50 лет акушерской клинике. Эволюция взглядов на акушерские кровотечения член-кор. НАМН Украины, проф. Чайка В.К.

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ФИПО ДонНМУ им. М.Горького – проф. Вишневский А.А – проф. Молжанинов Е.В. С 1986 – член-корр. НАМН Украины, проф. Чайка В.К.

Городской родильный дом – до 5000 родов в год С 1992 – Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

Кровотечения в III периоде и после родов (на 1000 родов) 4

Анализируя прошедшие годы мы можем с уверенностью говорить, что учли опыт предыдущих поколений. 5

Методы профилактики и остановки кровотечения (история ) холод на низ живота тампон с эфиром в задний свод термическая обработка полости матки жгут Момбурга, компрессорий Рисмана, прибор Зерта, шов по Лосицкой, прижатие аорты к позвоночнику по Шмиду, Гентеру, Матвееву; клеммирование тканей параметрия по Генкелю,Тиканадзе, клеммы на шейку матки по Бакшееву и др. 6

Отрицательный опыт – вывод: не всегда имелось понимание патогенеза развития кровотечения, отсутствовала этапность и систематизация, действия часто были хаотичны. 7

Новые взгляды и подходы Существует четыре основные причины кровотечений: нарушение тонуса матки (90%) наличие тканей в полости матки травма родовых путей нарушение свертывааемости 8

Матка – это второе сердце женщины похожи способность длительное время сокращаться и испытывать большие нагрузки 9

отличие СЕРДЦЕ Имеется специальная проводящая система, которая регулирует всю его работу. МАТКА каждый миоцит может стать и источником и проводником сигнала. 10

Идея о пейсмекерах (клетки или регионы) пока не нашла морфологического подтверждения. Любое воздействие, нарушающее состояние клетки миометрия, может вести к нарушению ее сократительной активности или способности проводить сигнал, что в послеродовом периоде может проявиться гипотонией или атонией. 11

Усложнение медицинских технологий = роль правильной организации их внедрения Эффективность и безопасность использования современных достижений зависит от: четкой разработки технологии методов, условий и показаний, отработки навыков их использования, последовательности действий (алгоритмов), подготовки персонала и учреждений. 12

Негативное влияние на результат борьбы с кровотечением нередко оказывают ятрогенные факторы: акушерская агрессия (травматизм, необоснованная стимуляция родовой деятельности, частое использование ручной или инструментальной ревизии полости матки и др.), недооценка объема кровопотери и тяжести состояния больной запоздалая и неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия неправильный или запоздалый выбор метода финальной остановки кровотечения нарушение этапности лечебных мероприятий 13

До сих пор основной проблемой лечения является возмещение факторов свертывающей системы и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения. Недостатки донорской крови и ее компонентов: опасность заражения вирусными инфекциями, возможность тяжелых гемотрансфузийних осложнений, значительные сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете родильниц. 14

Результат сомнения в безопасности использования донорской крови, переоценка показаний к ее использованиюВыводы переливание крови далеко не панацея, нужно, и можно обходиться минимальным количеством донорских компонентов, а в ряде случаев совсем отказаться от их использования. 15

Большинство показаний для переливания цельной крови теперь отсутствуют используются исключительно препараты крови: эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма (СЗП), тромбоцитарная масса, криопреципитат. 16

Осложнения: трансфузия эритроцитарной массы сопровождается неблагоприятными результатами; однако и переливание свежезамороженной плазмы сопровождается не менее серьезными осложнениями, на что обычно обращают меньше внимания; переливание СЗП связано с большим риском развития острого респираторного дистресс-синдрома, а риск смерти повышается на 3,5% на каждую перелитую дозу. 17

Массивные трансфузии – организационные проблемы необходимость одномоментно иметь большой объем препаратов, их проверки, выполнения совместимости и т.п. 18 В больших учреждениях, где концентрируются беременные группы риска и повышена вероятность кровотечений, необходима четкая организация трансфузионной терапии.

Отделение гравитационной хирургии крови ДРЦОМД Создано в 1995 году. Задача создания: предупреждение неблагоприятных последствий использования препаратов крови. 19 Первым в 1999 году внедрило комплексную программу «бескровного акушерства».

Методы сбережения аутокрови (кровь пациента): предоперационная гемодилюция предоперационная заготовка аутоэритроцитов (аутоплазмы) интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов. 20

Показатели работы отделения гравитационной хирургии крови 21

Аутологичная (собственная) плазма Аутологичная (собственная) плазма – это плазма, заготовленная во время беременности, начиная с третьего триместра и применяемая во время родоразрешения с целью восполнения кровопотери. 22

Основные преимущества применения аутологичной плазмы следующие: Исключается опасность заражения инфекциями, передающимися с кровью (гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис, малярия и другие). Снижается опасность посттрансфузионных реакций (желтуха, почечная недостаточность). Исключается несовместимость по группе крови и резус-фактору. 23

Отсутствует отрицательное влияние на иммунную систему беременной Уменьшается объем переливаемых с лечебной целью растворов Сокращается количество переливаемых донорских гемокомпонентов Заготовка аутологичной плазмы не оказывает влияния на плод и маточно- плацентарный кровоток 24

Применение аутологичной плазмы создает благоприятный психологический настрой беременных. Заготовка аутологичной плазмы показана женщинам, которые готовятся к родоразрешению путем операции кесарева сечения или имеют риск избыточной кровопотери в родах. 25

Результат 100 литров Ежегодно в Донецком региональном центре охраны материнства и детства беременным женщинам заготавливается до 100 литров аутоплазмы для использования во время родов. 26

Результат 2000 беременных донорами сами для себя стали более 2000 беременных, 500 л заготовлено более 500 л аутоплазмы, 25% 25% используемой нами свежезамороженной плазмы – собственная плазма пациенток, в 2 количество используемой донорской эритроцитарной массы в 2 раза, 1,5 свежезамороженной донорской плазмы – в 1,5 раза 27

Автореферат на соискание ученой степени к.мед.н. Слюсарь З.К «Некоторые вопросы профилактики повышенной кровопотери в родах» Введение окситоцина и метилэргометрина для профилактики послеродовых кровотечений. Сейчас – основной компонент активной тактики ведения третього периода родов. 28

Хирургические методы остановки кровотечения В 1976 году был зарегистрирован патент по методу наложения строчных швов на матку при гипотоническом кровотечении 29

Методика

Результат многолетнего опыта и многочисленных исследований Определенная последовательность действий, направленная на профилактику, а затем, в случае возникновения, на борьбу с кровотечением. 31

Алгоритм Во время беременности оценивается риск развития кровотечения и женщинам высокого риска заготавливается аутоплазма. При поступлении беременной в родильное отделение ее обязательно взвешивают и рассчитывают величину физиологичной для нее кровопотери (0,5% от массы тела). Полученный показатель вносят в карту наблюдения. Определяют уровень гемоглобина и гематокрита для последующей возможности оценки их в динамике. 32

Алгоритм После рождения ребенка все пеленки заменяются на новые с точно известной массой и впитывающей способностью. Вес материала в наборе для родов также должен быть стандартным, чтобы не осуществлять взвешивание его перед каждыми родами. Следующим этапом является щадящее ведение родов без акушерской агрессии и активное ведение третьего периода родов. Наблюдение за женщиной в послеродовом периоде осуществляется согласно национальному протоколу и вносится в специально разработанную форму. 33

34

Алгоритм Если врач считает, что послеродовая кровопотеря превышает рассчитанную ранее как физиологическую, начинают осуществляться мероприятия в соответствии с современными алгоритмами. Для унификации оказания помощи и поэтапного ее осуществления, разработана специальная форма, которая заполняется по мере выполнения мероприятий. Материал не утилизируется до перевода женщины в послеродовую палату. 35

Оценка кровопотери Определения послеродового кровотечения несколько отличаются Национальный протокол ( 676): послеродовое кровотечение – это потеря крови 0,5% или больше от массы тела после рождения плода. ВОЗ: раннее послеродовое кровотечение – кровопотеря в объеме 500 мл и больше в течение 24 часов после родов. 36

Определение кровопотери Совокупность клинических признаков и геодинамических показателей. Клинические признаки – достаточно ненадежные: артериальное давление может оставаться неизменным даже при кровопотере 25-30% от ОЦК, признаки кардиоваскулярной декомпенсации появляются лишь в случае значительной кровопотери. 37

Определение кровопотери В каждодневной практике – субъективно визуально, эта оценка в основном базируется на предыдущем опыте врача. Наши исследования показали: -визуально оцененная кровопотеря устанавливается с ошибкой, -является достаточно ориентировочной -не должна использоваться в клинической практике. 38

39

Регрессионный анализ при кровопотере, оцененной менее 500 мл, истинная будет вдвое больше, а в случае патологической – оцененную необходимо умножить как минимум на 3. К= 24,88+2,42×Коцен. К = 414,11+1,94×Коцен (где К- истинная кровопотеря, а Коцен - оцененная кровопотеря) 40

Взвешивание – «золотой стандарт» измерения наружной кровопотери проведенные нами исследования по оценке уровня свободного гемоглобина колориметрическим методом показали: при кровопотере, превышающей 0,5% от массы тела истинная кровопотеря на 30-40% превышает взвешенную. 41

Колориметрический метод К= 88,46+1,3×Коцен, где Коцен. – кровопотеря, оцененная взвешиванием Зважена крововтрата 42

Полученные данные необходимы для правильной оценки объема потерянной крови и, соответственно, инфузионно- трансфузионной терапии. 43

Ни в одном русскоязычном руководстве нет обучащего модуля по оценке послеродовой кровопотери. Имеется насущная необходимость в разработке подобного модуля и включении его во все программы обучения акушерок и врачей акушеров-гинекологов. 44

Скрининговые тесты Клинические признаки геморрагического шока появляются при утрате значительного объема циркулирующей крови и сопровождаются нарушением коагуляционного потенциала, Необходим поиск скрининговых методов для своевременного выявления и корректировки этих нарушений. 45

Прикроватный тест По нашим данным практически у каждой третьей женщины с прикроватным тестом свыше 7 минут кровопотеря превысила 500 мл. 46

Пабал (Карбетоцин) Простагландины НоваСэвен Реместип 47

хирургическим методам В случае неэффективности оказываемой помощи и кровопотере, превышающей 1000 мл, переходим к хирургическим методам остановки кровотечения. 48

Задача-сохранение органа Только в 2 случаях: когда нет массивного коагулопатического кровотечения когда лечебные мероприятия проводятся своевременно и сопровождаются грамотной по количественному и качественному составу ИТТ. 49

Только комплексный подход к оказанию помощи на всех уровнях позволяет существенно снизить частоту акушерских кровотечений и связанной с ними материнской заболеваемости и смертности. В Донецкой области в 2010 из 9 случаев материнских смертей не связанных с гриппом только 1 произошел вследствие кровотечения, а в 2011 – ни одного. 50

Кровотечения в III периоде и после родов (на 1000 родов) 51

50 лет опыта Не надо «изобретать велосипед» Использовать весь мировой опыт и достижения современной медицины Следовать единому алгоритму 52

53 Благодарю за внимание!