Кафедра : детских инфекционных болезней Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор Бегайдарова Роза Хасановна ЛЕКЦИЯ «Вирусные гепатиты у детей» Лектор: ассистент кафедры детских инфекционных болезней, к.м.н. Ефимова Оксана Николаевна

Гепатит(от греч. «hepar»- печень) – общее название острых и хронических диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии: 1.Инфекционный(вирусный ) гепатит: Гепатит А - ВГА Гепатит В - ВГВ Гепатит С - ВГС Гепатит Д - ВГД Гепатит Е - ВГЕ Гепатит F - ВГF Гепатит G - ВГG Гепатит TTV - ВГTTV 2.Токсический гепатит: Алкогольный гепатит Лекарственный гепатит Гепатиты при отравлении различными химическими веществами 3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни) 4. Аутоимунный гепатит 5. Вторичные гепатиты (как следствие других заболеваний)

Клинический случай Ира, 6 лет, поступила в ОИБ на 6-й день болезни с жалобами на плохой аппетит, желтушность склер, боли в животе. Из эпид. анамнеза: последние 6 месяцев прививки, инъекции, трансфузии не проводились. 2 недели тому назад была в контакте с больной вирусным гепатитом. При осмотре: желтушность склер, кожи, гепатомегалия -3,0 -3,5 - 4,5 см, уплотнена. Селезенка 1,0 см ниже края реберной дуги. Моча цвета пива, стул обесцвечен.

Вирусный гепатит А Вирусный гепатит А - острое, циклически протекающее заболевание, вызываемое РНК-содержащим энтеровирусом, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризуется кратковременными симптомами интоксикации, быстрой динамикой клинико-биохимической симптоматики, с благоприятным исходом. Краткие исторические сведения: Впервые представление об инфекционной природе «катаральной желтухи» высказано С.П. Боткиным (1888); начиная с этого времени данное заболевание надолго получило название «болезни Боткина». В 1947 г. Ф. Мак- Коллум предложил термин «гепатит А»; возбудитель заболевания был открыт значительно позже (С. Файнстоун, 1973)

Вирусный гепатит А Этиология: Возбудитель - РНК- геномный вирус рода Энтеровирусов семейства Picornaviridae Вирионы мелкие (27 нм), просто устроенные, не имеет сердцевинной структуры Геном образован односпиральной РНК имеет один антиген – HAV Ag Устойчив во внешней среде и многим дезинфицирующим средствам (хлороформ), полностью инактивируется при температуре 85 градусов и автоклавировании При ультрафиолетовом облучении возбудитель погибает через 60 с. В присутствии хлора в концентрации 0,5-1 мл/л, при рН 7,0 выживает 30 мин и более, что определяет его способность сохраняться определённое время в хлорированной водопроводной воде.

Вирусный гепатит А Эпидемиология: Резервуар и источник инфекции - больной человек с любыми проявлениями болезни (желтушными, безжелтушными, бессимптомными инаппарантными формами). Опасен для окружающих начиная со 2-й недели инкубационного периода болезни; пик выделения вируса- первая неделя болезни. Контагиозность больного с появлением желтухи значительно уменьшается. Хронического носительства вируса не установлено. Механизм передачи - фекально-оральный. Выделение вируса происходит с фекальными массами. Естественная восприимчивость высокая. Наиболее восприимчивы дети от 2 до 14 лет. Бессимптомные формы болезни формируют менее напряжённый иммунитет. После перенесённой инфекции вырабатывается стойкий напряжённый иммунитет. Основные эпидемиологические признаки: Вирусный гепатит А отличают повсеместное распространение, цикличность (через лет), осенне-зимняя сезонность

Вирусный гепатит А Патогенез: внедрение возбудителя энтеральная фаза регионарный лимфаденит первичная генерализация инфекции гепатогенная фаза нестойкая локализация и вторичная генерализация инфекции иммуногенез и освобождение организма от возбудителя ВГА – обладает прямым цитопатическим действием.

Вирусный гепатит А Синдром цитолиза. Характеризуется нарушением целостности мембраны гепатоцитов и выходом в свободную циркуляцию печеночных трансфераз - АлАТ, АсАТ, Ф1-ФА и т.д. Синдром холестаза – характеризуется нарушением формирования и оттока желчи с накоплением её составляющих в крови – холестерина, щелочной фосфатазы, желчных кислот, пробы Бурштейна. Клиническим симптомом холестаза является зуд кожи. Синдром печеночно-клеточной недостаточности –характеризуется снижением функциональной активности печеночных гепатоцитов, что проявляется снижением альбумина, фибриногена, факторов свертывания крови, ПТИ.

Вирусный гепатит А Экскреторно-биллиарный синдром – характеризуется нарушением экскреции коньюгированного билирубина поврежденными гепатоцитами. Клинически характеризуется желтухой, измененим цвета экскрементов. Мезенхимально-воспалительный синдром- является выражением активации иммунокомпетентных клеток. Синдром отражает тимоловая проба. Клинически проявляется повышением температуры тела, увеличением размеров селезенки,гипергаммаглобулинемией.

Вирусный гепатит А Клиническая картина: Инкубационный период : дней, в среднем – 30 дней Преджелтушный период: 1.Диспепсический синдром. Характерны тошнота, рвота, возникающая чаще после приёма пищи. Возможны горечь во рту, отрыжка, запоры или послабление стула. 2.Гриппоподобный (лихорадочный, катаральный) синдром характеризуется повышением температуры тела (от субфебрильных до высоких цифр), слабости, недомогания, мышечных болей, развития катаральных симптомов – кашля, чихания, заложенность носа, боли или першения в горле. 3.Астеновегетативный синдром. Характеризуется рядом неспецифических симптомов: развитием общей слабости, потерей аппетита, раздражительностью, беспокойством и т.д. 4. Абдоминальный синдром. Характеризуется тупыми, тянущими болями в правом подреберье, связанными с увеличением размеров печени и растяжением глиссоновой капсулы.

Вирусный гепатит А Клиническая картина: Желтушный период: с появлением желтухи самочувствие у половины больных можно расценивать как удовлетворительное, у других как среднетяжелое еще 2 – 3 дня. В начале появляется желтушность склер, а затем кожи лица, туловища, твердого и мягкого неба, позднее – конечностей. Желтуха нарастает быстро, в течении 1 – 2 дней, желтеет как бы за 1 ночь. На высоте желтухи размера печени максимально увеличены. Края печени уплотнены, закруглены, болезненны при пальпации. Увеличение печени бывает равномерным, но чаще увеличена левая доля. Селезенка была увеличена у 13%. С появлением желтухи симптомы интоксикации уменьшаются. (Желтуха «прогоняет» болезнь. На 7 – 10 день желтуха начинает уменьшаться, это сопровождается полным исчезновением симптомов интоксикации, улучшением аппетита. В моче исчезают желчные пигменты, кал окрашивается. Постжелтушный период – характеризуется нормализацией размеров печени, восстановление её функции. Состояние ребенка вполне удовлетворительное. Иногда дети жалуются на быструю утомляемость после физической нагрузки, боли в животе, иногда наблюдается увеличение размеров печени. Продолжительность периода около 2 – 3 месяцев

Вирусный гепатит В Этиология Возбудитель – ДНК- вирус семейства Hеpadnaviridae – частица Дейна. Открыт Бламбергом в 1964г. Геном представлен неполной (одна нить короче другой) двухнитевой кольцевой молекулой ДНК и ассоциированной с ней ДНК-полимеразой. У вирионов выделяют три антигена: HBs Ag – поверхностный антиген HВe Ag – антиген инфекциозности HBc Ag – ядерный (коровский) антиген ДНК вируса может существовать в репликативный или интегративной формах. С репликацией связано развитие острого или хронического инфекционного процесса, интегрирование лежит в основе вирусоносительства. Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив во внешней среде. В замороженном виде сохраняется до 20 лет, в высушенной плазме – до 25 лет Вирус инактивируется после автоклавирования при 120 °С через 45 мин, стерилизации сухим жаром при 180 °С через 60 мин. На него губительно действуют перекись водорода, хлорамин, формалин.

Вирусный гепатит В ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источником инфекции являются больные любой формой инфекции, а также вирусоносители Передача вируса осуществляется парентеральным путем. Для заражения достаточно 0,0001 мл крови. Факторами передачи являются кровь и её препараты, содержащие вирус. Заражение возможно при использовании без надлежащей стерилизации шприцев, при оперативных вмешательствах, лечении зубов, скаррификации, заборе крови, эндоскопическом исследовании. Вертикальная передача наблюдается обычно либо в случае заболевания матери в III триместре беременности, либо если мама носитель HBs Ag. Контактно-бытовой путь передачи возможен только при тесном контакте (в семье, в доме ребенка, в школе - интернате), при этом распространение инфекции способствует скученность, низкий санирно-гигиенический уровень жизни, низкая культура общения. Характерно отсутствие сезонности и периодичности подъемов заболеваемости.

Вирусный гепатит В Патогенез внедрение возбудителя фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки размножение вируса и выделение его на поверхность гепатоцита, а так же в кровь включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию возбудителя поражение других органов и систем Дальнейшее разрушение клеток печени происходит под влиянием Т- лимфоцитов(киллеры).

Вирусный гепатит В Клиническая картина: Инкубационный период продолжается дней, чаще 2-4 мес., Преджелтушный период заболевание часто начинается постепенно до 2-3 недель Артралгический синдром Синдром Джаноти-Крости – появление пятнисто- папулезной сыпи на кожи груди, живота В конце периода отмечено увеличение размеров печени, иногда селезенки, повышение АлАТ, АсАТ, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Вирусный гепатит В Желтушный период в отличии от ВГА при ВГВ в желтушный период симптомы интоксикации усиливаются. У больных отмечается повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе, слабость, снижение аппетита, чувство тяжести или боли в правом подреберье. Желтуха нарастает постепенно в течении 5 – 7 дней, иногда до 2 недель, она может варьировать от слабо-желтого (лимонного) до зеленовато-желтого цвета. Степень выраженности желтухи и её оттенок связаны с тяжестью заболевания и развития синдрома холестаза. Параллельно нарастанию желтухи при ВГВ увеличивается в размерах печень, край её уплотняется и отмечается болезненность. Селезенка увеличена при тяжелых случаях и при длительном течении болезни.

Вирусный гепатит В Период реконвалесценции с исчезновением желтухи дети становятся активными, у них восстанавливается аппетит, но сохраняется ещё гепатомегалия, незначительная гиперферментопатия. Исчезновение клинических симптомов и нормализация функциональных проб печени наступает через 3 – 4 недели, также бывают случаи, когда нормализация клиники и биохимических сдвигов наступает лишь через 4 – 6 месяцам от начала болезни.

Вирусный гепатит С Этиология: Возбудитель - РНК-геномный вирус семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапсидом Геном содержит однонитчатую РНК Выделяют 6 серотипов и более чем 100 субтипов вируса, Вирус очень вариабелен (феномен «квазиписис»), а также индуцирует слабый имунный ответ.. Отличительной особенностью вируса гепатита С является способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации инфекции – 80%. Вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, инактивируется УФО. Устойчивость возбудителя во внешней среде более выражена, чем у ВИЧ.

Вирусный гепатит С Эпидемиология: Резервуар и источник инфекции - больные хроническими и острыми формами болезни, протекающими как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразны в течение периода, начинающегося с одной или нескольких недель до появления клинических признаков болезни, и могут содержать вирус неопределённо долгое время. Механизм передачи- аналогичен вирусному гепатиту В, однако передаётся прежде всего через заражённую кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека. К группам повышенного риска относят лиц, которым многократно переливали кровь и её препараты, а также лиц, имеющих в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов и многократные парентеральные манипуляции. Распространённость вирусного гепатита С среди наркоманов очень высока (70-90%); этот путь передачи представляет собой наибольшую опасность в распространении заболевания. Вертикальная передача вирусного гепатита С от беременной к плоду редка

Вирусный гепатит С КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА : 1.Инкубационный период. Составляет 2-13 нед, однако в зависимости от пути передачи может удлиняться до 26 нед. Острая инфекция большей частью клинически не диагностируется, протекает преимущественно в субклинической безжелтушной форме, составляющей до 95% всех случаев острого вирусного гепатита С. При клинически манифестной форме острого вирусного гепатита С классические признаки заболевания выражены незначительно или отсутствуют. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам. 2.Преджелтушный период- возникают тяжесть в правом подреберье, лихорадка, артралгии, диспептические проявления. Желтуху встречают у 25% больных. 3.Желтушный период - течение чаще всего лёгкое, иктеричность быстро исчезает. Заболевание склонно к обострениям, при которых вновь возникает желтушный синдром

Вирусный гепатит D ЭТИОЛОГИЯ Вызывается малым дефектным РНК-содержащим вирусом (HDV). Размеры вируса 27 нм. Патогенное его действие проявляется у лиц, инфицированных вирусом ВГВ. Для репродукции ему необходим вирус - помощник, роль которого исполняет HBV. Оболочку HDV формирует HBsAg, поэтому всегда встречается смешанная инфекция ВГД + ВГВ. Облигатная связь HDV с вирусом HВV определяет возможность развития : суперинфекции - при наслоении HDV на HВV ко – инфекции - при одновременном инфицировании обоими вирусами. Вирус устойчив к нагреванию, действию кислот, нуклеаз, гликозидаз. Денатурация белка достигается обработкой щелочами и протеазами. Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его активность.

Вирусный гепатит D Эпидемиология: Резервуар и источник возбудителя - больной человек или вирусоноситель. В распространении вируса основное значение имеют лица с хроническими формами вирусного гепатита В, одновременно инфицированные вирусным гепатитом D. Больной наиболее опасен в острый период болезни Механизм передачи - парентеральный, с теми же особенностями, что и при вирусном гепатите В. Возможна трансплацентарная передача вируса гепатита D от беременной плоду. Естественная восприимчивость высокая. К вирусному гепатиту D восприимчивы все лица, больные вирусным гепатитом В или являющиеся его носителями. Наиболее вероятно развитие вирусного гепатита D у хронических носителей HBsAg.

Вирусный гепатит D Патогенез Заражение вирусным гепатитом D происходит только парентеральным путём и лишь при наличии репродуцирующегося вируса гепатита В. Возбудитель встраивается в геном вируса гепатита В, воздействуя на его синтез и усиливая репликацию последнего. Заболевание может проявляться в виде коинфекции при одновременном заражении вирусами вирусного гепатита В и вирусного гепатита D и суперинфекции в тех случаях, когда вирус вирусного гепатита D попадает в организм человека, ранее заражённого вирусом вирусного гепатита В (острое или хроническое течение вирусного гепатита В). Репликация вируса гепатита D происходит в клетках печени. Патогенез повреждения гепатоцитов при этом заболевании до конца не расшифрован, однако существует мнение, что вирус обладает непосредственным цитопатическим действием на клетки печени.

Вирусный гепатит D Клиническая картина Инкубационный период аналогичен таковому при вирусном гепатите В. В случаях коинфекции клиническое течение заболевания аналогично клиническим проявлениям вирусного гепатита В, но с преобладанием тяжёлого течения. Фульминантные формы при коинфекции возникают от 5 до 30% случаев. При суперинфекции наблюдают резкое утяжеление течения вирусного гепатита В с выраженной недостаточностью функции печени и развитием большого числа хронических форм, ведущих к быстрому формированию цирроза печени.

Вирусный гепатит Е Вызывается РНК- содержащим вирусом - HEV достаточно теплолюбив, малоустойчив к термическим и химическим воздействиям. Имеет HEV Ag. Подобен калицивирусам, но окончательно HEV пока не классифицирован. Сходен с вирусом краснухи.

Вирусный гепатит Е Инкубационный период от 10 – 50 дней. Заболевание начинается с появления астено-диспепсических симптомов: вялости, слабости, ухудшение аппетита, возможно тошнота, повторная рвота, боли в животе. Заболевание протекает остро. Через 2 – 3 месяца от начало болезни у большинства детей происходит полное восстановление структуры и функции печени. В ряде случаев бывает затяжное течение. У взрослых, особенно часто, у беременных описаны злокачественные формы с летальным исходом. У детей, по-видимому, такие формы не встречаются.

Вирус гепатита Е

Исходы вирусных гепатитов Выздоровление с полным восстановлением структуры печени. выздоровление с остаточными фиброзами. формирование различных осложнений со стороны желчных путей и гепатодуоденальной зоны. формирование хронического гепатита.

Диагностика Клиническая картина. Эпид. анамнез. Биохимические анализы крови. Маркерный спектр. – ВГА – HAV Ag, анти-HAV JgM – ВГВ - HBV Ag, HBs Ag, HBe Ag, анти-HBcor JgM – ВГД - HDV Ag, HBs Ag, анти-HDV JgM – ВГС - HCV Ag, анти-HCV JgM – ВГЕ - HCV Ag, анти-HEV JgM

Дифференциальный диагноз В преджелтушном периоде следует дифференцировать: ПТИ. Острый аппендицит. Глистная ивазия. Мезаденит. Острый панкреатит. В желтушном периоде следует дифференцировать: Надпеченочные желтухи: Гемолитическая анемия, Различные интоксикации, Массивные кровотечения. Печеночные желтухи: Нарушение захвата – синдром Жильбера, Нарушение конъюгации, Нарушение экскреции – Дабина-Джонсона или Ротора. Паренхиматозные желтухи: Инфекционный мононуклеоз, Иерсиниоз, Ангиогепатохолецестит. Подпеченочные желтухи: Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, Клиника холецистита, Редко камни желчного протока.