«Боль в грудной клетке. ИБС: инфаркт миокарда. Диагностика, дифференциальная диагностика, неотложная терапия». Лектор: профессор М.Т.Рустамова

Инфаркт миокарда – острое заболевание, обусловленное развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце, проявляющееся различными нарушениями сердечной деятельности и клиническими синдромами, определяемыми характером рефлекторных реакций, связанных с развитием острой ишемии и некроза миокарда.

ЭКГ – ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА. Трансмуральный инфаркт миокарда (в первые часы): повышение (куполообразное) сегмента ST над изолинией при высоком, заостренном положительном зубце Т в одних отведениях; снижение сегмента ST ниже изолинии в других отведениях;

ЭКГ – ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА. дискордантное изменение сегмента ST в различных отведениях; снижение амплитуды R, деформирование комплекса QRS; появление патологического зубца Q шириной >0,04 с и глубиной >1/4 R;

ЭКГ – ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА. в течении 2-3 суток постепенное формирование зубца QS; изменение сегмента ST и появление глубоких отрицательных зубцов Т.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда: снижение сегмента ST ниже изолинии; появление глубоких отрицательных зубцов Т; могут быть все виды аритмий и блокад.

ОИМ 2-х недельной давности. Сердце 76 летнего мужчины. Четко видна демаркационная линия. Reproduced by kind permission of Drs McLay & Johnson - Tulane School of Medicine

Массивное поражение септы, давность ОИМ 1 неделя. Reproduced by kind permission of Drs McLay & Johnson -Tulane School of Medicine

Некротически-резорбтивный синдром: повышение миоглобина в первые 2-3 ч и до 1-2 сут; повышение МВ-КФК в первые 4-8 ч и до 2-3 сут; повышение общей КФК в первые 4-8 ч и до 3-4 сут; повышение ЛДГ и ЛДГ1 в первые 8-12 ч и до 8-14 сут;

Некротически-резорбтивный синдром: повышение АСТ в первые 8-12 ч и до 3- 4 сут; повышение температуры тела в первые 12 ч; лейкоцитоз в первые 2-6 ч и до 2-3 сут; ускорение СОЭ через 2-3 сут с нормализацией в зависимости от клинического течения заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Болевой (status anginozus) – наиболее частый и характерный вариант. Боль локализуется в области грудины, сердца, справа от грудины, по всей поверхности грудной клетки. Обычно боль давящего, сжимающего характера, реже – разрывающая, жгучая, режущая или неопределенная. Боль продолжается свыше мин, часто несколько часов и нередко 1-2 сут, может быть рецидивирующей. Она не купируется сублингвальным применением нитроглицерина или изосорбита динитрата, анальгетиков.

Астматический. В клинической картине превалирует одышка, чувство нехватки воздуха, удушье. После купирования левожелудочковой недостаточности больной рассказывает, что заболевание начиналось с болей за грудиной или в области сердца, но очень быстро нарастала одышка. Чаще возникает при инфаркте сосочковых мышц.

Абдоминальный (гастральгический). Проявляется болями под мечевидным отростком или в верхних отделах эпигастрия с диспепсическими расстройствами (тошнота, отрыжка воздухом, икота, рвота).

Аритмический. Начинается с приступа желудочковой, наджелудочковой тахикардии, АВ-блокады II-III степени или остро возникшей блокады ножек предсердножелудочкового пучка (пучка Гиса).

Церебральный инфаркт. Встречается редко (у 0,8% больных). В клинической картине преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика. Боль в грудной клетке слабо выражена или даже отсутствует.

Малосимптомный (бессимптомный) инфаркт миокарда проявляется приступами неинтенсивных болей, кратковременными приступами одышки и другими непродолжительными изменениями самочувствия. Определяющее значение имеет ЭКГ-исследование, проведенное в динамике.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА нарушения сердечного ритма; острая недостаточность кровообращения (отек легких, кардиогенный шок); разрывы сердца; острая аневризма сердца; эпистенокардический перикардит; тромбоэндокардит; тромбоэмболии;

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА нарушения желудочно-кишечного тракта (парез желудка, кишечника, острые язвы, эрозии желудка и кишечника иногда с развитием острого кровотечения); нарушения мочевыделительной системы (задержка мочеиспускания);

постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера; синдром передней стенки грудной клетки, синдром плеча; психические нарушения (оглушение разной степени выраженности, эпизоды спутанного сознания, галлюцинации, конфабуляторно-бредовые расстройства, невротические реакции, опасения и страхи, ипохондрические реакции, реактивные депрессии).

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Основными задачами врача являются: купирование болевого приступа; попытка восстановления коронарного кровотока на месте окклюзии; предупреждение опасных для жизни аритмий; ограничение зоны инфаркта; лечение осложнений; психологическая и физическая реабилитация.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ, АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Тромболиз проводят в первые 12 (но более эффективно она в первые 0,5-2 ч от начала ангинального статуса) с помощью системного (внутривенное введение) и внутрикоронарного введения тромболитика.Тромболитическая терапия не показана, если элевация сегментов ST отсутствует и ЭКГ- изменения представлены только депрессией ST или отсутствуют вообще.

ПРОГРАММА КУПИРОВАНИЯ АНГИНАЛЬНОГО СТАТУСА Обезболивающие лекарства назначают подкожно или внутривенно, особенно лицам старческого возраста, пониженного питания. Последовательность введения указана ниже. Каждое последующее введение означает неэффективность предыдущего.

Баральгин 5 мл или анальгин 50% раствор 2 мл, димедрол 1% раствор 1-2 мл в/в Промедол 1-2% раствор 1 мл в/в Омнопон 1-2% раствор 1 мл в/в Морфин 1% раствор 1 мл в/в

Для системного и внутрикоронарного фибринолиза применяют следующие препараты: стрептокиназу – – МЕ растворяют в мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно МЕ в течении 30 мин с последующим введением поддерживающей дозы. Для профилактики возможных аллергических реакций предварительно вводят 30 мг преднизолона в/в или

стрептодеказу – ФЕ (фибринолитических единиц) в мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течении мин (диагностическая проба). Если в течении часа не возникают побочные реакции, вводят в/в со скоростью – ФЕ/мин, или

После фибринолитической и антикоагулянтной терапии назначают антиагреганты, которые больные инфарктом миокарда принимают длительно, в течение 1 года и более: ацетильсалициловую кислоту – 125 – 300 мг внутрь 1 раз в день (иногд через день) и дипиридамол – по 50 – 75 мг внутрь 3 раза в день (препарат часто назначают в сочетании с ацетилсалициовой кислотой для усиления антиагрегантного эффекта), или тиклопедин по 125 – 250 мг 1 -2 раза в день, а иногда через день.

урокиназу – ЕД/кг в/в в течении 10 мин, а затем в дозе ЕД/кг каждый час в течнии ч и редко 72 ч, или фибринолизин – – ЕД в/в растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида из расчета ЕД в 1 мл, начальная скорость введения капель в 1 мин (препарат значительно ступает первым трем), или тканевой активатор плазминогена (актилизе, альтеплаза).

Реабилитация При определении темпов реабилитации учитывают следующие признаки: - распространенность инфаркта миокарда: мелко-, крупноочаговый, субэндокардиальный, циркулярный; - тяжесть осложнений: аритмии, недостаточность кровообращения и др.; - возраст; - наличие тяжелой патологии внутренних органов: АГ, сахарного диабета, пороков сердца и др.

Этапы реабилитации Этап I. Начинается после купирования ангинозного статуса и тяжелых осложнений. Больной выполняет статистические дыхательные упражнения, а также упражнения для мелких средних мышц рук, ног. Включают массаж голеней, элементы аутогенной тренировки.

Этап II. Режим постельный, но с увеличением объема физических упражнений. Комплекс лечебной гимнастики обычно включается со 2-го дня этапа.

Этапы реабилитации Этап III. Режим полупостельный. Разрешается сидеть на кровати с опушенными иногда ногами на 3-й день, пользоваться прикроватным стульчиком на 4-й день. Продолжается комплекс лечебной гимнастики.

Этап IV. Режим палатный. Разрешается передвижение сначала возле кровати к 7-му дню, а затем по палате. Ходьба в палате по самообслуживанию, пребывание в кресле. На 8 – 9-й день выход в коридор, в туалет.

Этапы реабилитации Этап V. Освоение общего режима в отделении. Дозированная ходьба в отделении, прием пищи в столовой, подъем на 6-12 ступеней лестницы, утренняя лечебная гимнастика. Проведение проб с дозированной физической нагрузкой на 11 – 21-й день инфаркта миокарда при отсутствии следующих противопоказаний: - сердечной недостаточности; - нарушений сердечного ритма; - других тяжелых осложнений.

Профилактика ИБС и ОИМ. Борьба с гиперлипидемией – одно из направлений профилактики ИБС; она начинается задолго до появления клинических симптомов этой патологии. Лечение и профилактику гиперлипидемии проводят с учетом возраста пациента, уровня холестерина в крови и других факторов.

Этап VI. Увеличение объема бытовых нагрузок. Освоение маршрутов по ровной и пересеченной местности. Продолжение тренировок на лестнице (2-6 пролетов), тренировки на тренажерах (субпороговый уровень), комплекс лечебной физкультуры. Перевод в кардиологический санаторий.

Гиполипидемическая диета и профилактика факторов риска ИБС. Нежирне сорта мяса (говядина, домашняя птица, редко постная свинина); Рыбу (сельд, сардина, треска, ледяная, минтай, щука, редко лосось, тунец, карп); Свежие овощи и фрукты, предпочтительны яблоки, цитрусовые, морковь, свекла, салаты, зелень (кинза, укроп, петрушка и др.), огурцы, сухофрукты в качестве добавок к чаю и кофе; Все сорта растительного масло, мягкие сорта маргарина, эпизодически небольшое количество сливочного масла; Небольшое количество яиц (предпочтителен белок); Эпизодически (в праздничные дни) небольшое количество сладких и печеных блюд, включая мороженое.

Спасибо за внимание