Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии Лекция 26 «Особенности ортопедического лечения больных с явлениями непереносимости к съемным пластмассовым протезам.» Караганда 2011г

Явления непереносимости пластмассовых съемных протезов. Протезные стоматиты. Профилактика и лечение непереносимости пластмассовых съемных протезов.

О явлениях непереносимости к пластмассовым протезам. Термином «непереносимость» обозначают неприятные ощущения в полости рта, заставляющие больного отказываться от пользования пластмассовым протезом или пользоваться им кратковременно. Больные при этом жалуются на явления парестезии, сухость и боли в слизистой оболочке протезного ложа. Гиперестезии наблюдаются как при клинически неизмененной слизистой оболочке протезного ложа, так и при ее очаговом и диффузном воспалении.полости Термин «непереносимость» следует признать временным, обобщающим клинические симптомы, сопровождающие, по- видимому, различные патологические состояния, связанные с действием протеза. Современный уровень наших знаний этого клинического явления позволяет предположительно высказать мысль, что в нем переплетаются явления гиперестезии слизистой оболочки и аллергии в виде контактного стоматита.

Причинами непереносимости протезов из пластмассы считаются: механическая травма протезами слизистой оболочки воздействие на слизистую оболочку бактерий, содержащихся в протезе и в полости рта аллергическое и токсико-химическое воздействие веществ, входящих в состав протеза термоизолирующее действие на ткани и изменение условий под протезами общесоматические заболевания ( сахарный диабет, атеросклероз, анемии и пр.) психогенные факторы

При осмотре полости рта наиболее часто отмечается гиперемированная, отечная слизистая оболочка соответственно границам съемного протеза, так называемая картина "пылающего рта". Нередко у пациентов наблюдается триада симптомов: гиперемированная слизистая оболочка соответственно границам протеза, обложенный язык, изменения красной каймы губ. Очень редко возникает реакция на акрилаты по I типу по типу отека Квинке, характеризующаяся отеком век, губ, щек. Наиболее тяжелая форма аллергии- анафилактический шок. В основе такой аллергической реакции лежит тяжелое нарушение сердечно-сосудистой системы. Клинически характеризуется развитием коллапса, остановкой сердца или нарушением ритма, потерей сознания. С прогрессированием состояния развивается отек языка, ведущий к механической отрубации дыхательных путей.

Протезные стоматиты Протезными стоматитами называют различную патологию СОПР воспалительного характера, обусловленную наличием в полости рта зубного протеза. Термин «протезные стоматиты» точно отражает основное содержание реакции слизистой оболочки протезного ложа и поля и ее причину зубной протез [Е.И.Гаврилов, 1979]. Протезными стоматитами страдают чаще люди пожилого и старческого возраста, имеющие сопутствующую патологию внутренних органов и систем организма, особенно хронические заболевания органов пищеварительной системы. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины. Изучение причин возникновения показывает, что в абсолютном большинстве случаев они являются следствием нарушения технологии изготовления зубных протезов, связаны с погрешностями клинических этапов их изготовления, в ряде случаев обусловлены самой конструкцией зубного протеза или патологическим действием химических ингредиентов, входящих в состав материала, из которого изготовлен зубной протез. Важное значение в возникновении также играет состояние здоровья владельца протеза, соблюдение им гигиены полости рта и правил ухода за зубными протезами.

В практической деятельности врачей-стоматологов целесообразно пользоваться следующей классификацией протезных стоматитов [А.К.Иорданишвили, 1988], учитывающей этиологию, форму патологического процесса, характер и степень тяжести его течения, а также локализацию патологических изменений СОПР, вызванных зубным протезом. I. По этиологии: травматические, токсические, аллергические, обусловленные физическими факторами. II. По форме патологического процесса: катаральные (серозные), эрозивные, язвенные, язвенно-некротические, гиперпластические

III.По характеру течения патологического процесса: острые, подострые, хронические (ремиссия, обострение). IV. По локализации патологических изменений на СОПР: очаговые (ограниченные, локализованные), диффузные (разлитые, генерализованные). V. По степени тяжести течения: легкие, средней тяжести, тяжелой степени тяжести.

При развитии травматического протезного стоматита основной жалобой пациентов является боль в месте травмы, усиливающаяся при пользовании зубным протезом. Чаще всего травматические стоматиты бывают очаговыми и обнаруживаются по границе протезного ложа, в месте, соответствующем удлиненному (укороченному) или истонченному краю базиса съемного зубного протеза, или связаны с чрезмерным его объемом. К возникновению очаговых воспалений слизистой оболочки твердого неба, альвеолярных дуг челюстей приводят нарушения артикуляции искусственных зубных дуг, балансирование базиса съемного зубного протеза, что обусловливает неравномерное распределение жевательного давления на протезное ложе. Одиночные шероховатости и поры базиса съемного зубного протеза также могут быть причиной очаговых воспалительных процессов на СОПР.

При кратковременном пользовании такими протезами возникает ограниченное катаральное воспаление СОПР. В месте травмы возникают гиперемия и отек СОПР, могут появляться эрозии. При продолжительном действии травматического фактора на СОПР образуются язвы, появляется локальная кровоточивость. В запущенных случаях развивается некротический стоматит. Следует заметить, что при хроническом безболезненном травмировании СОПР происходит ее гиперплазия и могут развиваться папилломы (травматический папилломатоз). Диффузные травматические ПС возникают при пользовании съемными зубными протезами, имеющими незначительные шероховатости по всей внутренней поверхности его базиса. При осмотре полости рта у таких пациентов выявляются гиперемия и отек всей слизистой оболочки протезного ложа, точно совпадающие с его границами. Возможно появление эрозий и язв в диаметре до 2 мм, располагающихся по всему протезному ложу.

Диагностика непереносимости материалов съемных протезов. Диагностика изменений, обусловленных акриловыми протезами, проводится на основании анамнеза, клиники (гиперемия, отек, жжение, сухость, гиперплазия слизистой), аллергологического анамнеза, заболеваний ЖКТ, внешнего осмотра, осмотра полости рта, экспозиционных и провокационных проб (исчезновение симптомов после удаления протеза из полости рта), клинического анализа крови (лейкопения, тромбоцитопения), кожных проб (возникновение аллергической реакции на коже в месте контакта с аллергеном) и теста химического серебрения поверхности акрилового протеза (реакция серебряного зеркала). Олигодинамическое действие ионов серебра (раствор нитрата серебра или комплексной соли [Аg (NH3) 2 NO3] и восстановителя гидрохинона), которые наносятся на внутреннюю часть базиса протеза, в течение 3–5 дней уменьшает негативное воздействие акрилатов на СОПР, что служит также диагностическим критерием.

Для определения аллергии на пластмассы проводят кожные диагностические пробы с тестообразной пластмассой АКР-7 (0,5 г полимера и 0,2 мл мономера). Материал наносят на кожу предплечья на 24 часа. Проводят 3 пробы с интервалом в 15 дней. Для первой пробы используют пластмассу с неразведенным мономером, для второй мономер разводят этиловым спиртом 1 : 1, для третьей концентрация мономера составляет 1 %. Оценку проб проводят по 4- бальной системе (Л. И. Солодилов, 1966): (+) слабовыраженный дерматит; (++) выраженный дерматит; (+++) резко выраженный дерматит; (-) отрицательная проба. Данная методика не находит широкого применения в практике, т. к. не дает четкого ответа, об аллергическом или токсическом дерматите идет речь.

Дифференциальная диагностика протезных стоматитов. Аллергический стоматит (АС), обусловленный акриловыми зубными протезами, относится к гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и носит характер контактного аллергического воспаления. В 30,3 % случаев встречается перекрестная непереносимость на металлы и пластмассы одновременно. АС предшествует бессимптомный период сенсибилизации (5–15 лет) и чаще он возникает на фоне имеющейся лекарственной, пищевой, пыльцевой аллергии. Клинически АС проявляется в виде ярко-красных гранулированных блестящих воспалительных очагов с четкими контурами, соответствующими контуру базиса протеза (при механическом раздражении контуры очага воспаления нечеткие). АС может сопровождаться сопутствующими аллергическими реакциями: покраснение кожи, повышение температуры тела (37– 37,4оС), дерматит лица, кистей рук, диспепсические явления и др. Снятие протезов приводит к улучшению состояния, при введении протезов в полость рта снова возникают клинические проявления, что служит клиническим подтверждением диагноза.

Токсический стоматит (ТС) возникает в результате воздействия на чувствительную слизистую активных химических соединений материалов зубных протезов. Установлено, что при патологии ЖКТ именно проницаемость СОПР для различных метаболитов и ее трофика резко повышена к чужеродным веществам. Клеточные рецепторы (компоненты белковых, мукополисахаридных или липидных молекул) взаимодействуют с токсическим веществом. В токсикологии клеточные рецепторы отождествляются с активными центрами ферментов, что отличает их от рецепторов иммунокомпетентных клеток, взаимодействующих с антителами при аллергическом воспалении. Клинически ТС на пластмассовые протезы проявляется спустя 1–7 суток, когда появляется жжение под протезом. Слизистая гиперемирована, отечна, сухая, язык гиперемирован, отечен, сосочки языка сглажены, атрофированы, могут наблюдаться гипо- или гиперсаливация. Диагноз устанавливается на основании клиники, анализов периферической крови (лейкоцитоз, эритропения, уеличение СОЭ), биохимических показателей (повышение активности ферментов, щелочной форсфатазы, лактатдегидрогеназы, трансаминаз слюны) и обострений заболеваний ЖКТ. Дифференциальная диагностика проводится с аллергическими проявлениями на металлы, глоссодинией, глоссалгией, гальванозом, медикаментозным стоматитом, кандидозом, токсической реакцией на металлы и пластмассы

Лечение непереносимости материалов зубных протезов. Лечение больных проводится с учетом патологического процесса и причины возникновения. Вначале необходимо провести санацию полости рта, затем исключить технические ошибки при изготовлении протеза ( в т. ч. замена технологии изготовления на сухое прессование или штамповка в вакууме, микроволновая технология полимеризации и др.) и устранить воспаление СОПР. Для исключения контакта СОПР и базиса протеза предложены изоляционные прокладки из тонкого слоя клея, лавсановой пленки, металлизирование базиса (впрессованние и наклейка золотой фольги, палладирование, серебрение), стеклование поверхности протеза (в разогретом бутиловом эфире уксусной кислоты), дезинфицирование (раствор хлоргексидина) при обсемененности микроорганизмами и грибами Candida. Для исключения аллергии на красители базис изготавливают из бесцветной пластмассы или из современных биоинертных материалов (нейлон, пластмасса горячей полимеризации «Rapid Simplified» и мягких прокладок «Soft» фирмы Vertex) и др. Уменьшению остаточного мономера в базисе протеза способствует электромагнитная обработка акрилов с определенным режимом напряжения магнитного поля (В. В. Кузнєцов, 2008). Для увеличения механической прочности базисных материалов (металлические включения, стекловолокно, полиамид) и уменьшения «парникового эффекта» под базисом протеза рекомендована ультразвуковая обработка базиса на этапе замены воскового шаблона на пластмассу (В. М. Соколовська, 2008).

Профилактика непереносимости материалов зубных протезов. В профилактике непереносимости материалов зубных протезов выделяют несколько направлений: обеспечение физиологичности зубного протеза путем улучшения конструкции и тщательной обработки поверхности протеза; придание индифферентности применяемым в стоматологии материалам для протезирования; разработка новых технологий изготовления зубного протеза и новых биологически совместимых материалов для протезирования; индивидуальный подбор стоматологических материалов для протезирования. Индивидуальный подбор материалов для протезирования проводится с использованием принципа медикаментозного тестирования по Р. Фоллю.

Роль общесоматических заболеваний в развитии непереносимости к пластмассовым съемным протезам? Какие методы применяют для устранения непереносимости? С чего необходимо начать лечение непереносимости?

Литература. 1. Клиническая патофизиология для стоматолога. Под ред. проф. В. Т. Долгих. М.: Мед. книга, Нижний Новгород: НГМА, Воложин А. И., Бабахин А. А., Дубова Л. В. и др. Аллергия к металлам, используемым для зубного протезирования, и методы ее диагностики // Стоматология Жолудев С. Е. Способы улучшения адаптации у лиц с проблемами переносимости материалов съемных зубных протезов // ru/pressa/periodika/maestro/19/ 4. Банченко Г.В., Боровский Е.В., Рабинович И.М. Заболевания слизистой оболочки рта (аллергические заболевания). - "Терапевтическая стоматология", под ред. Е.В. Боровского. - М., "МИД", Воложин А.И., Бабахин А.А., Цирульников Л.П. Биосовместимость протезных материалов // Стоматология, Т