Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии Лекция 18 «Диагностические и тактические ошибки и осложнения на этапах лечения несъемными(вкладки, виниры, штифтовые зубы, коронки, мостовидные протезы) и частичными съемными протезами (пластиночные и бюгельные)» Караганда 2011г

Несъемные протезы Несъемных протезы это конструкция, состоящая из одного или нескольких искусственных зубов, замещающих отсутствующие зубы и прикрепленных к соседним естественным зубам при помощи фиксирующих элементов (коронок, вкладок, пластин). К преимуществам несъемного протезирования относят, прежде всего, естественность применения и высокую эстетичность всех конструкций.

Существует несколько видов несъемных протезов: вкладки, коронки, мостовидные протезы и виниры. Как понятно из названия, указанные изделия прочно фиксируются на зубах различными стоматологическими цементами. ЗУБНЫЕ ВКЛАДКИ. Часто бывает так, что кариес становится очень глубоким и распространенным: кариозная полость растет вглубь и вширь, разрушая, к примеру, одну из стенок коронковой части зуба. Качественно запломбировать зуб вряд ли удастся, в таких случаях применяют вкладки. Зубные вкладки изготавливаются в лаборатории по индивидуальному слепку. По сути они представляют собой пломбы, сделанные с большой точностью и прочностью. В клинике изготавливаются вкладки из керамики и компомеров. Их используют при значительном разрушении зуба, когда невозможно смоделировать качественную пломбу. Раньше неминуемо такие зубы покрывались коронками, а сейчас больше нет необходимости обтачивать его и изготавливать коронку, достаточно изготовить утраченную часть зуба и прочно зацементировать её.

Коронки, металлокерамика Когда зуб очень сильно разрушен или его цвет изменился и потемнел из-за предыдущего лечения, необходимо изготовить металлокерамическую коронку. Подходы к протезированию зубов коронками в клинике кардинально отличаются от традиционно применяемых. Так, не требуется «депульпировать» зуб, т.к. при подготовке зуб обрабатывается особым методом, позволяющим очень точно убрать ровно столько тканей, чтобы можно было изготовить косметичную коронку.К роме того, коронка так точно прилегает к зубу, что граница абсолютно гладкая, это благотворно сказывается на сроке функционирования коронки и здоровом состоянии десны. Безметалловая керамика Керамические коронки изготавливаются из цельной массы, в которой нет никаких примесей металла. Данный вид протезов исключает окислительные процессы в полости рта, возникающие из-за присутствия металла, как при металлокерамике. Зубные коронки на основе оксида цирокония Оксид циркония - современный высокотехнологичный материал из которого создается каркас керамических коронок. Отсутствие металла в данной технологии позволяет избежать таких неприятных последствий как: аллергические реакции и изменение цвета десны. Коронки на основе оксида циркония один из самых эстетичных видов протезирования. Металлопластмасса Металлопластмасса - один из разновидностей материала для изготовления коронок. Металлопластмассовые коронки сравнительно недорогие и обладают хорошими эстетическими свойствами. Недостатком таких коронок является их недолговечность и способность менять цвет с течением времени.

МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ. При отсутствии одного или нескольких зубов необходимо восполнить утраченный зуб. Раньше для этих целей был доступен и применялся лишь один вид конструкции – мостовидный протез (в обиходе – «мост»). При этом два соседних зуба обтачивались, даже если были вполне здоровыми, и на них фиксировались коронки. Конструкция мостовидных протезов напоминает мост между здоровыми зубами, который крепится при помощи коронок, коронок со штифтами, вкладок. Промежуточную часть такого протеза занимают искусственные зубы, которые заменяют один или несколько отсутствующих здоровых зубов. ВИНИРЫ. Виниры представляют собой тончайшие фарфоровые пластинки, которые замещают внешний слой зубов. Устанавливают виниры на передние зубы в тех случаях, когда зубы уже разрушены, либо поменяли цвет. Виниры позволяют достичь нужной формы и желаемого цвета зуба. Одновременно, они защищают зубы. В результате зуб обретает стойкую прочность и не отличается от остальных. Виниры изготавливают в соответствии с формой, цветом зубов пациента и его пожеланиями. В результате достигаются необходимый эстетический результат, наименьшее травмирование зуба при установке, а также надежность и долговечность. Виниры являются способом изменить форму, цвет, дефект положения зуба и достичь ослепительной «голливудской» улыбки, решая эстетические задачи. Подобное творчество требует от врача значительной квалификации и чувство вкуса. Винир представляет из себя тонкую, обычно керамическую, чешуйку, очень точно прилегающую к зубу. Для его изготовления снимается тонкий слой зуба и получают высокоточный оттиск с подготовленного зуба. После изготовления в лаборатории керамической эмалевой накладки она прочно приклеивается к зубу.

Съемные зубные протезы Съемные зубные протезы применяются в ортопедической стоматологии в том случае, если пациент утратил значительную часть зубов, и установить в ротовой полости несъемный протез невозможно. По типу конструкции съемные протезы подразделяются на две основные группы: пластиночные полные съёмные протезы и частичные съёмные протезы, которые, в свою очередь, делятся на несколько подргупп: бюгельные протезы, пластинчатые частичные съёмные протезы, иммедиант-протезы, съемные сектора или сегменты. Используются также условно-съёмные протезы. Полные съемные конструкции устанавливаются в той ситуации, когда зубы утрачены полностью (для этого явления в стоматологии используется термин «адентия» - отсутствие зубов). Полные съемные протезы (пластиночные) фиксируются в ротовой полости с помощью вакуума (десна «присасывает» их). Если утрачен не весь зубной ряд, а только его часть, группа зубов (и прежде всего – если потеряны основные жевательные зубы), то применяются частично-съемные зубные протезы. Устанавливается также частично-съемный протез с опорой на импланты. Частично-съемные протезы устанавливаются также в случае потери одного зуба. Применяются они и в качестве временных, до установки постоянной конструкции. Условно-съемный протез устанавливается на место одного утерянного зуба. Снимать такой протез пациенту не требуется. Условно-съемный протез крепится к соседним опорным зубам при помощи металлических лопаток или стоматологического клея, светоотверждаемых цементов.

Наиболее современным методом съемного протезирования и чаще всего рекомендуемым стоматологами является изготовление нейлонового съемного протеза, который позволяет отказаться от обтачивания соседних зубов, так как он удерживается в полости рта за счет своих эластичных свойств. Нейлон – это термопластический материал, имеющий массу преимуществ в сравнении с акриловой пластмассой, традиционно применяемой при изготовлении базиса съёмного протеза. Помочь сделать выбор в пользу нейлонового съёмного протеза могут его следующие достоинства: отсутствие металлических конструкций (кламмеров, аттаченов), исключена аллергическая реакция (в составе не содержит мономера), низкая гигроскопичность, прочность (высокая устойчивость к переменным жевательным нагрузкам), отличный эстетический результат (цвет эластичного нейлона VALPLAST идентичен цвету со слизистой оболочки полости рта).

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИЗГОТАВЛЕНИИ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления несъемных протезов и после укрепления их, следует разделить на три группы: 1. Неправильное планирование ортопедического лечения. 2. Врачебные ошибки до, в процессе и после укрепления протезов. 3. Ошибки на лабораторных этапах изготовления. Вместо восстановления целости зубочелюстной системы, функции жевания и эстетических норм, предупреждения или купирования патологических процессов в тканях пародонта, жевательных мышцах, височно-нижнечелюстных суставах неверно выбранная тактика лечения может привести к ухудшению состояния и разрушению этой системы.зубочелюстнойпародонталечения Причинами такого рода ошибок и осложнений являются низкий профессиональный, общемедицинский уровень врача-ортопеда, недостаток знаний в области стоматологической ортопедии, а также поверхностное, небрежное обследование пациента.областипациента

Ошибки и осложнения, чаще всего встречающиеся при протезировании несъемными конструкциями: Ошибки на этапе подготовки к протезировани -Нарушение принципов и качества эндодонтического лечения опорных зубов. - Несоответствие выбранного метода лечения установленному диагнозу. -Травма сосудисто-нервного пучка при механичеобработке опорного зуба (перегрев зуба, препарирование без водного охлаждения). -Депульпирование опорного зуба без показаний. -Перфорация корневого канала при подготовке корневого канала под вкладку. -Повреждение маргинальной десны. -Препарирование зуба без уступа. - Излишняя конусность опорного зуба. - Отсутствие временных конструкций. -Ошибки при регистрации прикуса. Ошибки на этапе снятия слепков: -Использование альгинатной слепочной массы для основного слепка. - Неточность слепков. -Разрыв между базисным и корригирующим слоями. -Сдвиг слепка в момент наложения. -Снятие слепка без предварительного использования ретракционной нити. -Отрыв слепка от ложки

Ошибки на этапе проверки протеза в полости рта: - Чрезмерная обработка каркаса во время проверки. -Обработка металлокерамики на высоких скоростях. -Нарушение формы, цвета, размера коронки. Ошибки при фиксации протеза: - Неправильный выбор фиксирующего материала. -Нарушение инструкции при работе с фиксирующими материалами. - Неравномерная компрессия протеза при фиксации.

Ошибки на этапах протезирования, влекут за собой ряд осложнений: 1. Расцементировка протезов. 2. Сколы керамики. 3. Гингивит в области опорных зубов. 4. Травматический парадонтит. 5. Травматический пульпит/периодонтит. 6. Рецессия десны. 7. Изменение цвета десны вокруг коронки. 8. Вторичный кариес. 9. Разрушение культи опорного зуба под коронкой. 10. Дисфункции ВНЧС. 11. Болевые ощущения в области промежуточной ча- сти протеза. 12. Аллергический стоматит. 13. Гальванизм.

Ошибки, приводящие к браку съемных протезов Ошибки могут быть допущены при работе врачом, а также при неточной работе зубного техника. Иногда допущенные ошибки непоправимы, и тогда возникает необходимость переделки протеза. Начиная со склейки гипсового оттиска и вплоть до наложения готового протеза на челюсти на всех этапах изготовления протеза допущенные ошибки могут быть причиной брака. Неправильно составленные части гипсового оттиска, неточная склейка этих частей приводят к нарушению рельефа поверхности оттиска, а следовательно, и к искажению контуров будущего протеза, так как полученная гипсовая модель по неправильно склеенному оттиску также будет искаженной. Иногда при обработке моделей истончают ее в области небного свода или дна полости рта. Истонченные модели в дальнейшей работе, особенно при формовке и прессовании пластмассы, не выдерживают давления и трескаются. После полимеризации на поверхности протезного ложа видны тонкие гребешки, идущие по линии излома модели. Такой протез после отделки и полировки с трудом, а чаще совсем не фиксируется в полости рта и нуждается в переделке.

Нужно помнить, что все костные выступы как на верхней, так и на нижней челюсти, должны быть на модели изолированы оловянной фольгой. На верхней челюсти в области шва твердого неба наблюдаются видимые костные утолщения в виде валика (торус). При резко выраженном торусе его изолируют фольгой толщиной 0,3 мм, при слабо выраженном 0,2 мм. Фольгу вырезают по форме и величине торуса и приклеивают к модели жидким цементом. После полимеризации протеза фольгу удаляют. Образовавшаяся в протезе выемка позволяет протезу погружаться при жевании в более податливые, чем на валике, участки слизистой оболочки, не травмируя его. Иногда изоляционную фольгу накладывают на несколько участков челюсти в зависимости от конфигурации костных образований. Особое внимание необходимо уделить костным выступам на нижней челюсти в области премоляров. Такие выступы освобождают от непосредственного соприкасания с протезом также путем изоляции оловянной фольгой на модели. Протез в месте костного выступа должен перекрывать его полностью, доходя границей до подвижной слизистой оболочки.

Возможные ошибки при определении центрального соотношения Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы: 1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении; 2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов; 3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика; 4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: Прикусными валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окклюзии. В первом случае при смыкании зубов в положении центральной окклюзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причина этой ошибки - привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнаружится, необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить прикусной валик, заново определить центральное соотношение челюстей. Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклюзии, при смыкании зубов в центральном положении возникает перекрестный прикус. В этом случае следует повторить определение центрального соотношения челюстей. Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

Одной из ошибок при протезировании является изготовление протеза, когда ротовая полость не санирована: когда имеются патологические элементы слизистой оболочки, течение которых при ношении протеза может усугубиться. Развившийся в результате осложненного кариеса зубов воспалительный процесс может привести к остеомиелиту челюсти. В результате этого изменится конфигурация челюсти и протез будет не годен. Поэтому прежде чем начать протезирование, нужно тщательно подготовить полость рта. Оставление сомнительных зубов, незаконченное лечение не должны иметь места в практике врача- ортопеда. Ошибочно, когда на недепульпированный зуб надевают коронку. Снимая с такого здорового зуба большой слой твердых тканей при подготовке его, всегда повреждают пульпу, ибо отсутствие точных методов определения состояния пульпы не позволяет установить, в каком же состоянии находятся ее сосуды. Вот почему после препарирования зуба под коронку нередко возникают травматические пульпиты.

Ошибки в ортопедической стоматологии могут появляться на первых этапах протезирования. Ошибки в первую очередь возникают при неправильном выборе показаний к протезированию. Чаще всего определяются ошибочные показания к мостовидному протезированию. Идя на поводу у больного, врач соглашается изготовить мостовидные протезы, когда для этого нет никаких показаний. Нарушение основных показаний к мостовидному протезированию иногда приводит к грубым ошибкам. Хотя вначале больные и бывают согласны или даже настаивают на изготовлении мостовидных протезов при отсутствии необходимых условий, но вскоре они начинают предъявлять претензии по поводу плохо изготовленных протезов, когда те быстро становятся непригодными. Многолетний опыт убеждает нас в том, что когда врач изготавливает протез согласно пожеланиям больных, то это всегда приводит к грубым ошибкам. Для изготовления протеза необходимы только медицинские показания, а не пожелания больных. Для врача-ортопеда должны быть незыблемы клинические данные, и врач должен быть стоек в своих суждениях, основанных только на медицинских показаниях. Ошибочным при протезировании зубов является расширение показаний для применения фарфоровых коронок и протезов.

Как можно предотвратить ошибки протезирования на различных этапах ? Возможности исправления и устранения ошибок ?

Литература Журнал « Интститут стоматологии » Оттискные материалы BISICO в ортопедической практике. Важнейшие методики получения оттисков. Техника двойного смешивания ( монофазная техника ) г Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И.Ю г Терапевтическая стоматология : учебник. ч 2. Болезни пародонта Барер Г. М г Терапевтическая стоматология : учебник. ч 2. Болезни пародонта