Диагностика и неотложная помощь при осложнениях в периоперационном периоде.

Цель лекции По завершению лекции вы должны будете уметь: Изучить течение послеоперационного периода и уход за больными, организацию гинекологической помощи при осложнениях в периоперационном периоде.

Клинический случай Сара. 23 лет. поступила в клинику в январе 2012 г с жалобами на боли внизу живота, больше справа, без иррадиации. Считает себя больной в течении 4 дней, когда после задержки менструации на 5 дней появились темно- кровянистые выделения и боли внизу живота, а после приема горячей ванны в тот же день боли усилились.

Назовите возможные гипотезы появления кровянистых выделений из половых путей у Сары. Объясните механизм развития каждой из предложенных гипотез? Какая дополнительная информация нужна Вам?

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА Менструации с 16 лет, по 7 дней, через 30 дней, болезненные в 1-й день. Половая жизнь с 22 лет, беременностей не было, не предохранялась.

Как данная информация помогла Вам в принятии ваших решений?

Предыдущая медицинская история болезни - хронический пиелонефрит, последнее обострение было год назад. Семейный анамнез замужем. Социальный анамнез – Сара домохозяйка

Приобретенные факторы Поведенческие - алкоголь, курение, кофеин, наркотики: не употребляет. половая жизнь: с 22 лет после вступления в брак. физическая активность: очень нагружена работой по дому, заниматься собственным здоровьем мало времени. особенности питания: несколько повышенного питания. эмоциональные состояния: нервная система возбудима, эмоциональна. хирургические вмешательства: не проводились. аллергии: нет. прием лекарственных средств: периодически принимает средства от головной боли.

Факторы риска хронический пиелонефрит, последнее обострение было год назад. очень нагружена работой по дому, заниматься собственным здоровьем мало времени. нервная система возбудима, эмоциональна. периодически принимает средства от головной боли.

ФизикальныЙ осмотр рост = 160 см. вес = 81 кг. температура тела = 37,5 пульс = 90 ударов слабого наполнения частота дыхательных движений = 20 в мин. давление = 130/90 и130/90 мм. рт. ст.

общее состояние: удовлетворительное кожные покровы: бледные, видимые слизистые бледно- розовые. сердечно - сосудистая: сердце – тоны ясные, ритмичные. легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет. желудочно-кишечный тракт: живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа, печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный. мочеполовая: область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. Мочеиспускание свободное безболезненное. нервная система – без особенностей. мышечная сила в норме, она не имеет в анамнезе транзиторного чувства онемения, слабости, или проблем со зрением. эндокринная система Щитовидная железа не пальпируется. костно - мышечная: движения в суставах в полном объеме, мышечная система развита соответственно возрасту.

Внутреннее акушерское исследование Слизистая влагалища увлажнена темно-кровянистыми выделениями в скудном количестве. Шейка матки слегка цианотичная. Матка несколько увеличенная, чувствительная при пальпации. Придатки слева не определяются, справа увеличены до 7*6 *5 см, без четких контуров, болезненные, тестоватые.

Какая информация поможет Вам выделить наиболее вероятные гипотезы заболевания Сары? 2. Какая дополнительная информация Вам нужна для подтверждения гипотез? Какие вопросы вы хотели бы задать Саре?

Основной симптом – боли внизу живота, больше справа, без иррадиации Перечень заболеваний для дифференциальной диагностики: 1. Апоплекция яичника. 2. Внематочная беременность. 3. Перекрут ножки кисты правого яичника.

Течение послеоперационного периода и уход за больными После окончания операции и выведения из наркоза больные переводятся в ПИТ (палату интенсивной терапии), так как они нуждаются в особо внимательном наблюдении, уходе и нередко интенсивной терапии. В палате должна постоянно находиться медсестра, которая осуществляет уход за больными. Перед переводом больной из операционной желательно кровать нагреть с помощью грелок (особенно это важно для пожилых женщин и больных с большой кровопотерей). На живот (на область швов) кладут клеенчатый мешочек с песком, а через 23 часа заменяют пузырем со льдом. Больную кладут на спину, без подушки, голову поворачивают набок для профилактики западения языка и аспирации при рвоте. Медсестра должна следить за дыханием, пульсом, состоянием повязки, выделениями из влагалища. Бледность, тахикардия, слабый пульс, снижение АД могут свидетельствовать о внутреннем кровотечении, шоке.

продолжение При западении языка, аспирации появляются затрудненное дыхание, цианоз. Необходимо повернуть голову больной на бок, поддержать нижнюю челюсть, дать кислородф. О всех замеченных отклонениях больной медсестра немедленно сообщает врачу. Рвота в послеоперационном периоде в первые-вто¬рые сутки может быть связана с интоксикацией после наркоза. Это может привести к обезвожива¬нию. В связи с этим назначают дезинтоксикацион-ную (инфузионную) терапию, противорвотные сред¬ства (аминазин, дроперидол). Рвота в последующие сутки свидетельствует о перитоните, непроходимос¬ти кишечника.

Питание и водный режим. Если больная в со¬знании и рвота отсутствует, через 34 часа после операции можно давать воду. К концу первого дня можно дать минеральную воду, чай с лимоном. Ран¬нее питание активизирует деятельность органов пи¬щеварения. На второй день дают сырое яйцо, бульон, кефир. На третий день жидкую кашу, бульон, омлет. С четвертого дня диету постепенно расширяют.

Режим зависит от возраста больной, характера основного заболевания и объема произведенного вмешательства, а также от сопутствующих заболеваний. В последние годы рекомендуется активное ведение послеоперационного периода раннее вставание для профилактики легочных, тромботических осложнений, улучшения перистальтики кишечника, восстановления самостоятельного мочеиспускания. Через 12 часов после операции больной помогают поворачиваться на бок, к концу первых суток садиться, через сутки вставать- За вставанием должна следить медсестра, чтобы не было ортостатического коллапса. При раннем вставании тучным больным, а также после повторных чревосечений, больным с анемией рекомендуется тугое бинтование живота.

Уход за полостью рта очень важен в целях профилактики стоматита, воспаления околоушных желез. Тяжелобольным следует обрабатывать полость рта раствором перекиси водорода. Наблюдение за функцией кишечника. Обычно после плановых операций, перед которыми проводилась обработка, самостоятельного стула не бывает. На 3-й день после чревосечения назначают гипертоническую клизму (5% раствор хлорида натрия мл). При колитах, геморрое назначается очистительная клизма. В дальнейшем функция кишечника регулируется диетой (кефир, чернослив, курага, свекла) или назначают растительные слабительные. Если операция проводилась экстренно, то на второй день может возникнуть вздутие живота, парез кишечника. Для стимуляции перистальтики кишечника назначают прозерин подкожно, 10% 10 мл раствор натрия хлорида внутривенно, гипертоническая клизма, газоотводная трубка.

Наблюдение за функцией мочевого пузыря. После операции на операционном столе выводится моча катетером. В первые сутки больные обычно не мочатся, следует выводить мочу катетером не реже двух раз в сутки. Следует попытаться вызвать мочеиспускание рефлекторно. Судно надо подавать подогретым, открыть кран в умывальнике, полить теплой водой наружные половые органы, создать интимную обстановку (накрыть больную, огородить ширмой). Из лекарственных средств при задержке мочеиспускания применяют 510 мл 1020% раствора магния сульфата внутримышечно. Очень важно следить за количеством выделяемой мочи (снижение возможно после шока, кровопотери, травматических операций). Анурия очень грозный симптом. Медицинская сестра, заметив снижение диуреза, должна сообщить об этом врачу.

Уход за швами. После операции накладывается на швы асептическая повязка, за которой ведут наблюдение (чтобы не промокла, не отклеилась). Меняют повязку на третий день после операции. Осматривают область швов (нет ли гиперемии, уплотнения, выделений), обрабатывают раствором калия перманганата и накладывают асептическую повязку. Швы снимают на восьмой день, а у тучных больных и после повторных чревосечений на 9 10 день. Осложнениями со стороны операционной раны являются кровотечения и гематомы, инфильтраты, нагноения, расхождения швов. Доврачебная помощь при послеоперационных кровотечениях заключается в применении пузыря со льдом на область швов и живот, мешочка с песком на область швов. Медсестра может применять ингаляцию кислорода, кровоостанавливающие средства (кальция хлорид, викасол, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, физраствор) и должна немедленно вызвать врача.

Инфильтраты, нагноения и расхождения швов чаще всего связаны с инфицированием тканей после операций по поводу гнойных воспалительных заболеваний, после травматических операций у ослабленных, анемизированных больных. Больные обычно предъявляют жалобы на боли, повышение температуры тела, озноб. Область швов гиперемирована, отечна, пальпируется уплотнение, между швами может просачиваться гной. Необходимо снять швы в области наибольшего воспаления для лучшего оттока. После очищения раны она заживает вторичным натяжением. Шок и коллапс развиваются после длительных травматичных операций, сопровождающихся большой кровопотерей, и проявляются угнетением психики, апатией, малым частым пульсом, бледностью, холодным потом, падением АД, олигурией, одышкой. Необходимо немедленно вызвать врача.

Доврачебная помощь при шоке и коллапсе немедленно внутривенное введение полиглюкина, введение сердечных средств (кофеин, сульфакамфокоин), оксигенотерапия. Тромбофлебиты нередкое осложнение после гинекологических операций. Жалобы на боли в конечности, нога отекает, увеличивается в объеме, по ходу поверхностных вен гиперемия, уплотнение. Назначается постельный режим, возвышенное положение конечности, холод на болезненные участки, антикоагулянты (по назначению врача). Тромбофлебиты могут быть источниками тромбоэмболии легочной артерии. Профилактика этого грозного осложнения заключается в тщательной подготовке больной к операции, активном ведении послеоперационного периода.

Диагноз Правосторонняя внематочная беременность. Диагноз выставлен на основании жалоб больной, анамнеза, физикального осмотра, лабораторных, инструментальных методов исследования

Что Вы посоветуете Саре?