Современные принципы лечения невынашивания
Акушерская тактика при преждевременных родах. Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей: частое прежде временное излитие околоплодных вод (40%); частое прежде временное излитие околоплодных вод (40%); - анамалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), - анамалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико- цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции; быстрые или стремительные роды при истмико- цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции; возникновение гипоксии и асфиксии плода; возникновение гипоксии и асфиксии плода; кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты; кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты; инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.). инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.).
Токолиз Это вмешательство имеет целью отсрочить роды в течение 48 часов до наступления действия кортикостероидов. Это вмешательство имеет целью отсрочить роды в течение 48 часов до наступления действия кортикостероидов. Применение токолиза при угрозе преждевременных родов отодвигает роды, но не снижает перинатальную смертность. Применение токолиза при угрозе преждевременных родов отодвигает роды, но не снижает перинатальную смертность.
Токолиз используется, если: - срок беременности меньше 37 недель, - срок беременности меньше 37 недель, - шейка матки раскрыта меньше, чем 3 см, - шейка матки раскрыта меньше, чем 3 см, - у женщины нет амнионита, преэклампсии или активного кровотечения, - у женщины нет амнионита, преэклампсии или активного кровотечения, - отсутствует дистресс плода. - отсутствует дистресс плода.
Токолиз не назначается более чем на-48 часов Наилучшим видом токолиза является применение нифедипина 10 мг каждые 15 минут до снятия возбудимости матки, высшая доза 120 мг. Наилучшим видом токолиза является применение нифедипина 10 мг каждые 15 минут до снятия возбудимости матки, высшая доза 120 мг.
Если срок беременности меньше 37 недель, то для ускорения созревания легких плода и профилактики респираторного дистресс - синдрома новорожденного беременной женщине назначаются кортикостероиды: Если срок беременности меньше 37 недель, то для ускорения созревания легких плода и профилактики респираторного дистресс - синдрома новорожденного беременной женщине назначаются кортикостероиды: - дексаметазон по 6 мг в/м с интервалом 6 часов 4 раза или по с интервалом 12 часов, всего 24 мг - дексаметазон по 6 мг в/м с интервалом 6 часов 4 раза или по с интервалом 12 часов, всего 24 мг - бетаметазон 12 мл в/м, две дозы с интервалом 12 часов. - бетаметазон 12 мл в/м, две дозы с интервалом 12 часов.
Котикостероиды помимо профилактики дистресс-синдрома значительно уменьшают частоту кровоизлияний в головной мозг, некротизирующих энтероколитов, снижают перинатальную смертность. Кортикостероиды не используются при наличин явной инфекции. Котикостероиды помимо профилактики дистресс-синдрома значительно уменьшают частоту кровоизлияний в головной мозг, некротизирующих энтероколитов, снижают перинатальную смертность. Кортикостероиды не используются при наличин явной инфекции.
Дексаметазон и Бетаметазон являются предпочтительными кортикостероидами для предродовой терапии. Они легко пересекают плаценту в своих биологически активных формах, сравнительно слабы в иммуноподавляющем действии и проявляют большую длительность действия, чем кортизол и метилпредннзолон. Кроме того, они являются наиболее широко изученными предродовыми кортикостероидами для ускорения созревания плода и шансов на выживание. Дексаметазон и Бетаметазон являются предпочтительными кортикостероидами для предродовой терапии. Они легко пересекают плаценту в своих биологически активных формах, сравнительно слабы в иммуноподавляющем действии и проявляют большую длительность действия, чем кортизол и метилпредннзолон. Кроме того, они являются наиболее широко изученными предродовыми кортикостероидами для ускорения созревания плода и шансов на выживание. Желательно повторение дозы через 7 суток. Желательно повторение дозы через 7 суток.
Предоставление возможности развития родовому процессу: - срок беременности больше 37 недель, - срок беременности больше 37 недель, - шейка раскрыта более чем на 3 см, - шейка раскрыта более чем на 3 см, - определяется явное кровотечение, - определяется явное кровотечение, - у плода дистресс, он мертв или у него аномалия развития, несовместимая с жизнью, - у плода дистресс, он мертв или у него аномалия развития, несовместимая с жизнью, - определяется амнионит или преэклампсия. - определяется амнионит или преэклампсия.
Необходимо мониторировать прогресс родов, используя партограмму и приготовиться к ведению недоношенного ребенка. Для профилактики инфицирования недоношенного новорожденного гемолитическим стрептококков группы В не позднее 4 часов до родов назначается пеницилин 2,4 млн ЕД в/в, через 4 часа повторить половинную дозу. Необходимо мониторировать прогресс родов, используя партограмму и приготовиться к ведению недоношенного ребенка. Для профилактики инфицирования недоношенного новорожденного гемолитическим стрептококков группы В не позднее 4 часов до родов назначается пеницилин 2,4 млн ЕД в/в, через 4 часа повторить половинную дозу.
Преждевременный разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности (при отсутствии признаков инфекции): - кортикастероиды матери для ускорения созревания легких плода - кортикастероиды матери для ускорения созревания легких плода - при возбудимости матки токолиз не более 48 часов - при возбудимости матки токолиз не более 48 часов - антибиотикотерапия - эритромицин 250 мг перорально 3 раза в день плюс амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день на протяжении 7 дней - антибиотикотерапия - эритромицин 250 мг перорально 3 раза в день плюс амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день на протяжении 7 дней - не проводить пальцевого влагалищного исследования - не проводить пальцевого влагалищного исследования - перевод в медицинское учреждение более высокого уровня для обеспечения надлежащей помощи новорожденному,если это возможно. - перевод в медицинское учреждение более высокого уровня для обеспечения надлежащей помощи новорожденному,если это возможно.
Признаки амнионита в родах: - температура более 37,8, - температура более 37,8, - лейкоцитоз более , - лейкоцитоз более , - тахикардия более 100, - тахикардия более 100, - дурно пахнущие водянистые выделения из влагалища, - дурно пахнущие водянистые выделения из влагалища, - болезненность матки, - болезненность матки, - тахикардия у плода более тахикардия у плода более 170.
Для лечение амнионита назначается комбинация антибиотиков до завершения родов: - ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов, - ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов, - плюс гентамицин 5 мг на кг веса (300 мг) в/в каждые 24 часа - плюс гентамицин 5 мг на кг веса (300 мг) в/в каждые 24 часа - после родов путем операции кесарево сечение плюс метронидазол 500 мг в/? каждые 8 часов. После самостоятельных родов метронидазол не назначается. - после родов путем операции кесарево сечение плюс метронидазол 500 мг в/? каждые 8 часов. После самостоятельных родов метронидазол не назначается.
Лечение прекращают после 48 часов исчезновения признаков инфекции. Лечение прекращают после 48 часов исчезновения признаков инфекции. При признаках амнионита необходимо быстрее закончить роды. Если шейка матки зрелая, то роды индуцируются окситоцином. При признаках амнионита необходимо быстрее закончить роды. Если шейка матки зрелая, то роды индуцируются окситоцином. Если шейка матки незрелая, необходимо подготовить ее простагландинами (сайтотек по 25 мг каждые 4-6 часов дои начать введение окситоцина или провести кесарево).Тактика ведения согласовывается с беременной женщиной. Если шейка матки незрелая, необходимо подготовить ее простагландинами (сайтотек по 25 мг каждые 4-6 часов дои начать введение окситоцина или провести кесарево).Тактика ведения согласовывается с беременной женщиной.
Необходимые компоненты успешного ведения преждевременных родов: - антибиотикотерапия в родах, - антибиотикотерапия в родах, - кортикостероиды, - кортикостероиды, - наличие аппаратов ИВЛ, - наличие аппаратов ИВЛ, - применение сульфактанта новорожденным, - применение сульфактанта новорожденным, - антибиотикотерапия новорожденным, - антибиотикотерапия новорожденным, - качественный неонатальный уход, - качественный неонатальный уход, - ализация в медицинских учреждениях более высокого уровня. - ализация в медицинских учреждениях более высокого уровня.
Кесарево сечение при недоношенной беременности Частота операции кесарева сечения при недоношенной беременности в среднем составляет около 10-12%. Частота операции кесарева сечения при недоношенной беременности в среднем составляет около 10-12%. В последнее время дискутируется вопрос о необходимости абдоминального родоразрешения в интересах плода при недоношенной беременности. В 75% случаев операция проводится до начала родовой деятельности. В последнее время дискутируется вопрос о необходимости абдоминального родоразрешения в интересах плода при недоношенной беременности. В 75% случаев операция проводится до начала родовой деятельности.
Основными показаниями при этом со стороны плода являются: гипоксия плода, обусловленная главным образом фетоплацентарной недостаточностью вследствие позднего токсикоза, особенно в сочетании с сахарным диабетом; гипоксия плода, обусловленная главным образом фетоплацентарной недостаточностью вследствие позднего токсикоза, особенно в сочетании с сахарным диабетом; тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности. тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности.
При начавшейся родовой деятельности показаниями к операции кесарево сечение являются: поперечное и косое положение плода; поперечное и косое положение плода; ухудшение состояния плода на фоне экстрагенитальной патологии (главным образом сахарного диабета) у рожениц; ухудшение состояния плода на фоне экстрагенитальной патологии (главным образом сахарного диабета) у рожениц; угрожающий разрыв матки по рубцу; угрожающий разрыв матки по рубцу; неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных вод. неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных вод.
Характеристика недоношенного ребенка Новорожденных с малой массой тела делят на 3 группы: Новорожденных с малой массой тела делят на 3 группы: 1.новорожденных, скорость внутриутробного роста которых была нормальной до момента рождения (масса тела соответствует гестационному сроку); 2.детей, рожденных в срок или переношенных, но имеющих тела, недостаточную для данного гестационного срока, вследствие замедления внутриутробного роста; 3.недоношенных, у которых, кроме того, отмечалось замедление внутриутробного роста, т. е. их масса тела недостаточна в связи как с недоношенностью, так и нарушением внутриутробного развития.
масса тела менее 2500 г, рост 45 см, масса тела менее 2500 г, рост 45 см, на коже - много сыровидной смазки, на коже - много сыровидной смазки, подкожная клетчатка недостаточно развита, подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком, все тело покрыто пушком, волосы на голове небольшой длины, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. ушные и носовые хрящи мягкие. ногти не заходят за кончики пальцев, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. пупочное кольцо расположено ближе к лону. у мальчиков яички не опущены в мошонку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами. у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами. крик - тонкий (писклявый). крик - тонкий (писклявый).
У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгация билирубина, что сопровождается желтухой. Дети склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска. Они нуждаются в специализированной помощи и уходе. У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгация билирубина, что сопровождается желтухой. Дети склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска. Они нуждаются в специализированной помощи и уходе.
Прогнозирование и профилактика преждевременных родов. Профилактика невынашивания беременности включает целый комплекс организационных, социально-гигиенических, лечебно- оздоровительных мероприятий. Профилактика невынашивания беременности включает целый комплекс организационных, социально-гигиенических, лечебно- оздоровительных мероприятий.
Немаловажное значение приобретает знание факторов риска развития данной патологии, которые позволяют с достаточно высокой степенью вероятности прогнозировать преждевременные роды и, следовательно, осуществить индивидуальный подход к профилактике. Немаловажное значение приобретает знание факторов риска развития данной патологии, которые позволяют с достаточно высокой степенью вероятности прогнозировать преждевременные роды и, следовательно, осуществить индивидуальный подход к профилактике.
Факторами риска преждевременных родов являются: возраст матери до 20 лет; возраст матери до 20 лет; неблагоприятные социально- бытовые условия; неблагоприятные социально- бытовые условия; занятость тяжелым физическим трудом; занятость тяжелым физическим трудом; рост матери до 150см; рост матери до 150см; дефицит массы тела, дефицит массы тела, отягощенный акушерский анамнез (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, медицинские аборты в анамнезе, короткий интергенетический интервал); отягощенный акушерский анамнез (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, медицинские аборты в анамнезе, короткий интергенетический интервал); наличие экстрагенитальной патологии (прежде всего инфекционной этиологии); наличие экстрагенитальной патологии (прежде всего инфекционной этиологии); воспалительные заболевания женских половых органов; воспалительные заболевания женских половых органов; осложнения беременности (угроза прерывания, поздние гестозы многоплодие, тазовое предлежание). осложнения беременности (угроза прерывания, поздние гестозы многоплодие, тазовое предлежание).
Одним из главных условий профилактики недонашивания беременности является адекватное комплексное лечение угрозы прерывания с учетом выявленной причины, необходимо лечение осложнений беременности, сопутствующей патологии, нормализация функции печени, применение средств, понижающих возбудимость матки, улучшающих плодово-маточно- плацентарное кровообращение. адекватное комплексное лечение угрозы прерывания с учетом выявленной причины, необходимо лечение осложнений беременности, сопутствующей патологии, нормализация функции печени, применение средств, понижающих возбудимость матки, улучшающих плодово-маточно- плацентарное кровообращение.