Проблемы внутрибольничных инфекций

Цель лекции: : освоение научных, методических и организационных основ эпидемиологического надзора и профилактики внутрибольничных инфекций. Цель лекции: : освоение научных, методических и организационных основ эпидемиологического надзора и профилактики внутрибольничных инфекций.

Одной из острейших проблем современной медицины остаются внутрибольничные инфекции (ВБИ). Они приобретают все большую медицинскую и социальную значимость. Одной из острейших проблем современной медицины остаются внутрибольничные инфекции (ВБИ). Они приобретают все большую медицинскую и социальную значимость. Со времени признания существования внутрибольничных инфекций не найдено универсальное решение этой проблемы. Более того, в связи со стремительным развитием медицинской науки и техники, происходит новый виток этой группы заболеваний, охватывающей все отрасли медицины и все типы медицинских учреждений. Со времени признания существования внутрибольничных инфекций не найдено универсальное решение этой проблемы. Более того, в связи со стремительным развитием медицинской науки и техники, происходит новый виток этой группы заболеваний, охватывающей все отрасли медицины и все типы медицинских учреждений.

Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутри госпитальная, нозокомиальная) – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью. Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутри госпитальная, нозокомиальная) – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью. Или: инфекционное заболевание, которое поражает сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от проявления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице. Или: инфекционное заболевание, которое поражает сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от проявления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице.

Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре. Летальность в группе лиц с ВБИ значительно превышает таковую среди аналогичных групп больных без ВБИ. Летальность в группе лиц с ВБИ значительно превышает таковую среди аналогичных групп больных без ВБИ. ВБИ причиняют огромный социально- экономический ущерб. Стоимость 1 случая ВБИ в США определяют в 4449 долларов, а общий ущерб составляет 4,5 млрд. долларов в год. ВБИ причиняют огромный социально- экономический ущерб. Стоимость 1 случая ВБИ в США определяют в 4449 долларов, а общий ущерб составляет 4,5 млрд. долларов в год.

Несмотря на огромное количество исследований в области ВБИ, число их не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту. Так по данным исследований ВОЗ, ВБИ развиваются в среднем у 8% госпитализированных больных, а в отдельных видах стационаров у 22% больных. Несмотря на огромное количество исследований в области ВБИ, число их не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту. Так по данным исследований ВОЗ, ВБИ развиваются в среднем у 8% госпитализированных больных, а в отдельных видах стационаров у 22% больных. Постоянно расширяющийся набор агрессивных, технологически сложных диагностических и лечебных процедур значительно повышают риск возникновения ВБИ. Постоянно расширяющийся набор агрессивных, технологически сложных диагностических и лечебных процедур значительно повышают риск возникновения ВБИ. Эффективная профилактика инфекций необходима, чтобы осложнения от современных медицинских вмешательств не свели на нет пользу, которую они должны приносить Эффективная профилактика инфекций необходима, чтобы осложнения от современных медицинских вмешательств не свели на нет пользу, которую они должны приносить

Факторы, влияющие на возникновение ВБИ Факторы, влияющие на возникновение ВБИ Биологические : Биологические : - Эволюция возбудителя с изменением его биологических свойств под влиянием прессинга применяемых лекарственных препаратов, а именно: формирование и широкое распространение полирезистентных к антибиотикам штаммов условно- патогенных микроорганизмов, отличающихся высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к факторам внешней среды в т.ч. к дезинфектантам. - Эволюция возбудителя с изменением его биологических свойств под влиянием прессинга применяемых лекарственных препаратов, а именно: формирование и широкое распространение полирезистентных к антибиотикам штаммов условно- патогенных микроорганизмов, отличающихся высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к факторам внешней среды в т.ч. к дезинфектантам.

Медико – организационные: Медико – организационные: - возрастание числа сложных инвазивных методик обследования и лечения, способствующих миграции возбудителя в организм больного; - возрастание числа сложных инвазивных методик обследования и лечения, способствующих миграции возбудителя в организм больного; - частое использование терапевтических средств, подавляющих иммунную систему; - частое использование терапевтических средств, подавляющих иммунную систему; - нарушение санитарно- гигиенического и противоэпидемического режимов. - нарушение санитарно- гигиенического и противоэпидемического режимов.

Гомеостатическими - изменение питания - изменение обменных процессов у больных людей - изменение иммунологической реактивности

Демографический Демографический - увеличение удельного веса лиц старшего возраста - увеличение числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска: больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.

Выделяют 3 вида нозокомиальных инфекций Выделяют 3 вида нозокомиальных инфекций 1. У пациентов, инфицировавшихся в стационаре 1. У пациентов, инфицировавшихся в стационаре 2. У пациентов, инфицировавшихся при получении поликлинической помощи 2. У пациентов, инфицировавшихся при получении поликлинической помощи 3. У медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках 3. У медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках Объединяет все три вида НКИ место инфицирования – лечебное учреждение. Объединяет все три вида НКИ место инфицирования – лечебное учреждение.

В тех случаях, когда инфекционное заболевание развилось после выписки из лечебного учреждения, вопрос о принадлежности решается комиссионо в каждом конкретном случае. В тех случаях, когда инфекционное заболевание развилось после выписки из лечебного учреждения, вопрос о принадлежности решается комиссионо в каждом конкретном случае. Важно отметить, что очаги НКИ, возникающие в стационарах, существуют и поддерживаются за счет вовлечения в них медицинского персонала клинико- диагностических отделений. Важно отметить, что очаги НКИ, возникающие в стационарах, существуют и поддерживаются за счет вовлечения в них медицинского персонала клинико- диагностических отделений. Поэтому необходимо правильно оценивать значимость проводимых в отношении этой категории профилактических мероприятий Поэтому необходимо правильно оценивать значимость проводимых в отношении этой категории профилактических мероприятий

ежегодное диспансерное обследование медицинского персонала с исследованием крови на ВИЧ - инфекцию, сифилис, маркеры ВГВ и С ежегодное диспансерное обследование медицинского персонала с исследованием крови на ВИЧ - инфекцию, сифилис, маркеры ВГВ и С флюорография органов грудной клетки; флюорография органов грудной клетки; осмотр врачей - специалистов. осмотр врачей - специалистов. специфическая иммунопрофилактика ряда инфекций (гепатит В, дифтерия). специфическая иммунопрофилактика ряда инфекций (гепатит В, дифтерия).

ЭТИОЛОГИЯ ВБИ. ЭТИОЛОГИЯ ВБИ. ВБИ - полиэтиологичные заболевания. Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. ВБИ - полиэтиологичные заболевания. Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам.

Бактерии. Большинство бактериальных агентов, обуславливающих возникновение ВБИ, принадлежат к условно патогенным микроорганизмам. Среди них доминируют 90% Бактерии. Большинство бактериальных агентов, обуславливающих возникновение ВБИ, принадлежат к условно патогенным микроорганизмам. Среди них доминируют 90% - стафилококки (золотистый, эпидермальный) - стафилококки (золотистый, эпидермальный) - грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, псевдомонады), синегнойная палочка, протей, клебсиелла - грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, псевдомонады), синегнойная палочка, протей, клебсиелла В качестве этиологических агентов выступают стрептококки групп А и В, энтерококки, возбудители брюшного тифа, шигеллы, сальмонеллы, коринебактерии дифтерии, микобактерии туберкулеза. В качестве этиологических агентов выступают стрептококки групп А и В, энтерококки, возбудители брюшного тифа, шигеллы, сальмонеллы, коринебактерии дифтерии, микобактерии туберкулеза.

Вирусы. Нельзя недооценивать роль вирусов в возникновении ВБИ: вспышек гепатитов В, С, ВИЧ - инфекции, энтервирусных и ротовирусных инфекций, герпеса, краснухи, цитомегалии. Вирусы. Нельзя недооценивать роль вирусов в возникновении ВБИ: вспышек гепатитов В, С, ВИЧ - инфекции, энтервирусных и ротовирусных инфекций, герпеса, краснухи, цитомегалии. Грибы. Возросло значение грибов кандида, аспергилл, криптококков, кокцидиоидов. Грибы. Возросло значение грибов кандида, аспергилл, криптококков, кокцидиоидов. Простейшие. Доказана роль пневмоцист, криптоспоридий и других представителей простейших. Простейшие. Доказана роль пневмоцист, криптоспоридий и других представителей простейших.

При попадании в организм хозяина микроорганизм не обязательно вызывает инфекцию. Он может существовать и размножаться, не повреждая при этом ткани и не вызывая иммунного ответа у хозяина (это состояние называется колонизацией) При попадании в организм хозяина микроорганизм не обязательно вызывает инфекцию. Он может существовать и размножаться, не повреждая при этом ткани и не вызывая иммунного ответа у хозяина (это состояние называется колонизацией)

Способность микроорганизма вызывать инфекцию различной степени тяжести зависит от: Способность микроорганизма вызывать инфекцию различной степени тяжести зависит от: инфицирующей дозы; инфицирующей дозы; способности прикрепляться к поверхности клеток хозяина и размножаться; способности прикрепляться к поверхности клеток хозяина и размножаться; способности продуцировать токсины; способности продуцировать токсины; способности подавлять иммунную систему хозяина. способности подавлять иммунную систему хозяина.

ВБИ вызывают, как правило, госпитальный штамм (ГШ) возбудителя. Он формируется вследствие адаптации к условиям стационара, в первую очередь, приобретая полирезистентность к антимикробным препаратам, применяемым в конкретной клинике и высокую вирулентность. ВБИ вызывают, как правило, госпитальный штамм (ГШ) возбудителя. Он формируется вследствие адаптации к условиям стационара, в первую очередь, приобретая полирезистентность к антимикробным препаратам, применяемым в конкретной клинике и высокую вирулентность.

Повышение вирулентности является главным и ведущим признаком госпитального штамма. Повышение вирулентности является главным и ведущим признаком госпитального штамма. Ослабленный больной, получив такой штамм, заболевает быстрее, чем при заражении менее вирулентным штаммом и быстрее становится его распространителем. Ослабленный больной, получив такой штамм, заболевает быстрее, чем при заражении менее вирулентным штаммом и быстрее становится его распространителем.

Из гетерогенной популяции микроорганизмов наиболее благоприятные условия для отбора получают самые вирулентные штаммы. Из гетерогенной популяции микроорганизмов наиболее благоприятные условия для отбора получают самые вирулентные штаммы. Они, длительно пассируясь на ослабленных больных, становятся все более вирулентными, при этом одновременно происходит отбор по резистентности к антимикробным препаратам. Через определенный период времени формируется истинно госпитальный штамм. Они, длительно пассируясь на ослабленных больных, становятся все более вирулентными, при этом одновременно происходит отбор по резистентности к антимикробным препаратам. Через определенный период времени формируется истинно госпитальный штамм.

Госпитальный штамм - это штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара, т.е. приобрел большие возможности к паразитированию, специфичному для больных данного стационара и вызвал не менее двух случаев клинически выраженных заболеваний. Госпитальный штамм - это штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара, т.е. приобрел большие возможности к паразитированию, специфичному для больных данного стационара и вызвал не менее двух случаев клинически выраженных заболеваний.

Выявлена множественная лекарственная устойчивость возбудителей ВБИ к антибиотикам, химиопрепаратам. Выявлена множественная лекарственная устойчивость возбудителей ВБИ к антибиотикам, химиопрепаратам. Установлено, что для штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, выделенных от больных ВБИ, у кишечной палочки колеблется в пределах 30-35%, у синегнойной палочки %, у клебсиелл и энтеробактера достигает 70-75%. Установлено, что для штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, выделенных от больных ВБИ, у кишечной палочки колеблется в пределах 30-35%, у синегнойной палочки %, у клебсиелл и энтеробактера достигает 70-75%.

Около 40% штаммов микобактерий туберкулеза устойчивы к препаратам, используемым в арсенале средств лечения и экстренной профилактике инфекции. Около 40% штаммов микобактерий туберкулеза устойчивы к препаратам, используемым в арсенале средств лечения и экстренной профилактике инфекции.

У госпитального штамма наблюдается формирование более высокой устойчивости к воздействию факторов окружающей среды: высушиванию, действию УФО, дезинфицирующих препаратов У госпитального штамма наблюдается формирование более высокой устойчивости к воздействию факторов окружающей среды: высушиванию, действию УФО, дезинфицирующих препаратов при заниженных концентрациях дезинфектантов возбудители могут не только сохраняться, но и размножаться. при заниженных концентрациях дезинфектантов возбудители могут не только сохраняться, но и размножаться.

Долевое участие отдельных микроорганизмов определяется рядом факторов: Долевое участие отдельных микроорганизмов определяется рядом факторов: локализацией патологического процесса локализацией патологического процесса профилем стационара профилем стационара характером и уровнем лабораторного обследования. характером и уровнем лабораторного обследования.

Так, по данным ВОЗ, основанных на результатах обследований: Так, по данным ВОЗ, основанных на результатах обследований: при инфекциях мочевыводящих путей удельный вес кишечной палочки среди возбудителей ВБИ составил 38%, протея - 17,5%, синегнойной палочки - 11,6%, клебсиелл - 8,5% и энтеробактерии 6,4%. при инфекциях мочевыводящих путей удельный вес кишечной палочки среди возбудителей ВБИ составил 38%, протея - 17,5%, синегнойной палочки - 11,6%, клебсиелл - 8,5% и энтеробактерии 6,4%. Таким образом патология мочевыводящих путей была вызвана почти исключительно Грам (-) микроорганизмами Таким образом патология мочевыводящих путей была вызвана почти исключительно Грам (-) микроорганизмами

При инфекциях дыхательных путей доминировали - синегнойная палочка и пневмококки (17,1%); стафилококки определились у 12,4 %. Следовательно, в 31% случаев заболевания были вызваны грамотрицательными бактериями. При инфекциях дыхательных путей доминировали - синегнойная палочка и пневмококки (17,1%); стафилококки определились у 12,4 %. Следовательно, в 31% случаев заболевания были вызваны грамотрицательными бактериями. При раневых инфекциях у 1/3 больных этиологическим агентом был золотистый стафилококк (31,2%), у 1/3 (38,9%) – грамотрицательные бактерии. При раневых инфекциях у 1/3 больных этиологическим агентом был золотистый стафилококк (31,2%), у 1/3 (38,9%) – грамотрицательные бактерии.

По наблюдениям По наблюдениям в родильных домах доминирует стафилококковая инфекция в родильных домах доминирует стафилококковая инфекция в стационарах хирургического профиля значительно возрос удельный вес заболеваний, вызванных Грам (-) бактериями, которые превалируют в стационарах урологического профиля и реанимационных отделениях. в стационарах хирургического профиля значительно возрос удельный вес заболеваний, вызванных Грам (-) бактериями, которые превалируют в стационарах урологического профиля и реанимационных отделениях.

В детских стационарах новорожденных основная масса заболеваний вызывается Граммотрицательными микроорганизмами и эпидермальными стафилококками В детских стационарах новорожденных основная масса заболеваний вызывается Граммотрицательными микроорганизмами и эпидермальными стафилококками в инфекционных стационарах при ВБИ чаще выделяется эпидермальный стафилококк. в инфекционных стационарах при ВБИ чаще выделяется эпидермальный стафилококк.

Закономерности эпидемического процесса ВБИ в значительной степени определяются типом инфицирования. Закономерности эпидемического процесса ВБИ в значительной степени определяются типом инфицирования. По типу инфицирования необходимо различать инфекции: По типу инфицирования необходимо различать инфекции:

Экзогенные - когда БВИ развиваются при участии факторов передачи, т.е. возбудитель занесен в организм извне. Экзогенные - когда БВИ развиваются при участии факторов передачи, т.е. возбудитель занесен в организм извне. Например: неэффективная стерилизация медицинского инструментария и перевязочного материала вызвала нагноение послеоперационной раны. Например: неэффективная стерилизация медицинского инструментария и перевязочного материала вызвала нагноение послеоперационной раны. Факторами передачи могут быть: Факторами передачи могут быть: - медицинский инструментарий - медицинский инструментарий - лекарственные растворы - лекарственные растворы - изделия медицинского назначения - изделия медицинского назначения - пищевые продукты - пищевые продукты

Эндогенные - если НКИ развиваются без участия факторов передачи и возбудитель первично локализуется в организме пациента Эндогенные - если НКИ развиваются без участия факторов передачи и возбудитель первично локализуется в организме пациента Например: активация возбудителя из хронического очага инфекции в послеоперационном /послеродовом периоде (хронический калькулезный холецистит -> послеоперационный стресс, снижение иммунобиологической защиты -> бактериемия -> послеоперационное нагноение раны). Например: активация возбудителя из хронического очага инфекции в послеоперационном /послеродовом периоде (хронический калькулезный холецистит -> послеоперационный стресс, снижение иммунобиологической защиты -> бактериемия -> послеоперационное нагноение раны).

Или: инфекция, обусловленная декомпенсацией дисбактериоза кишечника (у ребенка 6 мес. острая пневмония, обусловленная респираторными вирусами, компенсированный дисбактериоз -> на 8 сутки после госпитализации появилась клиника ОКИ, вызванная Kl.pneumoniae вследствие декомпенсации дисбактериоза). Или: инфекция, обусловленная декомпенсацией дисбактериоза кишечника (у ребенка 6 мес. острая пневмония, обусловленная респираторными вирусами, компенсированный дисбактериоз -> на 8 сутки после госпитализации появилась клиника ОКИ, вызванная Kl.pneumoniae вследствие декомпенсации дисбактериоза).

Истинный госпитализм Истинный госпитализм Периодическое наличие в стационаре источников инфекции Периодическое наличие в стационаре источников инфекции постоянное селективное давление антимикробных средств постоянное селективное давление антимикробных средств приводят к тому, что один из потенциальных возбудителей НКИ приобретает признак, обеспечивающий ему преимущество в борьбе за источники питания и места обитания. приводят к тому, что один из потенциальных возбудителей НКИ приобретает признак, обеспечивающий ему преимущество в борьбе за источники питания и места обитания.

Этот микроорганизм колонизирует все биотопы в стационаре (носоглотку, дыхательные пути, кожу, кишечник пациентов и персонала, предметы внешней среды стационара), вытесняя другую микрофлору. Этот микроорганизм колонизирует все биотопы в стационаре (носоглотку, дыхательные пути, кожу, кишечник пациентов и персонала, предметы внешней среды стационара), вытесняя другую микрофлору. Т.е. происходит процесс становления госпитального штамма и его эпидемическое распространение. Т.е. происходит процесс становления госпитального штамма и его эпидемическое распространение.

В результате массивной контаминации организма пациента этим возбудителем и операционного стресса или недостаточной иммунобиологической защиты организма происходит миграция возбудителя из кишечника, дыхательных путей в кровеносное русло и развитие ВБИ. В результате массивной контаминации организма пациента этим возбудителем и операционного стресса или недостаточной иммунобиологической защиты организма происходит миграция возбудителя из кишечника, дыхательных путей в кровеносное русло и развитие ВБИ. Клинически это проявляется, например, нагноением раны. Клинически это проявляется, например, нагноением раны.

При этом, следует заметить, эпидемиолог даже при самом тщательном поиске не найдет нестерильных инструментов. Такая ситуация, как правило, сопровождается развитием вспышки. При этом, следует заметить, эпидемиолог даже при самом тщательном поиске не найдет нестерильных инструментов. Такая ситуация, как правило, сопровождается развитием вспышки.

При ВБИ в каждом типе стационаров определяются факторы и контингенты риска, вероятность возникновения ВБИ у которых особенно велика. При ВБИ в каждом типе стационаров определяются факторы и контингенты риска, вероятность возникновения ВБИ у которых особенно велика. Так, к факторам риска в хирургических стационарах относятся возраст больных (наиболее уязвимы ранний и пожилой, старческий) Так, к факторам риска в хирургических стационарах относятся возраст больных (наиболее уязвимы ранний и пожилой, старческий) время прошедшее между появлением признаков заболевания и операцией время прошедшее между появлением признаков заболевания и операцией характер патологического процесса и др. характер патологического процесса и др.

В реанимационных отделениях наблюдается сочетанное действие различных факторов риска, связанных со спецификой обслуживания больных В реанимационных отделениях наблюдается сочетанное действие различных факторов риска, связанных со спецификой обслуживания больных инвазивные вмешательства инвазивные вмешательства использование аппаратуры для искусственного дыхания, гемодиализа и др. использование аппаратуры для искусственного дыхания, гемодиализа и др. наличие контингентов высокого риска. наличие контингентов высокого риска.

для детей раннего возраста с врожденными пороками сердца факторами риска развития ВБИ и послеоперационных осложнений являются: для детей раннего возраста с врожденными пороками сердца факторами риска развития ВБИ и послеоперационных осложнений являются: - вторичные иммунодеффекты в сочетании с гипотрофией, анемией, что способствует их легкой колонизации не только патогенной, но и УПМ; - вторичные иммунодеффекты в сочетании с гипотрофией, анемией, что способствует их легкой колонизации не только патогенной, но и УПМ; - клинически и микробиологически необоснованная антибиотикотерапия;

- частая изоляция от матерей из-за тяжести клинического состояния - частая изоляция от матерей из-за тяжести клинического состояния отсутствие грудного вскармливания как полноценного источника нормальной микрофлоры; отсутствие грудного вскармливания как полноценного источника нормальной микрофлоры; отрицательного воздействия перенесенного операционного стресса на состояние иммунного статуса и микроэкологию ЖКТ. отрицательного воздействия перенесенного операционного стресса на состояние иммунного статуса и микроэкологию ЖКТ.

Среди новорожденных к контингентам риска относятся Среди новорожденных к контингентам риска относятся недоношенные, дети, родившиеся после оперативных вмешательств (вакуум-экстракция, кесарево сечение) недоношенные, дети, родившиеся после оперативных вмешательств (вакуум-экстракция, кесарево сечение) от матерей с отягощенным анамнезом, "грузом" соматических и инфекционных заболеваний. от матерей с отягощенным анамнезом, "грузом" соматических и инфекционных заболеваний.

При легионеллезах факторами риска являются возраст (старше лет), вредные привычки (курение, алкоголизм). При легионеллезах факторами риска являются возраст (старше лет), вредные привычки (курение, алкоголизм).

Учитывая современные научные знания и медицинские технологии, часть внутрибольничных инфекций предотвратить невозможно. Учитывая современные научные знания и медицинские технологии, часть внутрибольничных инфекций предотвратить невозможно. Поэтому наши усилия должны быть направлены на улучшение системы оказания медицинской помощи посредством активизации эпидемиологического надзора, Поэтому наши усилия должны быть направлены на улучшение системы оказания медицинской помощи посредством активизации эпидемиологического надзора, Улучшения материального обеспечения и методик антимикробных средств, Улучшения материального обеспечения и методик антимикробных средств,

Разработка эффективных диагностических и лечебных процедур Разработка эффективных диагностических и лечебных процедур Охрана здоровья медицинского персонала Охрана здоровья медицинского персонала