ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ

Под внезапной смертью подразумевается либо мгновенная смерть, либо смерть, наступившая в течении нескольких минут, 1 часа или 6 часов и даже 24 часа с момента постоянных симптомов заболевания, закончившегося летально.(Громов Л.И., Савина Е.А., Вихерт А.М., Куллер Л). Под внезапной смертью подразумевается либо мгновенная смерть, либо смерть, наступившая в течении нескольких минут, 1 часа или 6 часов и даже 24 часа с момента постоянных симптомов заболевания, закончившегося летально.(Громов Л.И., Савина Е.А., Вихерт А.М., Куллер Л).

В 1964 году группой экспертов ВОЗ впервые было рекомендовано унифицированное определение внезапной смерти, согласно которому ненасильственная смерть здорового или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, наступающая неожиданно в течении 6 часов, относится к внезапной..

ГИПОТЕЗЫ ВКС Возможной причиной является острая ишемия миокарда, которая возникает в связи с повышением потребности миокарда в кислороде при физической, психоэмоциональной или другого характера (прием алкоголя) нагрузке, сопровождающейся резким выбросом катехоламинов, и которая не может быть купирована адекватным увеличением коронарного кровотока из-за значительного сужения просвета артерии Возможной причиной является острая ишемия миокарда, которая возникает в связи с повышением потребности миокарда в кислороде при физической, психоэмоциональной или другого характера (прием алкоголя) нагрузке, сопровождающейся резким выбросом катехоламинов, и которая не может быть купирована адекватным увеличением коронарного кровотока из-за значительного сужения просвета артерии

ГИПОТЕЗЫ ВКС Снижение коронарного кровотока из-за значительного снижения уровня артериального давления, что может происходить во время покоя или сна. Несоответствие между потребностью в кислороде возникающим спазмом коронарной артерии. Снижение коронарного кровотока из-за значительного снижения уровня артериального давления, что может происходить во время покоя или сна. Несоответствие между потребностью в кислороде возникающим спазмом коронарной артерии.

СТАТИСТИКА в 75 процентах внезапной смерти предшествовал болевой синдром различной продолжительности. в 75 процентах внезапной смерти предшествовал болевой синдром различной продолжительности. в 11,7 процентах случаев до момента потери сознания больные не высказывали окружающим их лицам никаких жалоб. в 11,7 процентах случаев до момента потери сознания больные не высказывали окружающим их лицам никаких жалоб. Трудно дифференцированные жалобы (резкое ухудшение самочувствия, сердцебиение) незадолго до смерти были отмечены у 5,8 процентов). Трудно дифференцированные жалобы (резкое ухудшение самочувствия, сердцебиение) незадолго до смерти были отмечены у 5,8 процентов). Алкоголь в крови был обнаружен в 6 процентах случаев. Алкоголь в крови был обнаружен в 6 процентах случаев.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ Показатели смерти от сердечно- сосудистых заболеваений (ССЗ) в различных странах мира за последние лет имеют разнонаправленные тенденции как в сторону очевидного снижения или стабилизации, так и дальнейшего роста. Показатели смерти от сердечно- сосудистых заболеваений (ССЗ) в различных странах мира за последние лет имеют разнонаправленные тенденции как в сторону очевидного снижения или стабилизации, так и дальнейшего роста.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ Статистика смертности от ВКС в целом и факторы ее определяющие недостаточно изучены. В США года ежегодно каждые секунд 1 человек умирал внезапно от остановки сердца Статистика смертности от ВКС в целом и факторы ее определяющие недостаточно изучены. В США года ежегодно каждые секунд 1 человек умирал внезапно от остановки сердца

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ По данным наших кардиологов в популяции мужчин стандартизированные коэффициенты смертности (1:1000) составил 1,04, женщин - 0,28. В исследованиях Н.А.Мазура за 1986 год показано, что у больных ИБС 70 процентов смерть наступает внезапно. По данным (регистр инфаркта миокарда) в 2/3 случаях ВКС у больных острой коронарной недостаточностью наступает вне больниц, что согласуется с результатами других авторов. По данным наших кардиологов в популяции мужчин стандартизированные коэффициенты смертности (1:1000) составил 1,04, женщин - 0,28. В исследованиях Н.А.Мазура за 1986 год показано, что у больных ИБС 70 процентов смерть наступает внезапно. По данным (регистр инфаркта миокарда) в 2/3 случаях ВКС у больных острой коронарной недостаточностью наступает вне больниц, что согласуется с результатами других авторов.

ФАКТОРЫ РИСКА (ПРЕДИКТОРЫ ПЕРВИЧНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ) Первая группа включает факторы, способствующие возникновению заболеваний, приводящих к ВКС. По материалам проведенного 15-летнего проспективного наблюдения ежегодные показатели ВКС на 1000 человеко/лет наблюдения составили: при АГ- 4,5, без АГ- 2,8 (относительный риск 1,6) при АГ- 4,5, без АГ- 2,8 (относительный риск 1,6) курение- 2,9, без такового- 1,1 (2,7) курение- 2,9, без такового- 1,1 (2,7) гиперхолестеринемия - 3,0, без таковой-1,4 (2,2) гиперхолестеринемия - 3,0, без таковой-1,4 (2,2) ИМТ-2,7, без ИМТ- 2,8 (1,0) ИМТ-2,7, без ИМТ- 2,8 (1,0) НФА- 4,3, без НФА- нет ВКС. НФА- 4,3, без НФА- нет ВКС.

ФАКТОРЫ РИСКА (ПРЕДИКТОРЫ ПЕРВИЧНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ) Вторая группа.. К ФР клинического характера среди больных ИБС можно отнести: острый инфаркт миокарда в первые 2 часа острый инфаркт миокарда в первые 2 часа нестабильная стенокардия ( прогрессирующая, впервые возникшая стенокардия) нестабильная стенокардия ( прогрессирующая, впервые возникшая стенокардия) постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз ИБС с различными нарушениями ритма и проводимости ( экстрасиситолия высоких градаций, пароксизмальная желудочковая тахикардия,атриовентрикулярные блокады 2 -3 степени и др.). ИБС с различными нарушениями ритма и проводимости ( экстрасиситолия высоких градаций, пароксизмальная желудочковая тахикардия,атриовентрикулярные блокады 2 -3 степени и др.).

ФАКТОРЫ, НЕПОСРЕДСТВЕННО ВЫЗЫВАЮЩИЕ СМЕРТЬ Чрезмерная физическая нагрузка (смерть вестника победы в битве при Марафоне) Чрезмерная физическая нагрузка (смерть вестника победы в битве при Марафоне) «смерть от любви» французских авторов «смерть от любви» французских авторов психоэмоциональное потрясение психоэмоциональное потрясение ужас (психогенная смерть «Вуду» у племен Африки) ужас (психогенная смерть «Вуду» у племен Африки) употребление алкоголя употребление алкоголя внезапная смерть у людей упавших в воду не умея плавать (не утопление!) внезапная смерть у людей упавших в воду не умея плавать (не утопление!) смерть на операционном столе до дачи вводного наркоза смерть на операционном столе до дачи вводного наркоза смерть при использовании лекарственных препаратов повышающих возбудимость миокарда (адреналин, эуфиллин, эфедрин, строфантин). смерть при использовании лекарственных препаратов повышающих возбудимость миокарда (адреналин, эуфиллин, эфедрин, строфантин). Обильный прием пищи Обильный прием пищи Холодовой раздражитель Холодовой раздражитель

АНАЛИЗ ДАННЫХ ЭКГ локализация ИМ на переднебоковой стенке составляет 25 процентов локализация ИМ на переднебоковой стенке составляет 25 процентов на передней стенке - 18,75 процентов на передней стенке - 18,75 процентов на передне-перегородочной с переходом на верхушку и боковую стенку 25 процентов на передне-перегородочной с переходом на верхушку и боковую стенку 25 процентов локализация на задней стенке - 6,25 процентов локализация на задней стенке - 6,25 процентов заднебоковая локализация ИМ - 6,25 процентов заднебоковая локализация ИМ - 6,25 процентов заднедиафрагмальная 18,75 процентов заднедиафрагмальная 18,75 процентов

АНАЛИЗ ДАННЫХ ЭКГ блокада правой ножки пучка Гиса наблюдалась в 8 процентах блокада правой ножки пучка Гиса наблюдалась в 8 процентах блокада левой ножки пучка Гиса - 25 процентов блокада левой ножки пучка Гиса - 25 процентов мерцательная аритмия - 28 процентов мерцательная аритмия - 28 процентов синусовая тахикардия - 24 процента синусовая тахикардия - 24 процента синусовая брадикардия - 6 процентов синусовая брадикардия - 6 процентов

АНАЛИЗ ДАННЫХ ЭКГ гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой - 32 процента гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой - 32 процента гипертрофия правого предсердия - 14 процентов гипертрофия правого предсердия - 14 процентов метаболические нарушения - 44 процента метаболические нарушения - 44 процента экстрасистолия - 28 процентов экстрасистолия - 28 процентов рубцовые изменения - 18 процентов рубцовые изменения - 18 процентов

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА сжимающие - 28,5 процентов, сжимающие - 28,5 процентов, давящие - 25 процентов, давящие - 25 процентов, ноющие - 2,8 процента, ноющие - 2,8 процента, интенсивные - 28,5 процентов, интенсивные - 28,5 процентов, колющие- 5,6 процента, колющие- 5,6 процента, боли в эпигастральной области - 2,8 процента, боли в эпигастральной области - 2,8 процента, тяжесть за грудиной - 2,8. тяжесть за грудиной - 2,8.

По данным Плоткина В.И. 60% лиц, погибших впоследствии внезапно, обращались к врачам, словно предчувствуя беду. Жалобы были самые неопределенные: –боли в груди – у 40% –одышка –у 40% –необычная слабость – у 35% –кашель – у 30% –плохой сон – у 30% –головокружение - у 15 % –сердцебиение – у 10% –обмороки – у 5%

ЭКГ ПРИ УГРОЖАЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ желудочковые экстрасистолы, особенно частые, политопные, ритмированные желудочковые экстрасистолы, особенно частые, политопные, ритмированные «ранние» желудочковые экстрасистолы «ранние» желудочковые экстрасистолы уширение желудочкового комплекса уширение желудочкового комплекса увеличение амплитуды зубца Т (как положительного так и отрицательного). увеличение амплитуды зубца Т (как положительного так и отрицательного). Гигантский зубец Т ЭКГ Гигантский зубец Т ЭКГ Брадикардия Брадикардия Поздние желудочковые потенциалы Поздние желудочковые потенциалы

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРИ ВКС 98 % случаев ВКС у больных с ИБС обнаруживается стенотическое поражение основных стволов коронарных артерий. 98 % случаев ВКС у больных с ИБС обнаруживается стенотическое поражение основных стволов коронарных артерий. 23% кровоизлияния в атеросклеротические бляшки 23% кровоизлияния в атеросклеротические бляшки 5% надрывы и разрывы их фиброзного кольца 5% надрывы и разрывы их фиброзного кольца 8% небольшие пристеночные тромбы. 8% небольшие пристеночные тромбы % тромбоз коронарных артерий 10-50% тромбоз коронарных артерий

Среди умерших от ВКС, по данным Мазура Н.А.,Жукова В.Н.(1976),Вихерта А.М.(1980): ОИМ выявляется в % ОИМ выявляется в % крупные постинфарктные рубцы - в % случаев. крупные постинфарктные рубцы - в % случаев. увеличена масса сердца в 58% случаев увеличена масса сердца в 58% случаев

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА основные критерии: Потеря сознания Потеря сознания Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях Отсутствие тонов сердца Отсутствие тонов сердца Остановка дыхания или появление дыхания агонального типа Остановка дыхания или появление дыхания агонального типа Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет (если не принимались наркотики, не проводилась нейролептаналгезия, не давался наркоз) Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет (если не принимались наркотики, не проводилась нейролептаналгезия, не давался наркоз)

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА Дополнительные критерии: Бледно-серый цвет лица при первичной остановке сердца Бледно-серый цвет лица при первичной остановке сердца Цианоз при первичной остановке дыхания Цианоз при первичной остановке дыхания

ЛЕЧЕНИЕ 1 этап. Срочная фаза неотложной помощи, включающая три компонента (правило АВС). 1 этап. Срочная фаза неотложной помощи, включающая три компонента (правило АВС). А - Air way open (открой дорогу воздуху) А - Air way open (открой дорогу воздуху) B – Breath for iretum (дыхание для жертвы) B – Breath for iretum (дыхание для жертвы) C – Circulation his blood (циркуляция крови) C – Circulation his blood (циркуляция крови)

ЛЕЧЕНИЕ Пострадавшего укладывают на жесткое основание в положение с опущенным головным концом Пострадавшего укладывают на жесткое основание в положение с опущенным головным концом Голову пострадавшего разгибают в шейном отделе позвоночника, нижнюю челюсть выдвигают вперед Голову пострадавшего разгибают в шейном отделе позвоночника, нижнюю челюсть выдвигают вперед Полость рта освобождают от зубных протезов, слизи, рвотных масс. Полость рта освобождают от зубных протезов, слизи, рвотных масс.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ На 2 этапе решаются следующие вопросы: На 2 этапе решаются следующие вопросы: Устанавливается вид остановки сердца Устанавливается вид остановки сердца Восстанавливается адекватное кровообращение Восстанавливается адекватное кровообращение Восстанавливается спонтанное дыхание Восстанавливается спонтанное дыхание Назначается медикаментозное лечение Назначается медикаментозное лечение

ПОМОЩЬ ПРИ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ наркотические анальгетики наркотические анальгетики ненаркотические анальгетики ненаркотические анальгетики нейролептики нейролептики антигистаминные антигистаминные седативные седативные

ОГРАНИЧЕНИЕ ЗОНЫ ИМ 1.антикоагулянты непрямого действия 1.антикоагулянты непрямого действия 2.антикоагулянты прямого действия 2.антикоагулянты прямого действия 3.нитраты пролонгированного действия 3.нитраты пролонгированного действия 4.нитраты короткого действия 4.нитраты короткого действия 5.антиангинальные 5.антиангинальные 6.инсулино-глюкозо-калиевая смесь 6.инсулино-глюкозо-калиевая смесь 7.антагонисты кальция 7.антагонисты кальция 8.кортикостероиды 8.кортикостероиды 9.b-блокаторы 9.b-блокаторы

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ДРУГИХ СИМПТОМАХ 1.сердечные гликозиды 1.сердечные гликозиды 2.мочегонные 2.мочегонные 3.антиаритмические 3.антиаритмические 4.натрия бикарбонат 4.натрия бикарбонат 5.доапмин 5.доапмин 6.никотиновая кислота 6.никотиновая кислота

Показания к превентивной терапии Желудочковая экстрасистола 4-5 класов по Лауну Желудочковая экстрасистола 4-5 класов по Лауну Значительная депрессия интервала S-T в сочетании с желудочковыми экстрасистолами типа R на T при нагрузочном тесте Значительная депрессия интервала S-T в сочетании с желудочковыми экстрасистолами типа R на T при нагрузочном тесте Желудочковая тахикардия при приступе стенокардии Желудочковая тахикардия при приступе стенокардии Удлинение интервала QT в сочетании с желудочковой экстрасистолией Удлинение интервала QT в сочетании с желудочковой экстрасистолией При синкопальных состояниях в анамнезе При синкопальных состояниях в анамнезе Брадикардия или тахикардия в сочетании с желудочковой эктопической активностью, гипертрофией левого желудочка Брадикардия или тахикардия в сочетании с желудочковой эктопической активностью, гипертрофией левого желудочка Поздние желудочковые потенциалы сердца Поздние желудочковые потенциалы сердца