Положение спинного мозга1 ВСЕГО1421.4%

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии21 Данные клинических происшествий Типы совершённых ошибок (в компьютеризированных расчётах)? (В) Ошибки во время ввода данных в СПЛ Название поля14 Объём8 Положение пациента4 Направление клина1 Позиция изоцентра1 Добавление дозного плана1 ВСЕГО290.3% (С) Ошибки во время вычислений в ручную для СПЛ Арифметические110 Фактор подставки94 Доза за фракцию30 Изодозная кривая27 Сложение открытых и клиновидных МЕ 8 Эквивалентное поле2 ВСЕГО2712.6%

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии22 Общее: 1.4 % «потенциальных происшествий» при планировании возникали в процессе ручной передачи данных 1.8 % «потенциальных происшествий» при планировании возникали в процессе создания или вычисления данных Данные клинических происшествий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии23 Выводы В обычной клинике частота происшествий может составлять 3%. Благодаря хорошей системе безопасности большинство этих потенциальных происшествий может быть остановлено до того, как они перерастут в реальные происшествия (14 : 1). Вероятность контроля опухоли указывает на то, что происшествие в несколько процентов может негативно сказаться на качестве лечения. Многие происшествия имеют различную величину влияния: в следующий раз это происшествие может перерасти в аварию.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии24 Происшествия гораздо многочисленней и разнообразней аварийных облучений … … Во избежании аварии убедитесь в том, что вы учитесь на происшествиях, имеющих место в вашей клинике! Выводы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии25 Ссылки Holmberg O. Ensuring the intended volume is given the intended absorbed dose in radiotherapy - Managing geometric variations and treatment hazards (ISBN X) (2004) Holmberg O, McClean B. Preventing treatment errors in radiotherapy by identifying and evaluating near misses and actual incidents. J Rad Ther Practice 3:13-25 (2002)