Тромбоцитопении. Сыцкевич О. Н.

Характеристика тромбоцитов Размер мкм (молодые тромбоциты широкие); средний объем - 7,1; количество /мм3; распределение: 1/3 - в селезенке, 2/3 - циркулируют в крови; средняя продолжительность жизни дней.

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений. I. Повышенное разрушение тромбоцитов (нормальное или повышено количество мегакариоцитов в костном мозге: мегакариоцитарная тромбоцитопнеия): А. Иммунные тромбоцитопении: 1. Идиопатическая тромбоцитопеничес-кая пурпура; 2. Вторичные:

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений. А) индуцированные инфекцией: вирусными - ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, зостер, краснуха, корь, эпид. паротит, парвовирус В19, ВИЧ; бактериальная инфекция, туберкулез, тиф. Лекарственноиндуцированные; посттрансфузионная пурпура; аутоиммунная гемолитическая анемия (синдром Эвенса);

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений СКВ; гипертиреоидизм; лимфопролиферативные заболевания; аллергии, анафилаксии; 3. Неонатальная иммунная тромбоцито- пения:

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений Неонатальная аллоиммунння тромбоци- топения; фетальный эритробластоз. В. Неиммунные тромбоцитопении: 1. Обусловленные потреблением тромбоцитов: микроангиопатическая гемолитическая анемия; ДВС.

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений Хронически рецидивирующая гемолити- ческая анемия; ГУС; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; Синдром Казабаха-Мерритта; Синие пороки сердца.

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений 2. Обусловленные разрушением тромбо- цитов: лекарственные (ристоцетин, протамин сульфат, блеомицин); инфекциями; сердечные (протезирование сердечных клапанов и др.); злокачественная гипертензия.

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений II.Нарушение распределения тромбо- цитов: А. Гиперспленизм (портальная гиперте- нзия, болезнь Гоше, синие пороки, неоплазии инфекции); В, Гипотермия. III. Снижение продукция тромбоцитов: дефицит тромбоцитопоэза (снижение или отсутствие мегакараиоцитов в к/м:

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений Амегакариоцитарная тромбоцитопения): А. Гипоплазия или супрессия мегакарио- цитов: 1. Лекарства: (хлортиазид, эстрогенные гормоны, этанол, толбутамин); 2. Конституциональные: ТАР-синдром; наследственная мегакариоцитарная гипоплазия без аномалий;

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений Наследственная гипопластическая тромбоцитопения с микроцефалией: трисомия 13, 18; анемия Фанкони. 3. Неээффективный тромбоцитопоэз: мегалобластная анемия (фолаты, дефицит В 12); тяжелая ЖДА;

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений Некоторые семейные тромбоцитопении; ПНГ; 4. Заболевания, связанные механизма контроля: дефицит тромбопоэтина; циклическая тромбоцитопения; дизгенез тромбопоэза.

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений 5. Метаболические заболевания: метилмалоновая ацидемия; кетоновая ацидемия; дефицит голокарбоксилазсинтетазы; изовалериановая ацидемия; идиопатическая гиперглицинемия; дети, рожденные от матерей с гипотиреоидизмом.

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений 6. Наследственные тромбоцитопении: синдром Бернара-Сулье; аномалия Мея - Хегглина; синдром Вискотта - Олдрича; Пурпура сцепленная с полом; 7. Приобретенные апластические состояния: 1. Идиопатические;

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений Лекарственноиндуцированные: дозосвязанные:противоопухолевые препараты; противодиабетические, антитиреоидные; антигистаминные; фенилбутазоны; хлорамфеникол и др); облучение; вирусные инфекции: гепатиты, ВПГ, ВЭБ.

Патофизиологическая классификация тромбоцитопений В. поражение костного мозга: 1. Доброкачественные: а) остеопетрозиз; б) заболевания накопления; 2. Злокачественные: а)первичное поражение - лейкозы, миелофиброз; Х- гистиоцитоз; б) вторичные: лимфомы, нейробластома; метастазы других солидных опухолей.

ИТП. Характеризуется: тромбоцитопенией - менее /мм3; снижением продолжительности жизни тромбоцитов; наличием антитромбоцитарных антител в плазме; повышение мегакариоцитов в костном мозге.

Схема патофизиологии ИТП. АНТИТЕЛА АГ+АТ Сенсиб. Тр. Повр. МКЦПовр. Тром. Разруш. Тр. Ув. Продук. Тр. Гиперпл. МКЦ Тромбоцитопен. Дефицит обр. тр. Дефект гемостаза

ИТП. Острая форма - уровень тромбоцитов нормализуется к 6 месяцам от начала заболевания и обострение возникает редко; хроническая форма - уровень тромбоци- тов снижен свыше 6 месяцев от начала заболевания; рецидивирующая форма - уровень тром- боцитов снижается, после достижения нормального уровня.

Признаки острой и хронической ИТП.

Частота ИТП. Неизвестна, так как заболевание часто транзиторное; Однако предположительно 1 на детского населения в год.

Патогенез ИТП. Продолжительность жизни тромбоцитов снижена до часов до нескольких минут. Образуются антитела к гликопротеинам тромбоцитов: GP II b /III a, GP I b / IX, GP V. Факторы хозяина: пациенты со специфи- ческим фенотипом по HLA системе В 8 и В 12 имеют высокий риск развития ИТП.

Клиника ИТП. Возраст: часто ИТП возникает от 2 лет до 8. Дети с возрастом менее 2 лет имеют следующие клинические признаки: более резкое начало заболевания; более тяжелое клиническое течение; уровень тромбоцитов менее /мм3; плохой ответ на лечение; высокая частота хронизации процесса до 30 %;

Клиника ИТП. 2. Пол : равномерное распределение; 3. Предрасполагающие факторы: инфекции за 3 недели до первых проявлений у % больных. 4. Симптомы: петехии, пурпура и экхимозы (петехиально - пятнистый тип кровоточивости); 5. Кожа: сыпь появляется на передней поверхности : ребра, плечи, ноги и руки.

Клиника ИТП. Петехии могут возникать в области конъюнктивы, на слизистой щек, мягком небе. Могут возникать кровотечения из носа, десен, жкт и почек (редко).. Могут быть обильные маточные кровотечения. Редко мелена.

Петехия пурпура экхимозы Тромб. снижены тромбоцитопения норма тромб. сосудистые Наследст. приобретенные Ттромбо- цитопатии Приобр. Наследствен.

Клиника ИТП. Кровотечения могут возникать: а) ЦНС: серьезное осложнение и прояв- ляется головной болью и головокруже- нием и острым кровотечением в другом месте; кровоизлиянием в склеры; в среднее ухо нечасто, приводит к нарушению слуха.

Клиника ИТП. Селезенка пальпируется редко, приблизительно у 10 % больных; ЛАП нехарактерна (шейная - вирусные инфекции).

Лабораторные признаки ИТП. 1. Уровень тромбоцитов: всегда менее \ мм 3 и часто менее \ мм 3 у пациентов с тяжелыми генерализо- ванными геморрагическими проявле- ниями. 2. Средний объем тромбоцитов повышен ( в норме 8,9 мкм). 3. Формула крови - без изменений. При наличии активной инфекции- нейтрофи- ллез, лимфоцитоз..

Лабораторные признаки ИТП. У 25 % умеренная эозинофилия; анемия выявляется только при тяжелых кровотечениях. Костный мозг: повышено количество мегакариоцитов, часто за счет незрелых и отсутствием отшнуровки тромбоцитов. Нормальный эритроидный и миелоидный ростки;

Лабораторные признаки ИТП. может быть повышено количество эозинофилов. Эритроидная гиперплазия возникает при кровотечениях. Коагулограмма: время кровотечения обычно нарушено. Ретракция кровяного сгустка нарушена. Со стороны вторичного гемостаза изменений нет.

Лабораторные признаки ИТП. Лабораторные исследования при ИТП включают: ОАК + формула + количество тромбоцитов; костно - мозговая пункция; антинуклеарный фактор. С3, С4, antii-ds- DNA; реакция Кумбса;

Лабораторные признаки ИТП. Коагулограмма: ПВ, АПТВ, ТВ, ФА; тесты на функцию печени с определением уровня мочевины и креатинина; Серология на ВЭБ, ВИЧ. Исключать все вторичные причины тромбоцитопений.

Классификация тромбоцитопений в зависимости от размера тромбоцитов. Макротромбоциты: ИТП, ДВС, синдром Бернара - Сулье, аномалия Мея - Хеггли-на, синдром Альпорта. Различные мукополисахаридозы, синдром серых тромбоцитов. Нормальный размер: при гипоцеллюлярном костном мозге и при злокачественном поражении.

Классификация тромбоцитопений в зависимости от размера тромбоцитов. Микротромбоциты: синдром Вискотта - Олдрича. ТАР - синдром, ЖДА и болезни накопления.

Критерии диагностики ИТП. Клиническое исследование не выявляет спленомегалии и ЛАП. В ОАК тромбоцитопения без изменений со стороны красной крови и лейкоцитарной формулы. Костный мозг: нормальное или повышено число мегакариоцитов с нормальным миелоидным и красным ростками.

Критерии диагностики ИТП. Исключены вторичные тромбоцитопении: гиперспленизм, микроангиопатическая гемолитическая анемия, ДВС, лекарственно- индуцированная тромбоцитопения. СКВ, инфекции такие. как ВЭБ и ВИЧ.

Лечение ИТП. Не показано лечение ИТП, если уровень тромбоцитов и более. Для предуперждения меноррагий у девочек используются прогестероны для предотвращения кровотечений. Стероидная терапия. Действие: а)ингибирует фагоцитоз антителсвязанных тромбоцитов в селезенке и увеличивает длительность жизни тромбоцитов.

Лечение ИТП. Стероидная терапия: б) улучшает резистентность капиляров и посредством этого зкономит тромбоциты; в) ингибирует продукцию АТ к тромбоцитам. Показания: кровотечения из слизистых; экстенсивная пурпура в виде синяков на голове и шее; прогрессирование пурпуры;

Лечение ИТП. Стероидная терапия: персистирующая тромбоцитопения (свыше 3 недель); рецидив тромбоцитопении; уровень тромбоцитов менее / мм3. Доза и длительность: а) преднизолон 60 мг/день (40 мг/день детям менее 2 лет).

Лечение ИТП. Стероидная терапия: Доза и длительность: а) Преднизолон снижается постепенно 40 мг. 30 мг, 20 мг и 10 мг каждые дней независимо от уровня тромбоцитов и отменяется не считаясь с ответом. Б) в тяжелых случаях солумедрол 500 мг/ м2/день 5 дней, что приводит к быстрому ответу, чем обычные дозы ГКС.

Лечение ИТП. Стероидная терапия: Доза и длительность: в) Если нет ответа на ГКС или ответ непродолжительный, после отмены ГКС, можно рекомендовать повторный курс через 4 недели, после окончания;.г) пролонгированная терапия ГКС не показана, т. к. большие дозы ГКС или пролонгированная терапия могут вызывать депрессию продукции тромбоцитов.

Лечение ИТП. В/в высокодозное введение иммуногло- булина гамма. Действие: 1. Блокада Fc рецепторов ретикулоэндотелиальной системы; 2. Снижает синтез аутоантител; 3. Защи- щает тромбоциты и/или мегакариоциты от АТ; 4. Снижает клиренс вирусных инфекций путем инфузии специфичес- ких АТ;.

Лечение ИТП. В/в высокодозное введение иммуногло- булина гамма. Показания при острой ИТП. А)детям с неонатальной симптоматической пурпурой и до 2 - х лет, у которых отме- чается резистентность к стероидной те- рапии.б) как альтернатива ГКС терапии.

Лечение ИТП. Дозы: а) острая ИТП: общая доза 2 г/кг тела в день в следующих режимах: 0,4 гр/кг в день - 5 дней или 1 г/кг в день 2 дня. Детям до 2 - х лет рекомендуется лучше проводить терапию по 0,4 гр/кг в день в связи с лучшей переносимостью. Б) хроническая ИТП: 1 г/кг в день 2 дня или 0,4 гр/кг в день в зависимости от ответа (миним. Уровень тромб более /мм3).

Лечение ИТП. Дозы:. Б) хроническая ИТП:применение ГКС - альтернативное лечение. Ответ: 80 % острой ИТП отвечает изначально. Токсические эффекты: а) анафилаксичес- кая реакция связана на введение IgA, который в незначительном количестве присутствует; б) головная боль возни- кает у 20 % больных (в тяжелых случаях дексаметазон 0,15 - 0,3 мг/кг в/в); в) температурная реакция у %

Лечение ИТП. больных, профилактика ацетаменофен в дозе мг/кг каждые 4 часа и дифенгидрамин 1 мг/кг каждые часов; д) ВИЧ инфицирование или посттрансфузионными гепатитами; е) Кумбс - позитивная гемолитическая анемия. Комбинированная терапия ГКС и в/в иммуноглобулином. Показана пациен- там с уровнем тромбоцитов менее /мм3 с кровоточивостью из слизистых;

Лечение ИТП. Экстенсивными петехиями. Пурпурой и экхимозами на коже; с симптомами или признаками внутричерепного кровоиз- лияния или внутреннего кровотечения. Высокодозная терапия солу-медролом может быть использована в экстеренных случаях 500 мг/м2. Анти - резус Д иммуноглобулин дейст- вие блокада Fc-рецепторов. Повышает уровень тромбоцитов через 48 часов. Хорошо отвечают пациенты без сплен- эктомии.

Лечение ИТП. Доза мкгр/кг в/в 3-5 минут, повторять через каждые недель до повышения уровня тромбоцитов свыше / мм3. Побочные эффекты: температура; озноб; головная боль; снижение гемоглобина и гематокрита, что связано гемолизом..

Лечение ИТП. Эффективна у детей с хронической формой ИТП. Трансфузии тромбоцитов: показана при признаках кровоизлияния в мозг. Основное их действие - улучшение гемостатических эффектов. Спленэктомия: показана при а) сверх- тяжелой острой форме ИТП не отве- чающей на медикаментозную терапию; б) при хронической форме с симптомами кровоточивости или перстистирущем

Лечение ИТП. снижении тромбоцитов ниже / мм3 и не ответе на медикаментозную терапию в течение нескольких лет. Подготовка к спленэктомии: а)ГКС в полной дозе за день до операции, в день операции и несколько дней после операции; б) при активном кровотечении до операции показано введение тромбоцитов и солу-медрол 500 мг/м2 в/в.

Лечение ИТП. Прогноз: 50 % больных имеют длитель- ную ремиссию.. Иммуносупрессивная терапия (азати- оприм. 6- меркаптопурин,.циклофос- фамид, винкристин). Даназол мг/м2 в день месяца. Плазмаферез. Интрон. Циклоспорин.

Лечение ИТП. Лечение больных с кровоизлиянием в мозг: трансфузия тромбоцитов; солу- медрол 500 мг/м2 в/в в 3 эквивалентные дозы; в/в иммуноглобулин 2 гр/кг и немедленная спленэктомия. Прогноз: благоприятный : % повышают тромбоциты в пределах 6 месяцев и 50 %из них через 1 месяц.