IAEA International Atomic Energy Agency ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОШИБОК В ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Часть 5: Информирование, расследование и предотвращение аварийных облучений Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 Mодуль 5.1: Профилактические меры Moдуль 5.2: Рапортирование и расследование Упражнение G5: Рапортирование происшествий Упражнение G6: Определение следующего шага Цели: Научится информированию происшествий и механизмам расследования; уметь применять на практике извлечённые из причин и сопутствующих факторов уроки по предотвращению медицинских аварийных облучений Обзор / Цели

IAEA International Atomic Energy Agency Moдуль 5.1: Профилактические меры Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии4 l Обобщение извлечённых уроков Работа с бдительностью и вниманием, Руководства, Обучение и понимание, Ответственность l Что можно сделать для предотвращения аварийного облучения? Обзор профилактических мер l Концепция «Многоуровневой защиты» Примеры предотвращения аварийного облучения на этапе исходных событий l Проверочный перечень для предотвращения аварийного облучения Обзор лекции

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии5 Обобщение извлечённых уроков Работа с бдительностью и вниманием Аварийные облучения возникали в следствии пренебрежения к деталям, недостатка бдительности и внимания. Ситуация ухудшалась если персонал работал в условиях дополнительного стресса. l Процедуры Аварийные облучения возникали вследствие недостаточности процедур и проверок, или когда они не были всеобъемлющи, документированы или не использовались в полном объёме.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 l Обучение и понимание Аварийные облучения возникали в случаях нехватки квалифицированного персонала, имеющего специализированное обучение. l Ответственность Аварийные облучения возникали в следствие плохо организованной работы персонала (пробелов и неясности обязанностей персонала, распределения полномочий и ответственности). В сфере безопасности могут остатьтся пробелы. Обобщение извлечённых уроков

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 Предотвращение аварийного облучения l Помните об «извлечённых уроках»! l Применение профилактических мер, поможет избежать аварийного облучения в вашей клинике. Некоторые специфические меры будут представлены для: -Организации -Обучения и практики -Приёмо-сдаточных тестов и ввода в эксплуатацию -Расследования поломок оборудования -Коммуникации

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 l Oрганизация Структура отделения лучевой терапии должна быть чётко определена, в особенности, что касается ответственности и роли каждого работника. Каждый должен понимать свою позицию в структуре, а также позицию других сотрудников. Распределение обязанностей, полномочий и ответственности должно быть таким, чтобы небыло неточностей или неясностей, которые приведут к тому, что в сфере безопасности будут пробелы. Должны существовать чёткие и известные всем описания работ. - Пример: Кто ответственен за правильное использование системы планирования ? (история с использованием факторов клина дважды в вычислении мониторных единиц) Предотвращение аварийного облучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии9 l Организация (продолжение) Должны существовать ключевые фигуры, и следует обратить внимание на нагрузки, которые могут вырасти в случае установки нового оборудования, внедрения новой технологии или увеличению числа пациентов или сложности планов лечения. Предотвращение аварийного облучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии10 l Обучение и практика Важной составляющей процесса лучевой терапии является персонал. Все сотрудники работающие с источниками или пациентом должны иметь соответствующее образование и специализированное обучение. Обучение должно соответствовать ответственности каждой группы профессионалов и включать в себя обзор и анализ типичных аварий. - Пример: Инженер не должен изменять параметры лучевого аппарата без соответствующей выучки и опыта на данном аппарате (случай неправильной починки аппарата и проблемы с коммуникацией – Испания, 1990) Требуется дополнительное обучение при внедрении новых технологий и оборудования. Предотвращение аварийного облучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии11 l Приёмо-сдаточные тесты и ввод в эксплуатацию Приёмо-сдаточные тесты важны для предотвращения аварийного облучения, поскольку безопасность всей системы может быть проверена целиком, включая ситуации, которые невозможно протестировать в нормальных условиях работы. Также перед началом лечения пациентов необходимо выполнить тесты для введения оборудования в эксплуатацию в клинических условиях. - Пример: Д елайте измерения не только в вертикальном положении пучка (случай с плохо закреплённым клиновидным фильтром). Предотвращение аварийного облучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии12 l Приёмо-сдаточные тесты и ввод в эксплуатацию (продолжение) Систематические приёмо-сдаточные тесты, тесты для ввода в эксплуатацию, включая независимую проверку, являются важной частью мероприятий по предотвращению аварий. Понимание работы оборудования должно быть составной частью этого процесса. Предотвращение аварийного облучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии13 l Расследование отказов оборудования Отсутствие расследования необьяснимого отказа оборудования закончилось фатальным аварийным облучением. Самыми сложными ситуациями являются те, в которых проблема не может быть воссоздана инженером, или проблемы возникающие изредка или только при определённых условиях. - Пример: Проблема выявляется только если параметр в программном обеспечении ускорителя переходит через ноль (случай с шестью аварийными облучениями в связи с проблемами в програмном обеспечении нескольких ускорителей одного производителя – США и Канада, ) Предотвращение аварийного облучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии14 l Расследование отказов оборудования (продолжение) Процедуры, способствующие взаимодействию между пользователями и производителем, расследования необьяснимых поломок и распространение информации другим пользователям и обслуживающим инженерам являются рекомендуемым путём. Предотвращение аварийного облучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии15 l Обмен информацией Должны существовать чёткие и краткие письменные правила для обмена информацией в области безопасности. Эти правила должны быть распространены и поняты. - Пример: Передача ускорителя физику после исправления поломки должна быть чётко обозначана и её нужно придерживаться (случай неправильной починки аппарата и проблемы с коммуникацией – Испания, 1990) Документы, критичные с точки зрения безопасности, например назначение, основные данные и планы, должны быть подписаны квалифицированным и ответственным за это сотрудником. Предотвращение аварийного облучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии16 l Обмен информацией (продолжение) Если непредвиденная реакция наблюдается у одного пациента, то радиационный онколог обязан быть проинформирован, а медицинский физик должен расследовать возможные ошибки в процессе лечения. Если непредвиденная реакция наблюдается у нескольких пациентов, то необходимо немедленно проинформировать медицинского физика и проверить дозиметриюю Предотвращение аварийного облучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии17 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений l Термин многоуровневая защита определяется в BSS как «применение более одной защитной меры для достижения определённой цели безопасности; цель достигается и при провале одной защитной меры». l Многоуровневая защита может быть рассмотрена как несколько уровней защиты состоящих из физических барьеров и процедур.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии18 l Многоуровневое предотвращение включает в себя аспекты многоуровневой защиты и также бдительность и внимание, которые можно назвать как концептуальная защита l Для работы многоуровнего предотвращения аварийных облучений необходимо, чтобы каждый уровень был независим друг от друга. l Программа обеспечения качества может содержать эти уровни. Часть этой программы должна контролировать, что это действительно так! Многоуровневое предотвращение аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии19 Исходные события случаются много раз в любой клинике Если не существует предотвращающих уровней, то все они приведут к аварийным облучениям Многоуровневое предотвращение аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии20 Исходное событие Аварийное облучение С внедрением уровней предотвращения многие исходные события будут остановлены до того, как они перерастут в аварийное облучение Если существует только один уровень предотвращения, то ошибки по-прежнему могут привести к аварийному облучению Многоуровневое предотвращение аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии21 При наличие достаточного количества независимых уровней предотвращения существует более высокая вероятность предотвратить аварийное облучение Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие Аварийное облучение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии22 l Многоуровневоe предотвращение аварийных облучений на примерах: l Ошибка идентификации пациента l Ошибка калибровки аппарата l Ошибка вычисления дозы Многоуровневое предотвращение аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии23 Исходное событие: Ошибка идентификации пациента Последствие: Облучение здоровых тканей у другого пациента Многоуровневое предотвращение аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии24 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие: Ошибка идентификации пациента Последствие: Облучение здоровых тканей у другого пациента Фотография пациента в карте

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии25 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие: Ошибка идентификации пациента Последствие: Облучение здоровых тканей у другого пациента Фотография пациента в карте Процедура для проверки фотографии перед облучением

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии26 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие: Ошибка идентификации пациента Последствие: Облучение здоровых тканей у другого пациента Фотография пациента в карте Процедура для проверки фотографии перед облучением Процедура контроля анатомических меток перед облучением

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии27 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие: Ошибка идентификации пациента Последствие: Облучение здоровых тканей у другого пациента Фотография пациента в карте Процедура для проверки фотографии перед облучением Процедура контроля анатомических меток перед облучением Идентификационные браслеты/ идентификационные карты

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии28 Фотография пациента в карте Процедура для проверки фотографии перед облучением Процедура контроля анатомических меток перед облучением Определение браслета/карты Внимание! Реагируйте если пациент указывает что, что-то не так. Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие: Ошибка идентификации пациента Последствие: Облучение здоровых тканей у другого пациента

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии29 Исходое событие: Неверное трактование таймера при калибровке Со-60 Последствия: Неверная доза для всех пациентов Многоуровневое предотвращение аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии30 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходое событие: Неверное трактование таймера при калибровке Со-60 Последствия: Неверная доза для всех пациентов Независимая калибровка другим физиком

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии31 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходое событие: Неверное трактование таймера при калибровке Со-60 Последствия: Неверная доза для всех пациентов Независимая калибровка другим физиком Процедура сравнения калибровки с паспортом источника

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии32 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходое событие: Неверное трактование таймера при калибровке Со-60 Последствия: Неверная доза для всех пациентов Независимая калибровка другим физиком Процедура сравнения калибровки с паспортом источника Внешний почтовый дозиметрический аудит

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии33 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходое событие: Неверное трактование таймера при калибровке Со-60 Последствия: Неверная доза для всех пациентов Независимая калибровка другим физиком Процедура сравнения калибровки с паспортом источника Внешний почтовый дозиметрический аудит In vivo дозиметрия

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии34 Независимая калибровка другим физиком Процедура сравнения калибровки с паспортом источника Внешний почтовый дозиметрический аудит In vivo дозиметрия Понимание! Время облучения должно быть меньше с новым источником Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходое событие: Неверное трактование таймера при калибровке Со-60 Последствия: Неверная доза для всех пациентов

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии35 Исходное событие: Ошибка в РИП коррекции при расчёте времени/МЕ Последствие: Очень большое отклонение по дозе для пациента Многоуровневое предотвращение аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии36 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие: Ошибка в РИП коррекции при расчёте времени/МЕ Последствие: Очень большое отклонение по дозе для пациента Независимый расчёт МЕ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии37 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие: Ошибка в РИП коррекции при расчёте времени/МЕ Последствие: Очень большое отклонение по дозе для пациента Независимый расчёт МЕ Еженедельная проверка карт

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии38 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие: Ошибка в РИП коррекции при расчёте времени/МЕ Последствие: Очень большое отклонение по дозе для пациента Независимый расчёт МЕ Еженедельная проверка карт In vivo дозиметрия

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии39 Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие: Ошибка в РИП коррекции при расчёте времени/МЕ Последствие: Очень большое отклонение по дозе для пациента Независимый расчёт МЕ Еженедельная проверка карт In vivo дозиметрия Письменное руководство по вычислительным процедурам

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии40 Независимый расчёт МЕ Еженедельная проверка карт In vivo дозиметрия Письменное руководство по вычислительным процедурам Понимание! Уменьшение РИП приводит к уменьшению времени облучения для той же дозы Многоуровневое предотвращение аварийных облучений Исходное событие: Ошибка в РИП коррекции при расчёте времени/МЕ Последствие: Очень большое отклонение по дозе для пациента

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии41 Исходное событие: ? Последствия: ? Попробуйте в качестве примера! Примеры исходных событий: Калибровка пучка в полутени Плоско-параллельная камера используется наоборот Использование фактора клина дважды для вычисления дозы Недорозумение с устным предписанием Многоуровневое предотвращение аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии42 Проверочный список для предотвращения аварийных облучений Организация, обязанности и ответственность Были ли распределены все необходимые обязанности и ответственность? Были ли все обязанности и ответственность поняты? Соответствует ли количество персонала нагрузке? Пересматривается ли количество персонала при увеличении нагрузки или внедрении нового оборудования?

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии43 Обучение и практика Обучен ли каждый сотрудник согласно своей ответственности? Задокументированы ли практика и обучение? Существует ли программа повышения квалификации? Включены ли уроки извлечённые из аварий и их предотвращение в программу повышения квалификации? Существует ли возможность дополнительного обучения (новое оборудование, новые процедуры)? Являются ли упражнения по нештатным ситуациям частью обучения? Проверочный список для предотвращения аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии44 Приёмо-сдаточные тесты и ввод в эксплуатацию Существует ли программа для приёмо-сдаточых тестов оборудоваия? Проводится ли она в соответствии с международными или национальными стандартами? Существует ли программа по введению оборудования в эксплуатацию? Включает ли она в себя помимо лечебных аппаратов, также систему планирования, симулятор и другие вспомогательные устройства? Проверочный список для предотвращения аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии45 Программа Обеспечения Качества Существует ли прграмма ОК? Основывается ли программа на общепринятых протоколах? Каковы они? Все ли обязанности ОК чётко распределены соответствующему персоналу? Есть ли необходимые инструменты и приспособления? Являются ли аудиты частью программы? Проверочный список для предотвращения аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии46 Коммуникация Существует ли правила коммуникации, которые ясны персоналу? Необходимо ли уведомление о необычном поведении оборудования? Необходимо ли уведомление о необычных осложнениях? Существует ли инструкция по передаче оборудования на обслуживание и обратно? Проверочный список для предотвращения аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии47 Идентификация пациента и локализации Существуют ли руководства для правильной идентификации пациента и локализации? Существует ли протокол для проверки лечебных карт пациентов? Проверочный список для предотвращения аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии48 Калибровка пучков Организована ли первичная калибровка пучка? Планируется ли независимый контроль? Существует ли общепринятый протокол? Какой? Существует ли программа для последующих калибровок? Является ли участие в аудите частью программы? Проверочный список для предотвращения аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии49 Планирование дистанционной терапии и in vivo дозиметрия Включена ли система планирования в программу приёмо-сдаточных тестов? Документируется ли планирование лечения в соответствии с обще- принятыми протоколами? Существует ли вторичный и независимый контроль? Рассматривалась ли система in vivo дозиметрии? Проверочный список для предотвращения аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии50 Заключения l Помните уроки извлечённые из аврийных облучений по отношению к: Работе с бдительностью и вниманием Наличие процедур Обучение и понимание Ответственность l Рассмотрите специфические меры предупреждения принимаемые вашей клиникой по отношению к: Организации Обучению и практике Приёмо-сдаточным тестам и введению в эксплуатацию Расследование поломок оборудования Коммуникация

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии51 Заключения l Исходные случаи будут происходить и в дальнейшем. Проанализируйте многоуровневое предотвращение аварийных облучений в вашей клинике. l Пересмотрите перечень для предотвращения аварийных облучений в вашей клинике и, при необходимости, обновите его. l Несмотря на все меры, аварийные облучения, по- прежнему могут случаться. Будьте готовы! Имейте в наличии план действий вывешенный в нужных местах, с чёткими перечнем действий и ответственных лиц. Переодически обновляйте его и развивайте.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии52 Ссылки International Commission on Radiological Protection. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy. ICRP Publication 86, Volume 30 No , Pergamon, Elsevier, Oxford (2000) International Atomic Energy Agency. Lessons learned from accidents in radiotherapy, Safety Reports Series No. 17, IAEA, Vienna (2000).