ПОДАГРА «Кафедра факультетской и госпитальной терапии, внутренних болезней медико - профилактического факультета» ПОДАГРА

ПОДАГРА - общее заболевание организма, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с избыточным отложением солей мочевой кислоты в тканях, что приводит к характерному поражению суставов, почек и других внутренних органов.

Подагра - капкан для гурмана

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность подагры составляет 0,1 % (в США -1,5%). Распространенность подагры составляет 0,1 % (в США -1,5%). Среди ревматических болезней на ее долю приходится 5 %. Среди ревматических болезней на ее долю приходится 5 %. Соотношение мужчин и женщин составляет 2-7:1. Пик заболеваемости лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. Соотношение мужчин и женщин составляет 2-7:1. Пик заболеваемости лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. Гиперурекимия выявляется у 4-12% населения, подагрой страдает 0.1% населения Гиперурекимия выявляется у 4-12% населения, подагрой страдает 0.1% населения

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Различается гиперурикемия Первичная – увеличение образования уратов Первичная – увеличение образования уратов Вторичная – снижение почечной экскреции Вторичная – снижение почечной экскреции Первичная, или идиопатическая (эссенциальная), гиперурикемия характеризуется как наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами.

ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ УРАТОВ Избыточное потребление пищи, богатая пуринами, алкоголя, фруктозы Избыточное потребление пищи, богатая пуринами, алкоголя, фруктозы Гематологический: миелопролеферативные и лимфопролефиративные синдромы, полицитемия Гематологический: миелопролеферативные и лимфопролефиративные синдромы, полицитемия Лекарственные средства Лекарственные средства Другие: ожирение, псориаз Другие: ожирение, псориаз

ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ЭКСКРЕЦИИ УРАТОВ Лекарственные средства Лекарственные средства Алкоголь Алкоголь Заболевания почек Заболевания почек Метаболические и эндокринные Метаболические и эндокринные Другие: ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных Другие: ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных

ПРОЯВЛЕНИЮ СКРЫТЫХ, ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФЕРМЕНТАТИВНЫХ ДЕФЕКТОВ СПОСОБСТВУЮТ ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ: длительное переедание длительное переедание чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания злоупотребление алкоголем злоупотребление алкоголем запоры запоры

ПАТОГЕНЕЗ Стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава Стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава Адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступления нейтрофилов в полость суставов Адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступления нейтрофилов в полость суставов Поступление провоспалительных медиаторов в кровеное русло Поступление провоспалительных медиаторов в кровеное русло Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита

1.Метаболический 2.Почечный 3.смешанный. В зависимости от степени урикозурии выделяется 3 типа гиперурикемии и соответственно 3 типа подагры:

Метаболический тип встречается у 60 % больных высокая уратурия (более 3,6 ммоль/сут) нормальный клиренс мочевой кислоты.

Почечный тип встречается у 10 % больных проявляется низкими уратурией (менее 1,8 ммоль/сут) клиренсом мочевой кислоты (3,0- 3,5 мл/мин).

Смешанный тип встречается у около 30 % больных свойственны нормальная или сниженная уратурия нормальный клиренс мочевой кислоты. У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6-7 мл/мин, суточная уратурия - 1,8-3,6 ммоль ( мг).

Классификационные критерии острого подагрического артрита (S.L.Wallace et al., 1977) Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости Присутствие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденных химически и поляризационной микроскопией Присутствие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденных химически и поляризационной микроскопией Наличие любых из 6 из 12 ниже перечисленных признаков Наличие любых из 6 из 12 ниже перечисленных признаков Более одной атаки острого артрита в анамнезе Более одной атаки острого артрита в анамнезе Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни

Моноартрит Моноартрит Гиперемия кожи анд пораженным суставом Гиперемия кожи анд пораженным суставом припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе Одностороннее поражение суставов стопы Одностороннее поражение суставов стопы Подозрение на тофусы Подозрение на тофусы Гиперурикемия Гиперурикемия Асимметричный отек суставов (рентгенография) Асимметричный отек суставов (рентгенография) Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография) Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография) Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Типичная локализация суставного синдрома

Клиническая картина. Наиболее типичным клиническим признаком подагры являются периодически возникающие приступы острого подагрического артрита. Наиболее типичным клиническим признаком подагры являются периодически возникающие приступы острого подагрического артрита. Интермиттирующая подагра характеризуется чередованием острых приступов с бессимптомными межприступными промежутками. Интермиттирующая подагра характеризуется чередованием острых приступов с бессимптомными межприступными промежутками.

У большинства больных клинически определяемое начало болезни совпадает с первым острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно в любое время, но чаще ночью, у многих ближе к утру (с пением петухов). Больной ложится спать как будто здоровым, а ночью просыпается от сильнейшей жгучей давящей пульсирующей, рвущей боли в одном или нескольких суставах. У большинства больных клинически определяемое начало болезни совпадает с первым острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно в любое время, но чаще ночью, у многих ближе к утру (с пением петухов). Больной ложится спать как будто здоровым, а ночью просыпается от сильнейшей жгучей давящей пульсирующей, рвущей боли в одном или нескольких суставах.

Острый артрит первого плюснефаланогового сустава (большого пальца) стопы

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

В дебюте болезни чаще поражаются суставы ног, в основном типична асимметричность поражений. С убывающей частотой в подагрический процесс вовлекаются суставы стоп. голеностопные, коленные, пальцев рук, локтевые и др. В дебюте болезни чаще поражаются суставы ног, в основном типична асимметричность поражений. С убывающей частотой в подагрический процесс вовлекаются суставы стоп. голеностопные, коленные, пальцев рук, локтевые и др. У % больных первые проявления подагры возникают в первом плюснефаланговом суставе большого пальца. Реже болезнь начинается по типу полиартрита. У % больных первые проявления подагры возникают в первом плюснефаланговом суставе большого пальца. Реже болезнь начинается по типу полиартрита.

Подагрические тофусы

Множественные тофусы

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови и мочи Общий анализ крови и мочи Биохимический анализ: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, мочевая кислота, мочевина, креатинин Биохимический анализ: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, мочевая кислота, мочевина, креатинин Проба Реберга и Зимницкого Проба Реберга и Зимницкого Рентгенография пораженных суставов Рентгенография пораженных суставов Определение суточной экскреции с мочой и клиренса мочевой кислоты Определение суточной экскреции с мочой и клиренса мочевой кислоты

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Общий анализ крови: вне приступа без изменений, во время приступа – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ Общий анализ крови: вне приступа без изменений, во время приступа – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ Биохимия: в периоде обострения повышение серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, мочевой кислоты Биохимия: в периоде обострения повышение серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, мочевой кислоты

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенография суставов – остеопороз, «штампованные» очаги, симптом «вздутия костного края». Рентгенография суставов – остеопороз, «штампованные» очаги, симптом «вздутия костного края». Исследование синовиальной жидкости: цвет прозрачный, вязкость снижена. Микроскопически определяются кристаллы уратов Исследование синовиальной жидкости: цвет прозрачный, вязкость снижена. Микроскопически определяются кристаллы уратов Пункционная биопсия тофусов: обнаружение кристаллов мочевой кислоты Пункционная биопсия тофусов: обнаружение кристаллов мочевой кислоты

Рентгенологическая картина подагрического артрита

Деструкции вызванные внутрикостным отложением уратов (солей мочевой кислоты)

Почечные осложнения хронической гиперурикемии Мочекаменная болезнь Мочекаменная болезнь Хроническая уратная (подагрическая) нефропатия Хроническая уратная (подагрическая) нефропатия У 20-40% наблюдается протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия У 20-40% наблюдается протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия Реже нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, нарушение функции почек Реже нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, нарушение функции почек

У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих заболеваний: Артериальной гипертензии Артериальной гипертензии Сахарного диабета Сахарного диабета Атеросклеротического поражения сосудов Атеросклеротического поражения сосудов Гипертриглицеридемии. Гипертриглицеридемии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Псевдоподагра Псевдоподагра Реактивный артрит Реактивный артрит Полиндромный ревматизм Полиндромный ревматизм Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит Острая ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка Обострение остеоартроза Обострение остеоартроза

ЛЕЧЕНИЕ I.Купирование острого приступа подагры II.Длительное перманентное лечение 1. Режим 2. Нормализация массы тела 3. Исключение алкоголя 4. Лечебное питание 5. Лечение средствами уменшающими гиперурекимию 6. Физиотерапевтическое лечение 7. Санаторно курортное лечение

КУПИРОВАНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА ПОДАГРЫ Общие мероприятия (полный покой, возвышенное положение ноги, обильное питье) Общие мероприятия (полный покой, возвышенное положение ноги, обильное питье) Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение 1. Применение колхицина 2. Применение НПВС 3. Применение ГКС 4. Местное применение лекарств (димексид с анальгином, новокаином, индометацином)

ЛЕЧЕНИЕ Диетотерапия исключение алкоголя исключение алкоголя уменьшение употребления в пищу продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований (мясо, рыба и продукты из них). уменьшение употребления в пищу продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований (мясо, рыба и продукты из них).

нестероидные противовоспалительные средства: вольтарен ( мг/сут), индометацин ( мг/сут), бутадион (0,6 г/сут). нестероидные противовоспалительные средства: вольтарен ( мг/сут), индометацин ( мг/сут), бутадион (0,6 г/сут). индометацин бутадион индометацин бутадион Уриколитики: аллопуринола (милурита) в суточной дозе 0,3 - 0,4 г для нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Уриколитики: аллопуринола (милурита) в суточной дозе 0,3 - 0,4 г для нормализации уровня мочевой кислоты в крови.аллопуринола урикозурические средства: антуран (суточная доза 0,2 - 0,6 г) или этамид (курсами по 1 - нед в суточной дозе 2,8 г с перерывами нед). урикозурические средства: антуран (суточная доза 0,2 - 0,6 г) или этамид (курсами по 1 - нед в суточной дозе 2,8 г с перерывами нед). этамид этамид