Артериальная гипертензия Доцент Почтавцев А.Ю.

Преимущества использования СМАД: точнее отражает уровень АД в условиях обычной жизнедеятельности; точнее отражает уровень АД в условиях обычной жизнедеятельности; средние значения СМАД теснее, чем данные клинических измерений, связаны с поражением органов-мишеней (ПОМ); средние значения СМАД теснее, чем данные клинических измерений, связаны с поражением органов-мишеней (ПОМ); величины СМАД как у больных АГ, так и в общей популяции в большей степени предсказывают сердечно-сосудистый риск; величины СМАД как у больных АГ, так и в общей популяции в большей степени предсказывают сердечно-сосудистый риск; регресс ПОМ более тесно ассоциирован с изменением среднесуточных значений АД; регресс ПОМ более тесно ассоциирован с изменением среднесуточных значений АД; более точные данные о степени снижения АД на фоне антигипертензивной терапии (в сравнении с клиническим АД) из-за отсутствия эффектов «белого халата» и плацебо. более точные данные о степени снижения АД на фоне антигипертензивной терапии (в сравнении с клиническим АД) из-за отсутствия эффектов «белого халата» и плацебо.

Генетическая предрасположенность включает в себя: 1. Нарушения трансмембранного транспорта ионов – «мембранная теория» 2. Генетические мутации: мутации гена ангиотензиногена, мутации гена ангиотензиногена, мутация гена, контролирующего синтез амилоридчувствительных натриевых каналов нефрона (синдром Лиддла или псевдоальдостеронизм), мутация гена, контролирующего синтез амилоридчувствительных натриевых каналов нефрона (синдром Лиддла или псевдоальдостеронизм), мутации генов, регулирующих синтез альдостерона, ренина, эндотелиальной NO- синтетазы и др. мутации генов, регулирующих синтез альдостерона, ренина, эндотелиальной NO- синтетазы и др. мутации генов, кодирующих субстрат инсулиновых рецепторов, гликогенсинтетазу, транспортеры глюкозы в клетку и др (инсулинорезистентность). мутации генов, кодирующих субстрат инсулиновых рецепторов, гликогенсинтетазу, транспортеры глюкозы в клетку и др (инсулинорезистентность).

Патогенез первичной АГ: 1. Повышение активности симпатоадреналовой системы с увеличением выброса катехоламинов. 2. Активизация системы ренин-ангиотензин-2- альдостерон как циркулирующей (на уровне всего организма), так и тканевой. 3. Снижение активности калликреин-кининовой системы как циркулирующей (плазменной), так и тканевой. 4. Нарушение депрессорной функции почек, включающей в себя калликреин-кининовую систему и гипотензивные простагландины (PgE-2, Pg-A, Pg- D), которые синтезируются в почках.

Патогенез первичной АГ: 5. Снижение секреции натрийуретических пептидов (предсердный-тип А, мозговой – тип В, эндотелиальный – тип С. 6. Эндотелиальная дисфункция: нарушение способности эндотелия продуцировать основной вазодилятирующий фактор – оксид азота; нарушение способности эндотелия продуцировать основной вазодилятирующий фактор – оксид азота; нарушение продукции эндотелием вазодиляти- рующего гиперполяризующего фактора; нарушение продукции эндотелием вазодиляти- рующего гиперполяризующего фактора; нарушение продукции эндотелием простациклина; нарушение продукции эндотелием простациклина; увеличение продукции эндотелием эндотелинов-1, 2 и 3 (эндотелиальные вазоконстрикторы). увеличение продукции эндотелием эндотелинов-1, 2 и 3 (эндотелиальные вазоконстрикторы).

ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Средняя величина объемного мозгового кровотока в полушариях головного мозга у взрослого в покое составляет около 50 мл на 100 г в 1 мин. Критическим уровнем объемного кровотока, обеспечивающим серое вещество головного мозга необходимым для жизнедеятельности количеством кислорода, является 15 – 20 мл на 100 г в мин. Средняя величина объемного мозгового кровотока в полушариях головного мозга у взрослого в покое составляет около 50 мл на 100 г в 1 мин. Критическим уровнем объемного кровотока, обеспечивающим серое вещество головного мозга необходимым для жизнедеятельности количеством кислорода, является 15 – 20 мл на 100 г в мин. В норме нижний предел ауторегуляции для среднего системного давления составляет 60 – 70 мм рт ст, верхний – 150 мм рт ст. Среднее системное АД определяется по формуле: СрАД= ДАД + 1/3 пульсового давления. В норме нижний предел ауторегуляции для среднего системного давления составляет 60 – 70 мм рт ст, верхний – 150 мм рт ст. Среднее системное АД определяется по формуле: СрАД= ДАД + 1/3 пульсового давления.

ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Нижний предел ауторегуляции у больных с нелеченной или плохо леченной АГ составляет 113 +/- 17 мм рт ст Нижний предел ауторегуляции у больных с нелеченной или плохо леченной АГ составляет 113 +/- 17 мм рт ст Поэтому, при лечении гипертонических кризов во избежание ишемии головного мозга рекомендуется снижать высокое АД за 2 – 3 часа не более, чем на 25 % от исходного уровня. Поэтому, при лечении гипертонических кризов во избежание ишемии головного мозга рекомендуется снижать высокое АД за 2 – 3 часа не более, чем на 25 % от исходного уровня. У больных АГ, получающих постоянное и эффективное гипотензивное лечение, нижний предел ауторегуляции возвращается к норме и составляет по данным литературы 69 +/- 17 мм рт ст. У больных АГ, получающих постоянное и эффективное гипотензивное лечение, нижний предел ауторегуляции возвращается к норме и составляет по данным литературы 69 +/- 17 мм рт ст.

Осложнения АГ: 1. Сердечные: отек легких, сердечная астма отек легких, сердечная астма хроническая сердечная недостаточность хроническая сердечная недостаточность аритмии (экстрасистолы, мерцательная аритмия) аритмии (экстрасистолы, мерцательная аритмия) присоединение ИБС присоединение ИБС 2. Аортальные: аневризма аорты, включая расслаивающую аневризма аорты, включая расслаивающую окклюзии ветвей дуги аорты окклюзии ветвей дуги аорты 3. Церебральные: инсульты (ишемические и геморрагические) инсульты (ишемические и геморрагические) дисциркуляторная энцефалопатия дисциркуляторная энцефалопатия

Осложнения АГ: 4. Офтальмологические: кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело отслойка сетчатки отслойка сетчатки 5. Почечные: нефроангиосклероз нефроангиосклероз хроническая почечная недостаточность хроническая почечная недостаточность 6. Кровотечения: носовые носовые маточные маточные Послеоперационные Послеоперационные 7. Гипертонические кризы.

Классификация АД у взрослых лиц 18 лет и старше КатегорииСистолическое АД мм рт ст Диастолическое АД мм рт ст Оптимальное Нормальное – 89 Высокое нормальное130 – – 89 Артериальная гипертензия Степень – 99 Степень – 109 Степень Изолированная систолическая гипертензия

Факторы рискаПоражение органов-мишеней Ассоциированные клинические состояния Основные: * Мужчины 55 лет * Женщины 65 лет * Курение * общий холестерин 6,5 ммоль/л * Семейный анамнез ранних сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин младше 65 лет и у мужчин младше 55лет) * абдоминальный тип ожирения (окружность талии мужчины больше 102 см, женщины больше 88 см) *С-реакт. белок > 1,0 мг/дл * Гипертрофия ЛЖ по данным ЭКГ (индекс Соколова-Лайона > 38 мм), эхоКГ (индекс массы миокарда левого желудочка у мужчин > 125 г/м 2, у женщин > 110 г/м 2 ) *Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии 0,9 мм) или наличие атеросклеротических бляшек в магистральных сосудах ЦЕРЕБРО- ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ * Ишемический инсульт * Геморрагический инсульт * ТИА БОЛЕЗНИ СЕРДЦА * Инфаркт миокарда * Стенокардия * Реваскуляция коронарных артерий ХСН БОЛЕЗНИ ПОЧЕК * Диабетическая нефропатия * Почечная недостаточность

Факторы рискаПоражение органов-мишеней Ассоциированные клинические состояния Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ: - нарушение толерантности к глюкозе; - низкая физическая активность; - повышение фибриногена * небольшое повышение уровня креатинина плазмы крови (у мужчин , у женщин мкмоль/л) *микроальбуминурия ( мг за сутки) * отношение альбумин/креатинин в моче 22 мг/г для мужчин и 31 мг/г для женщин СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ * Расслаивающая аневризма аорты * поражение периферич. артерий ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ *Геморрагии или экссудаты * Отек соска зрительного нерва САХАРНЫЙ ДИАБЕТ глюкоза крови натощак > 7 ммоль/л; после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л