По завершению лекции вы должны будете уметь: Изучить т ерапию послеродовых гнойно- септических заболеваний. Профилактику послеродовых гнойно- септических заболеваний..

Сара. 23 лет. поступила в клинику в январе 2012 г после родов на 10 сутки с жалобами на боли в молочной железе с обоих сторон, особенно при кормлении и сцеживании молока, температуры тела до 39 С с ознобом. Считает себя больной в течении 2 дней, когда появились выше описанные жалобы.

Назовите возможные гипотезы появления боли в молочной железе Сары. Объясните механизм развития каждой из предложенных гипотез? Какая дополнительная информация нужна Вам?

Менструации с 16 лет, по 7 дней, через 30 дней, болезненные в 1-й день. Половая жизнь с 22 лет, беременностей не было, не предохранялась.

Как данная информация помогла Вам в принятии ваших решений?

- хронический пиелонефрит, последнее обострение было год назад. Семейный анамнез замужем. Социальный анамнез – Сара домохозяйка

Поведенческие - алкоголь, курение, кофеин, наркотики: не употребляет. половая жизнь: с 22 лет после вступления в брак. физическая активность: очень нагружена работой по дому, заниматься собственным здоровьем мало времени. особенности питания: несколько повышенного питания. эмоциональные состояния: нервная система возбудима, эмоциональна. хирургические вмешательства: не проводились. аллергии: нет. прием лекарственных средств: периодически принимает средства от головной боли.

хронический пиелонефрит, последнее обострение было год назад. очень нагружена работой по дому, заниматься собственным здоровьем мало времени. нервная система возбудима, эмоциональна. периодически принимает средства от головной боли.

рост = 160 см. вес = 81 кг. температура тела = 37,5 пульс = 90 ударов слабого наполнения частота дыхательных движений = 20 в мин. давление = 130/90 и130/90 мм. рт. ст.

общее состояние: удовлетворительное кожные покровы: бледные, видимые слизистые бледно- розовые. сердечно - сосудистая: сердце – тоны ясные, ритмичные. легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет. желудочно-кишечный тракт: живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа, печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный. мочеполовая: область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. Мочеиспускание свободное безболезненное. нервная система – без особенностей. мышечная сила в норме, она не имеет в анамнезе транзиторного чувства онемения, слабости, или проблем со зрением. эндокринная система Щитовидная железа не пальпируется. костно - мышечная: движения в суставах в полном объеме, мышечная система развита соответственно возрасту.

Слизистая влагалища увлажнена серозными выделениями в скудном количестве. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки в антефлексии, плотное, не увеличено, безболезненное, подвижное. Придатки с обоих сторон без особенностей. Своды свободные, глубокие.

Какая информация поможет Вам выделить наиболее вероятные гипотезы заболевания Сары? 2. Какая дополнительная информация Вам нужна для подтверждения гипотез? Какие вопросы вы хотели бы задать Саре?

Перечень заболеваний для дифференциальной диагностики: 1. Серозный мастит 2. Новообразование молочных желез 3. Лактостаз.

Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Его следует начинать как можно раньше, при выявлении начальных проявлений послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития тяжелых генерализованных форм. Больной показан постельный режим. Пища должна быть легко усвояемой, разнообразной, достаточной по калорийности, но не избыточной. Принимая во внимание повышенную потребность организма родильницы в жидкости, больные должны получать (с учетом инфузионной терапии) по 2-2,5 л свободной жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний (заболевания сердечно-сосудистой системы и др.). Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая терапия, а также немедикаментозные методы. Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометрита: (5) - антибиотики должны назначаться с учетом чувствительности выделенного возбудителя; - необходимо добиваться создания нужной концентрации в очаге инфекции; - необходимо учитывать влияние антибиотика на мать и лактацию, хотя кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется. К сожалению, дождаться грамотного результата бактериологического исследования, который получается только через несколько дней, не применяя антибиотиков в лечении послеродового эндометрита, мы не можем. Поэтому назначать антибиотикотерапию приходится эмпирически.

В указанных случаях рекомендуется назначать: - сочетание аминогликозидов с линкозамидами; - сочетание цефалоспоринов II-III поколения с метронидазолом; - защищенные аминопенициллины. Основным недостатком первых двух комбинаций является то, что они не действуют на энтерококки. В результате появилась третья стратегическая программа, которая сегодня официально рекомендуется Североамериканским центром по контролю за заболеваниями и программами ВОЗ. В ней предусматривается применение аминопенициллинов с добавлением ингибиторов беталактамаз (защищенных аминопенициллинов). Основные режимы: 1. амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам; амоксициллин/клавуланат 1-2 г 3-4 раза в сутки. 2. линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин). гентамицин мг в однократном введении + клиндамицин 600 мг 3 раза в сутки;

Альтернативные режимы: 3. цефалоспорины 2-4 поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метрониазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин); цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки + метронидазол 0,5 г 2 раза в сутки; цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки + метронидазол 0,5 г 2 раза в сутки 4. фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин); 5. карбапенемы. При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин). Длительность терапии. Лечение можно завершить через ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита. (2)

В настоящее время существует три доказанных фактора риска развития послеродового эндометрита (5). К ним относятся: 1. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение), которое составляет 10-12% от всего количества родов. Оно дает до 80% всех инфекционных осложнений. 2. Суммарный фактор риска, связанный с большой продолжительностью родов, большим количеством влагалищных исследований, большой длительностью безводного периода и т.д. 3. Низкий социально-экономический уровень пациенток. Он характерен для всей инфектологии в целом. Здесь играет роль уровень гигиены, качество питания, недостаток медицинского наблюдения, большое количество ИППП и т.д. При наличии этих факторов риска необходимо проводить пациенткам антибиотикопрофилактику. При этом достаточно однократное интраоперационное введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия после пережатия пуповины.

Долгое время существовали трехдневные курсы антибиотикопрофилактики или трехразовое введение в течение первых суток. Но результаты длительных исследований показали, что однократная терапевтическая доза является вполне достаточной и не имеет недостатков по сравнению с более длительным введением антибиотиков, а преимущества ее значительны, т.к. при этом предупреждается появление антибиотикорезистентных штаммов. Исследование сравнительной эффективности антибиотикотерапии послеродового эндометрита (6) У 66 пациенток (1-я группа) с целью профилактики ПЭ после операции кесарева сечения был назначен традиционный пролонгированный (5v7 дней) внутримышечный курс введения антибиотиков в терапевтических дозировках. При этом у 11 пациенток применяли ампициллин (2 г в сутки), у 26 v различные цефалоспорины (цефамезин, цефтазидим, цефамандол, цефалотин v 2v3 г в сутки) и у 29 v комбинацию гентамицина с линкомицином (соответственно 160 и 180 мг в сутки). Вторую группу составили 72 родильницы, у которых был проведен короткий внутривенный профилактический курс цефалоспоринами. Те же препараты (цефамезин и цефтазидим) вводили однократно интраоперационно (после пережатия пуповины) в дозе 1 г. В 3-й группе (51 пациентка) в ходе короткого курса антибиотикопрофилактики ПЭ применяли однократное внутривенное интраоперационное введение амоксициллина /клавуланата в дозе 1,2 г.

При оценке результатов проводимой терапии учитывали клиническую и бактериологическую эффективность сравниваемых препаратов. Клинические результаты трактовали как: 1. Излечение - исчезновение всех симптомов и признаков заболевания и нормализация температуры. 2. Улучшение - частичное купирование симптоматики, но не полное ее исчезновение. 3. Неудача - отсутствие значительной ремиссии базисных симптомов и признаков. Бактериологическую реакцию оценивали как удовлетворительную при: 1) ликвидации первичного возбудителя, 2) резком снижении титра микробной обсемененности полости матки (более чем на 5 lg KOE/мл), 3) элиминации первичного возбудителя с последующей бессимптомной колонизацией. Неудовлетворительной бактериологическую реакцию расценивали при персистировании первичного возбудителя в высоком титре.

При применении амоксициллин/клавуланата клинические результаты расценены как излечение у 38 (73,1%) пациенток, как улучшение у 11 (21,1) и как неудача у 3 (5,8%). Клиническая неудача, потребовавшая в итоге назначения дополнительной антибактериальной терапии другими препаратами, отмечена у 3 пациенток с эндометритом после операции кесарева сечения. При применении цефалоспоринов с метронидазолом и гентамицина с линкомицином отмечена четко выраженная тенденция к снижению клинической эффективности: неудачи терапии отмечены у 5 пациенток в каждой группе (11,9 и 12,5% случаев соответственно). При контрольном бактериологическом исследовании после окончания курса лечения амоксициллин/клавуланатом бактериологическая эффективность терапии расценена как удовлетворительная у 47 (90,4%) родильниц, в том числе: а) элиминация первичного возбудителя и стерилизация очага инфекции отмечена у 33 (63,4%) пациенток, б) резкое снижение титра микробной обсемененности - у 7 (13,5 %) больных, в) элиминация первичного возбудителя с колонизацией наблюдалась у 7 (13,5%) родильниц.

При колонизации выделяли главным образом энтерококки и эшерихии в количестве не более 5 х 10 4 КОЕ/мл. Как неудовлетворительная бактериологическая эффективность оценена у 5 (9,6%) больных (все после оперативного родоразрешения). При повторном обследовании у них выделены первичные возбудители в высоком титре ( КОЕ/мл). Персистирование первичного возбудителя в матке в высоком титре (т.е. неудовлетворительная бактериологическая реакция) в 2 раза чаще была отмечена при применении цефалоспоринов с метронидазолом и гентамицина с линкомицином (у 21,4 и 20% пациенток соответственно). В итоге общая эффективность амоксициллин/клавуланата (с учетом клинических и микробиологических данных) составила 88,5%. При применении традиционных комбинаций гентамицина с линкомицином и цефалоспоринов с метронидазолом общая эффективность оказалась ниже и составила 80 и 76,2 % соответственно (различия не достоверны).

Проведенное сравнительное исследование эффективности различных схем антибиотикотерапии ПЭ показало тенденцию к более высокой общей эффективности амоксициллин/клавуланата (88,5%) по сравнению с традиционными комбинациями гентамицина с линкомицином (80%) и цефалоспоринов с метронидазолом (76%). Причем и клинические неудачи, и неудовлетворительная Ғ бактериологическая оценка в 2 раза чаще наблюдается при применении стандартных схем антибиотикотерапии. В подавляющем большинстве случаев это было связано с устойчивостью выделенных энтерококков к цефалоспоринам и гентамицину. Кроме того, некоторые штаммы облигатных анаэробов, выделенные у наблюдаемых больных (Bacteroides ovatus, B. intermedium, B. rubinicola, Streptococcus intermedius), оказались устойчивыми к метронидазолу - препарату, наиболее часто используемому в клинике в качестве антианаэробного. Таким образом, широкое распространение в клинике условно-патогенных микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, высокая эффективность амоксициллина/клавуланата в отношении как факультативных (в том числе и энтерококков), так и облигатных анаэробов, хорошая переносимость у большинства пациенток, возможность монотерапии по сравнению с традиционной комбинированной антибиотикотерапией дают основание считать амоксициллин/клавуланат в настоящее время препаратом выбора для лечения острого ПЭ.

Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирусно-бактериальной инфекции целесообразно применять интерфероновые препараты кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина по 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией показана терапия, направленная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного лечения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная терапия. В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии. По показаниям необходимо производить вакуум-аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию необходимо проводить и в тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспособных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструкции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2-3 дня от начала лечения отмечается уменьшение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.

В последнее время предлагается новое местное лечение послеродовых эндометритов - "ферментативный кюретаж" стенок матки пролонгированными иммобилизированными ферментами, в частности препаратом Профезим. Препарат способствует активному лизису омертвевших тканей и фибрина, уменьшает отек слизистой, оказывает противовоспалительный эффект, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. Действуя как "химический нож", профезим путем некролиза способен вскрывать микроабсцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и прокладывает путь антибиотика, что несомненно способствует увеличению эффективности последних. Применение предложенного метода лечения предупреждает генерализацию инфекции, что исключает из лечения хирургическое удаление послеродовой матки (12).

При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмаферез, лазерное облучение крови. С помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая и иммунокоррекция. Происходит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия. Таким образом, проведение профилактики и комплексного, своевременного лечения гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.

Послеродовой период 10-е сутки.Серозный мастит Диагноз выставлен на основании жалоб больной, анамнеза, физикального осмотра, лабораторных, инструментальных методов исследования

Что Вы посове- туете Саре?