Новые глобальные подходы к профилактике рака шейки матки Доктор Марта Джейкоб, Член Королевской коллегии акушеров и гинекологов, магистр ОЗ EngenderHealth март 2004 г. При поддержке Фонда Билла и Мелинды Гейтсов

Факторы, сдерживающие воздействие программ скрининга Недоступные/ненадежные услуги раннего выявления. Недоступные, недостаточные услуги лечения и недостаточное наблюдение женщин, нуждающихся в лечении предраковых поражений. Недостаточные мониторинг и оценка эффективности предоставляемых услуг. Не удается найти контакт с женщинами, принадлежащими к группе высокого риска. Ограниченная информированность о раке шейки матки как о проблеме здравоохранения, отсутствие политики, отсутствие политической воли.

Перспективы для женщин Медицинские аспекты Социально-культурное и половое влияние Работа с сообществом Образование ЖЕНЩИНЫ ТЕХНОЛОГИЯ УСЛУГИ Эффективность Безопасность Процедуры и ресурсы Лаборатории (включая контроль качества) Стоимость Приемлемость Политика, структура программы, управление Доступность Качество услуг Системы информации здравоохранения Направления Квалифицированные специалисты Адаптировано из Симмонс и др. Стратегический подход к введению контрацептивов. Исследования в области планирования семьи, 28: г.

СКРИНИНГ НА НЕОПЛАЗИЮ ШЕЙКИ МАТКИ УСЛУГИ ЖЕНЩИНЫ ТЕХНОЛОГИЯ Цитология на базе лаборатории Нецитологические методы Визуальный осмотр с обработкой уксусной кислотой (VIA) – возможно получение немедленного результата Визуальный осмотр с обработкой раствором Люголя (VILI)- возможно получение немедленного результата Анализ на ВПЧ – на базе лаборатории

ЦИТОЛОГИЯ Метод, проверенный временем Умеренно точный Невозможно добиться одновременно высокой чувствительности и точности во многих условиях Требует обширных ресурсов: лаборатория, расходные материалы, персонал, обеспечение качества Программные аспекты УСЛУГИ ЖЕНЩИНЫ ТЕХНОЛОГИЯ

Альтернативные скрининговые анализы АнализЧувствитель ность Точность VIA*37-92%49-91% VILI*89-93%85-86% Анализ на ВПЧ* 62-96%41-94% УСЛУГИ ЖЕНЩИНЫ ТЕХНОЛОГИЯ * Для выявления HSIL (плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени). Источник: личное общение внутри Международного агентства исследований раковых заболеваний (IARC), 2004 г.

Чувствительность: соотношение лиц, выявленных в результате анализа как страдающих от этого заболевания. Чем выше чувствительность, тем меньшее количество инфекций останутся незамеченными (ложные отрицательные результаты). Точность: соотношение лиц, которые были верно выявлены в результате анализа как НЕ страдающие от заболевания. Чем выше точность, тем меньше будет ложных положительных результатов. Чем ниже точность, тем больше это повлечет за собой лечения Положительное прогностическое значение относится к вероятности присутствия заболевания в случае, если результат анализа положительный. Отрицательное прогностическое значение относится к вероятности ОТСУТСТВИЯ заболевания в случае, если результат анализа отрицательный.

УСЛУГИ ЖЕНЩИНЫ ТЕХНОЛОГИЯ

* Скрининг, диагностика и лечение: традиционный подход Скрининг Аномалий нет Аномалии Кольпоскопия и биопсия Успокоить Рекомендовать повторный скрининг Поражений нет Поражения Лечение Последующее наблюдение

Кольпоскопия и биопсия Диагноз – цитология, кольпоскопия и гистология дополняют друг друга Чувствительность 87-99% Точность 23-87% (Митчелл, 1998 г.) Высокая чувствительность для поражений высокой степени, Точность не такая высокая при различении метаплазии и поражений низкой степени. Требуются интенсивная подготовка и сложное оборудование. УСЛУГИ ЖЕНЩИНЫ ТЕХНОЛОГИЯ

* Методы лечения предраковых поражений Аблативные методы Криохирургия. Диатермия Коагуляция холодом. Лазерная абляция Методы эксцизии Процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP). Лазерная конизация. Конизация замораживающим микротомом Решение относительно методов лечения - Исключение инвазивных поражений - Подготовка и опыт врача - Наличие ресурсов - Клиническая ценность метода для пациента - Желание пациента УСЛУГИ ЖЕНЩИНЫ ТЕХНОЛОГИЯ

Выводы Cochrane 2002 Не существует действительно превосходящей все другие техники лечения интраэпителиальной цервикальной неоплазии (CIN) Выбор лечения должен основываться на -Стоимости, -Уровне заболеваемости и -Необходимости получения хорошего образца для гистологии – проба путем эксцизии или кольпоскопически направленная биопсия. Криотерапия – хорошая альтернатива в условиях ограниченных ресурсов, легка в применении, относительно дешевая, связывается с минимальной заболеваемостью. УСЛУГИ ЖЕНЩИНЫ ТЕХНОЛОГИЯ

Варианты лечения Низкая = $ Процедура электрохирургической петлевой эксцизии 2 Требует использования операционной, освещения и оборудования Программа международного образования в области репродуктивного здоровья Джонса Хопкинса (JHPIEGO), 2003 г.

Криотерапия Преимущества Эффективность % Самая низкая заболеваемость Приемлемость - Клиенты и врачи Недостатки Низкая эффективность (70-90%), связанная с площадью поражения, возможно, степенью и расположением Невозможно подтвердить точную природу поражения Трудно определить объем разрушенной ткани Обильные водянистые выделения в течение 4-6 недель 3-4 мм Сингер и Монаган, 2000 г. Источник данных об эффективности, Обзор ACCP и Cochrane 2002

LEEP Преимущества Эффективность 91-98% (Cochrane 2002) Хороший образец для гистологии при наименьшей заболеваемости. Мало осложнений Недостатки Кровотечения после лечения Часто влечет за собой патологические крайности и более трудно поддается интерпретации Требует интенсивной подготовки Более сложное оборудование УСЛУГИ ЖЕНЩИНЫ ТЕХНОЛОГИЯ Источник: PATH

Конизация замораживающим микротомом Заменяется менее инвазивными амбулаторными процедурами эксцизии или абляции Удаление широкого и глубокого конуса при помощи хирургического скальпеля Эффективность 90-94% (Cochrane 2002) Гистеректомия Неприемлема в качестве первичного лечения

* Традиционный подход: скрининг, диагностика и лечение Скрининг Аномалий нет Аномалии Кольпоскопия и биопсия Успокоить Рекомендовать повторный скрининг Поражений нет Поражения Лечение Последующее наблюдение

* Альтернативный подход : СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ Скрининг Результат отрицательныйРезультат положительный Лечение Последующее наблюдение Успокоить Рекомендовать повторный скрининг

Альтернативный подход: скрининг и лечение Уменьшение количества шагов VIA > криотерапия Анализ на ВПЧ > криотерапия VILI> криотерапия Снизить потери для последующего наблюдения Единственное посещение Многократные (2) посещения Повысить доступность и применение Первичный уход – работники среднего звена Статичный и мобильный («аутрич») Интегрированный и вертикальный Избыточное лечение Аспект безопасности Недостаточное лечение Незамеченное заболевание Неудача лечебной процедуры Выполнимость Приемлемость

Безопасность: скрининг и лечение Скрининг и лечение, проводимые работниками среднего звена Серьезные осложнения в 2 случаях (из ~6000 процедур) Легкие осложнения ~2- 4% Безопасность криотерапии в отношении серологической конверсии ВИЧ требует дальнейшей оценки.

Эффективность: скрининг и лечение Контролируемое исследование по принципу случайного выбора (ЮАР) по сравнению с безопасностью и эффективностью скрининга (при помощи VIA или анализов на ВПЧ) с последующим проведением криотерапии работниками среднего звена для уменьшения количества предраковых поражений шейки матки высокой степени. Строгие критерии ACCP в отношении выбора криотерапии -Нет подозрения на рак и -Все края полностью видны, и поражение не распространяется на слизистую оболочку шейки матки так, чтобы зонд не мог его покрыть. Криотерапия может применяться для лечения большей части женщин с положительными результатами скрининга.

Выполнимость: скрининг и лечение Работников среднего звена можно обучить до уровня компетентности Ресурсы для оказания первичной помощи Статичные Клинические выезды (мобильные)

Выполнимость : скрининг и лечение Количество посещений Единственное посещение – позволяет избежать потери пациентов для последующего наблюдения Многократные посещения – требуют хорошо организованной системы отслеживания Интегрированные или вертикальные

Выполнимость : скрининг и лечение Надежные поставки хладагента имеют ключевое значение Найдите местных поставщиков и работайте с ними Поломки оборудования Услуги ремонта и обслуживания, создающие местные возможности для выполнения текущего ремонта

Приемлемость: скрининг и лечение Удовлетворены и рекомендовали бы другим (95-99%) Ощущения при взятии анализов и лечении соответствуют ожиданиям или превосходят их (95%) За 3 месяца 97% рекомендовали другим. Источник: RTCOG и JHPIEGO, 2003 г.

Экономическая целесообразность стратегий скрининга Стратегия скрининга Снижение частоты случаев рака шейки матки Уровень экон. выгодности ($/YLS) VIA и лечение26%экономно ВПЧ и лечение32%$14 Пап за 2 посещения19%$81 Пап за 3 посещения17%$147 Источник: Голди и др. Анализ политики стратегий скрининга на рак шейки матки в условиях ограниченных ресурсов. Журнал Американской медицинской ассоциации, 2001 г.; 285:

Будущее профилактики рака шейки матки ВАКЦИНЫ Профилактические вакцины Терапевтические вакцины Комбинация скрининга и иммунизации

Выводы -1 Подход скрининга и лечения Безопасный Эффективный Выполнимый Приемлемый Ряд обученных и компетентных медицинских работников, включая не врачей, могут проводить скрининговые анализы и криотерапию. Скрининговые анализы и криотерапия могут проводиться в любых условиях, включая условия первичного ухода

Выводы - 2 Анализы на ВПЧ Характеристики анализа лучше, чем при визуальном осмотре и цитологии Может быть трудно осуществимо из-за технических и инфраструктурных требований VIA Чувствительность при VIA равна чувствительности при цитологии или превосходит ее; точность более низкая Можно проводить во многих условиях Требуется уделять особое внимание регулярному и последовательному обеспечению качества из-за субъективного характера анализа VILI Характеристики анализа могут быть лучше, чем при VIA Требует дальнейшего изучения

Funded by Bill & Melinda Gates Foundation Спасибо