Международное агентство по атомной энергии МАГАТЭ Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Лекция 1

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 2 Правильно или нет? 1. Серьезные радиационные поражения возможны только при лучевой терапии. 2. Если вследствие проведения кардиологической процедуры будут получены какие либо радиационные повреждения, это будет немедленно обнаружено кардиологом. 3. Радиационные повреждения возможны только в том случае, если время рентгеноскопии составляет 2-3 часа Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 3 Цели обучения 1.Обзор степени тяжести и частоты лучевых поражений в кардиологии 2.Роль кардиолога в случаях лучевых поражений (расследование случаев) 3.Судебные иски из-за тяжелых лучевых поражений - разные точки зрения 4.Распознавание лучевых поражений и других радиационных эффектов Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 4Введение Лечебные кардиологические процедуры, проводимые под рентгеновским контролем, относятся к общей категории "интервенционных" процедур. Они являются сложными процедурами, которые нуждаются в специальном оборудовании и могут сопровождаться значительными уровнями облучения пациентов Умение рационально использовать излучение во время проведения процедуры весьма сложная наука, поэтому врачи и персонал должны быть хорошо подготовлены к работе с излучением и обеспечению радиационной безопасности Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 5 Доинтервенционный период в медицинской практике Небольшое число процедур катетеризации Только диагностические исследования Лаборатории только в больших центрах Необходимость в привлечении радиологов Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 6 Обычные мнения доинтервенционного периода Риск для персонала: небольшой, в основном риск развития катаракты и рака щитовидной железы Риск для пациента: ничтожно малый риск развития рака Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 7 Период интервенционных исследований начался в 1977 Grüntzig, Цюрих Примитивные катетеры Продолжительная рентгеноскопия Много серийных снимков Значительное увеличение уровня облучения персонала и пациентов Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 8 Интервенционная эпоха с использованием радиации Множество новых приспособлений Сложная (многососудистая) коронарная ангиопластика Повторные процедуры Брахитерапия Вальвулопластика ЭФ абляция Удаление кардиостимуляторов Стимуляция левого желудочка Облучение персонала и пациентов значительно возросло Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 9 До сих пор облучение увеличивается Большие ожидания Более сложные случаи Совместное использование ангиографии и внутрисосудистого УЗИ Больше лабораторий Больше пациентов Сегодня кардиологи являются основными пользователями рентгеноскопии Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 10 Проблемы остаются Старое оборудование Отсутствие цифровой записи Ограниченное число катетеров Плохо подготовленный медперсонал Недостаточная радиационная защита Отсутствие дозиметрического мониторинга Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Международное агентство по атомной энергии МАГАТЭ Данные о лучевых поражениях в кардиологии

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 12 Текущее состояние: Ежегодно в мире проводится по меньшей мере 2 миллиона инвазивных/интервенционных/ электрофизиологических процедур Большая часть практикующих врачей не обучена методам радиационной защиты Временами используется оборудование, плохо подходящее для данных процедур Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Данные о лучевых поражениях в кардиологии

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 13 Текущее состояние (продолжение ): В целом, отношение польза/риск в интервенционной кардиологии высокое, однако существуют риски получения высоких доз излучения, последствия которых могут быть длительными и изнурительными для пациента При высоких дозах облучения пациента обычно не информируют о возможных рисках и не отслеживают симптомы лучевого поражения Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Данные о лучевых поражениях в кардиологии

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 14 Текущее состояние (продолжение): Врачи не всегда распознают лучевое поражение, когда оно случается, часто неправильно определяют его причины, а некоторые даже отрицают возможность его связи с излучением. Дозы облучения персонала также могут быть очень высокими, но их можно уменьшить сокращая ненужное облучение пациента. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Данные о лучевых поражениях в кардиологии

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 15 Риски для здоровья: Серьезные лучевые ожоги кожи случаются у очень небольшого процента пациентов, но их абсолютное число довольно велико. Молодые пациенты подвержены большему риску возникновения радиогенного рака (обычно

Международное агентство по атомной энергии МАГАТЭ Лучевые поражения- примеры

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 17 Выводы из случаев переоблучения пациентов Случай 1: Электрофизиологическая диагностика и катетерная абляция Три попытки за 4 месяца, каждая более 100 минут рентгеноскопии. После первой попытки пациент обнаружил эритему, но не связал её с проведенной процедурой. Вылеченная эритема на спине. Ожог руки еще нуждается в пересадке ткани Материал, используемый здесь, ранее защищен авторским правом Louis K Wagner 2004 или партнеры в Radiation Management LTD Company 2004 и используется здесь с разрешением автора. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 18 Случай 1: Э лектрофизиологическая диагностика и катетерная абляция После второй попытки было ошибочно решено, что ожоги вызваны неисправным заземлением, которым также объяснили и неуспех абляции. После третьей попытки повреждения стали еще хуже. Эритема на спине вылечена. Рука нуждается в пересадке ткани Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Выводы из случаев переоблучения пациентов Вылеченная эритема на спине. Ожог руки еще нуждается в пересадке ткани Материал, используемый здесь, ранее защищен авторским правом Louis K Wagner 2004 или партнеры в Radiation Management LTD Company 2004 и используется здесь с разрешением автора.

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 19 Если бы причину начальной эритемы определили правильно, то ожога, скорее всего, можно было бы избежать, потому что неудачи первой абляции не объяснялись бы неисправностью оборудования. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Выводы из случаев переоблучения пациентов Вылеченная эритема на спине. Ожог руки еще нуждается в пересадке ткани Материал, используемый здесь, ранее защищен авторским правом Louis K Wagner 2004 или партнеры в Radiation Management LTD Company 2004 и используется здесь с разрешением автора.

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 20 Случай 2: Коронарная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии. 63 минуты рентгеноскопии и почти 5000 снимков в проекции LAO с краниальным наклоном. Повреждение, нуждающееся в пересадке ткани Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Выводы из случаев переоблучения пациентов Материал, используемый здесь, ранее защищен авторским правом Louis K Wagner 2004 или партнеры в Radiation Management LTD Company 2004 и используется здесь с разрешением автора.

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 21 Случай 2: Не были учтены факторы накопления дозы, такие как: длительная рентгеноскопия и рентгенография под большим углом наклона через тело крупного пациента Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Материал, используемый здесь, ранее защищен авторским правом Louis K Wagner 2004 или партнеры в Radiation Management LTD Company 2004 и используется здесь с разрешением автора. Повреждение, нуждающееся в пересадке ткани Выводы из случаев переоблучения пациентов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 22 Случай 2: Первоначально ошибочно было решено, что ожог причинен давлением электродов дефибриллятора Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Материал, используемый здесь, ранее защищен авторским правом Louis K Wagner 2004 или партнеры в Radiation Management LTD Company 2004 и используется здесь с разрешением автора. Повреждение, нуждающееся в пересадке ткани Выводы из случаев переоблучения пациентов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 23 Случай 3: Коронарная ангиопластика: 51 минута высокодозной рентгеноскопии и 74 сек. серийных съемок для мужчины весом 141 кг. Ретроспективно дозу излучения оценили в 22 Гр. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Повреждение, нуждающееся в пересадке ткани Выводы из случаев переоблучения пациентов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 24 Случай 3: Не были учтены факторы накопления дозы такие как: облучение высокодозным пучком под острым углом через тело крупного пациента Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Повреждение, нуждающееся в пересадке ткани Выводы из случаев переоблучения пациентов

Международное агентство по атомной энергии МАГАТЭ Судебные иски из-за тяжелых лучевых поражений: Разные точки зрения

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 26 Судебные иски из-за тяжелых лучевых поражений – разные точки зрения: Тяжелые лучевые поражения - это следствие жизненно необходимого хирургического вмешательства; Диагностика лучевого поражения запоздала из-за неверного определения причины; Ответственный врач не в состоянии распознать лучевой ожог и часто изначально отрицает возможность такого; Боль и страдание пострадавшего велики, влияют на образ жизни: потеря работы, ограниченная способность к передвижению, финансовые проблемы, необходимость в постоянном медицинском уходе; Пациент возмущен из-за отсутствия медицинских знаний о таких случаях. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 27 Уроки судебной практики - точка зрения врача Процедура выполнена для спасения жизни пациента; Использовано только необходимая доза излучения; Процедура выполнена должным образом; Не знал какое излучение выдаёт аппарат; Никогда не думал, что излучение может причинить вред; Рекомендации регулирующего органа по этому вопросу не имеют нормативного характера; Считал, что повреждения, вероятно, вызваны другими причинами - например, электрическим или тепловым ожогом от электродов заземления Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 28 Врач и персонал имеют необходимую квалификацию; Аппарат предназначен для такиx процедур; Техническое обслуживание оборудования проводилось надлежащим образом; Рекомендации регулирующего органа по этому вопросу не имеют нормативного характера; Рекомендации регулирующего органа были направлены в отделение. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Уроки судебной практики - позиция администрации больницы

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 29 Уроки судебной практики - дилемма : Врач выполнил процедуру добросовестно; Врач не думал, что может произойти лучевое поражение; Во время профессионального обучения врача не учили как предотвратить лучевое поражение; Рекомендации регулирующего органа обычно игнорируются больницами и многими профессиональными сообществами; Стенокардия пациента вылечена в результате процедуры; Пациент имеет тяжелый, изнурительный и крайне болезненный лучевой ожог; Пациента никогда не предупреждали о возможности получения лучевого ожога; Пациент потерял веру в медицину; Жизнь пациента и его близких изменилась навсегда. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 30 Комплексные терапевтические кардиологические процедуры под рентгеновским контролем К кардиологическим процедурам, при которых есть потенциально высокий риск облучения, относятся: Сложные и/или многососудистые чрескожные коронарные вмешательства Электрофизиологические абляции Бивентрикулярная кардиостимуляция Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Международное агентство по атомной энергии МАГАТЭ Случаи облучения пациентов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 32 Случаи облучения пациентов 1.Около двух сотен случаев лучевых поражений были зарегистрированы в рецензируемых журналах и открытых источниках информации, например в судебных протоколах. 2.Был установлен широкий диапазон тяжести повреждений, от легкой эритемы до глубокого некроза тканей. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 33 3.Пациенты часто не осведомлены о симптомах радиационных поражений 4.Симптомы обычно появляются только через 1-3 недели. 5.Объединение пп. 3 и 4 приводит к видимому отсутствию связи между повреждением и ранее проведенной кардиологической процедурой 6.Многие врачи часто не знают о таком виде поражения кожи и многие из них ошибочно диагностируют его причину Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Случаи облучения пациентов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ Ожоги кожи часто связаны с длительными процедурами, однако в ряде случаев и недолгие процедуры вызывали серьезные последствия 8. Ожоги кожи чаще возникают при прохождении рентгеновского излучения через большие массы тела (крупные пациенты и/или большие углы наклона пучка излучения) 9. Ожоги кожи чаще возникают при использовании режимов с высокой мощностью дозы (высококонтрастное изображение, длительные серии снимков, малый диаметр поля, и т.д.) Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Случаи облучения пациентов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ Ожоги кожи иногда являются результатом нескольких процедур 11.Причиной для ожогов иногда является попадание в пучок ненужных частей тела (руки и грудь) 12.Нередко ожоги получают пациенты, имеющие дополнительные факторы, увеличивающие их чувствительность к излучению 13.Во всех опубликованных случаях лучевых ожогов, доза излучения в реальном времени не измерялась Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Случаи облучения пациентов

Международное агентство по атомной энергии МАГАТЭ Определение лучевых поражений и эффектов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 37 Определение лучевых поражений и эффектов Когда проявляются симптомы лучевого поражения? Симптомы могут проявиться немедленно, через несколько часов, дней или недель. Время проявления зависит прежде всего от поглощенной дозы в коже, а также от механизма и типа поражения. Чаще всего проходит от одной до трех недель с момента облучения до момента обнаружения пациентом первых симптомов. Может пройти больше времени, если симптомы не видны пациенту (например, они появляются на плохо видимом пациенту участке кожи) Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 38 Сравнение термических ожогов и радиационных ожогов Тепло проникает вглубь довольно медленно и должно полностью разрушить множество наружных клеток, чтобы добраться до глубоко расположенных тканей. Рентгеновские лучи вызывают беспорядочное точечное повреждение внутренних клеток, не повреждая окружающие клетки. Тепло можно ощутить до появления ожога Симптомы ожога мгновенны, развиваются быстро и степень ожога можно оценить в короткие сроки Реакция на лечение становится очевидной в течение нескольких дней. Рентгеновские лучи вызывают внутриклеточные повреждения, неощутимые для органов в целом Симптомы часто проявляются через несколько дней или недель и прогрессируют медленно, в течение месяцев. Лечение часто неэффективно и поражение прогрессирует до тех пор пока не проявятся все скрытые повреждения. Воспроизводится с разрешением Louis K. Wagner Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 39 Когда появляются симптомы лучевого поражения? Первичная эритема: Считается, что она появляется из-за активации гистамин- подобных веществ, которые приводят к разрушению капилляров В области облучения происходит покраснение Покраснение развивается в течение нескольких часов, а затем быстро исчезает Порог этого эффекта составляет около 2 Гр на кожу Обычно не наблюдается Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Определение лучевых поражений и эффектов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 40 Когда появляются симптомы лучевого поражения? Первичная эритема (продолжение): Есть непроверенная информация о следующих проявлениях: Острая боль на следующий день после процедуры Боль во время процедуры Эритема при удалении пациента со стола (не связанная с электродами заземления) Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Определение лучевых поражений и эффектов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 41 Характеристики лучевых поражений Выпадение волос (эпиляция): Пороговая доза для потери волос составляет ~ 3 Гр. Долговременная/окончательная потеря волос может произойти при дозах ~ 7 Гр В случае если волосы вырастут заново, они могут быть тоньше и другого оттенка Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Определение лучевых поражений и эффектов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 42 Характеристики лучевых поражений Поздняя эритема: Наиболее часто наблюдается кожная сыпь, которая появляется через несколько дней или недель после процедуры в месте входа пучка излучения в тело пациента Пороговая доза составляет около 6 Гр. Вызвана поражением клеток в базальном слое эпидермиса. В зависимости от дозы, сыпь может либо постепенно исчезнуть, либо продолжиться. При высоких дозах, лечение оказывается не эффективным и повреждение принимает более тяжелые формы. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Определение лучевых поражений и эффектов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 43 Характеристики лучевых поражений Тяжелые последствия: Если эритема не проходит, повреждение может через несколько недель перейти в шелушение и образование пузырей. Порог ~ 14 Гр. В тяжелых случаях, через 2 -3 месяца после облучения могут развиться язвы. Язвы могут прогрессировать в течении нескольких месяцев, перерождаясь в ишемический некроз кожи. Пороговая доза ~ 18 Гр. Некроз вызван поражением эпителиальных клеток кровеносных сосудов кожи. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Определение лучевых поражений и эффектов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 44 Характеристики лучевых поражений Если начальное поражение вылечено, в зависимости от дозы облучения могут появиться следующие долгосрочные последствия: кожная атрофия уплотнение гипер- или гипо- пигментация телеангиэктазия повторная эритема с возможным последующим образованием язв и некроза. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Определение лучевых поражений и эффектов

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ Определение лучевых поражений и эффектов 45 ЭффектПорог (Гр)Время до начала проявления последствий после однократного облучения Ранняя кратковременная эритема2Часы Основная эритема6~10 дней Временная потеря волос3~3 недели Постоянная потеря волос7~3 недели Сухое шелушение14~4 недели Влажное шелушение18~4 недели Вторичное образование язв24>6 недель Отсроченная эритема15~6 – 10 недель Ишемический некроз кожи18>10 недель Атрофия кожи (1-ая фаза)10>14 недель Атрофия кожи (2-ая фаза)10> 1 года Затвердение (инвазивный фиброз)10 Телеангиэктазия10>1 года Отсроченный некроз кожи>12?>1 года Рак кожинеизвестно>5 года Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 46 Оба пациента с дисковидной красной волчанкой получили кожные дозы, которые считаются недостаточными для появления таких последствий в здоровых тканях. Воспроизводится с разрешением Wagner et al, 1999, Radiology, 213, Радиационно-чувствительные пациенты На фотографии справо, G = трансплантат R = ребро Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Воспроизводится с разрешением Gironet et al, 1998, Ann Dermatol Venerol, 125,

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 47 До процедуры: Подробное ознакомление с историей болезни пациента Осмотр пациента для поиска признаков предыдущих поражений Обсуждение с пациентом рисков (не скрывая тяжести возможных последствий облучения) Во время процедуры: Во время процедуры: Знание и умение пользоваться различными техниками проведения процедуры, порой нетривиальными. Рациональное использование времени рентгеноскопии и графии / контроль дозы излучения. В случае необходимости: обратиться за помощью / отложить процедуру / использовать различные проекции. После процедуры: После процедуры: Проинструктировать пациента о возможных последствиях, если процедура была длительной или доза облучения была высокой. Пациента следует информировать о необходимости обращения к врачу при появлении каких-либо кожных реакций. РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ в интервенционной радиологии Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 48 Кожная сыпь: развивается нечасто, в очень редких случаях может дойти до разрушения тканей и, может быть, до тяжелой язвы. Это зависит от сложности процедуры и чувствительности пациента к излучению. ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА - Потенциальные радиационные риски для пациентов: Слегка повышенный риск развития постлучевого рака через два и более лет, но этот риск, как правило, низкий по сравнению с обычной заболеваемостью раком у людей. Выпадение волос: Если у пациента появилось выпадение волос на спине, то обычно это имеет временный характер, однако отрастание волос может быть неполным. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 49 Проектирования оборудования; Технического обслуживания аппаратуры и периодического контроля качества; Рационального использования излучения в ходе проведения процедуры. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? УПРАВЛЕНИЕ ДОЗОЙ ИЗЛУЧЕНИЯ в интервенционной рентгенологии Управление излучением осуществляется путем:

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 50 Факторы, увеличивающие риск возникновения лучевых поражений 1.Длительные процедуры с рентгеноскопией одного и того же участка кожи; 2.Рентгеноскопия через толстые слои тела (проекции под большим углом и / или крупные пациенты); 3.Использование высокодозных режимов работы; 4.Отсутствие оборудования для контроля дозы излучения. Прочие факторы, вызывающие возникновение лучевых поражений 1.Проведение сложных, комплексных процедур; 2.Неподходящее оборудование; 3.Лишние части тела в прямом пучке излучения; 4.Радиационно-чувствительные пациенты. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 51 Обе публикации рассматривают множество аспектов использования излучения в рентгеноскопии. Левая публикация посвящена интервенционным процедурам. В правой публикации рассматриваются как интервенционные, так и другие рентгеноскопические исследования. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 52 Если используешь слишком много излучения... можешь создать себе проблемы ПРАВИЛО 1 Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 53 ПРАВИЛО 2 Излишнее излучение может застать вас врасплох Рентгеноскопический аппарат может быть очень опасным зверем Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 54 1.Если доза облучения кожи около 2 Гр, пациент обязательно получит ожог кожи 2.Поражения кожи обнаруживаются обычно в течение 1-3 часов после облучения. 3.Есть случаи, когда пациента нужно информировать о возможных радиационных поражениях кожи. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Правильно или нет?

Радиационная защита в кардиологии МАГАТЭ 55 4.Поражения кожи часто связаны с работой в режиме высокой мощности дозы, длительными сериями снимков, сильным увеличением, и т.д. 5.Порог для ранней преходящей эритемы составляет около 10 Гр на кожу. 6.Если у пациента произошло выпадение волос на спине, это обычно имеет временный характер, но последующее отрастание волос может быть неполным. Лекция1: Зачем говорить о радиационной защите в кардиологии? Правильно или нет?