Атеросклероз. ИБС. Стенокардия. Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета и внутренних болезней медико-профилактического факультета Атеросклероз. ИБС. Стенокардия.

Атеросклероз (от греч. athere кашица и skleros твердый) это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации и разрастания соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет сосуда и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным и общим расстройствам кровообращения. Термин атеросклероз введен в употребление в 1904 г. F. Marchand.

ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА 1. дислипидемия 2. возраст лет и старше 3. мужской пол (больше курят, чаще стрессы) 4. артериальная гипертензия – повреждение эндотелия (увеличение ангиотензина II, эндотелина и др.) 5. курение – дисфункция эндотелия, протромботическое влияние 6. нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 7. избыточная масса тела – «метаболический синдром», «смертельный квартет» (ожирение, инсулинорезистентность, ГЛП и АГ) 8. гиподинамия 9. «стрессовый» тип 10. отягощенная наследственность по атеросклерозу 11. подагра 12. нерациональное питание

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА: 1. НАРУШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ ЭНДОТЕЛИЯ И МИГРАЦИИ В ИНТИМУ ГЛАДКО-МЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК И МАКРОФАГОВ 2. ЛИПИДНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ КЛЕТОК ИНТИМЫ («ПЕНИСТЫЕ КЛЕТКИ») 3. РАСПАД «ПЕНИСТЫХ КЛЕТОК» 4. ОБРАЗОВАНИЕ ФИБРОЗНО- АТЕРОМАТОЗ-НЫХ БЛЯШЕК

Схема начальной стадии атерогенеза

КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА (А.Л.МЯСНИКОВ, 1960 Г.) ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА 1. АОРТА (диастолический шум, дисфагия, охриплость голоса) 2. КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИ 3. МОЗГОВЫЕ АРТЕРИИ 4. ПОЧЕЧНЫЕ АРТЕРИИ 5. МЕЗЕНТЕРАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ ( похудание, angina abdominae) 6. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АРТЕРИИ – СИНДРОМ ЛЕРИША

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ I ПЕРИОД (ДОКЛИНИЧЕСКИЙ): а) вазомоторные нарушения б) комплекс лабораторных нарушений II ПЕРИОД (КЛИНИЧЕСКИЙ): СТАДИИ а) ишемическая б) тромбонекротическая в) склеротическая

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ: 1. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА 2. СТАБИЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА 3. РЕГРЕССИРОВАНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

КЛИНИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА I. АТЕРОСКЛЕРОЗ ГРУДНОЙ АОРТЫ 1. аорталгия 2. затруднение глотания 3. увеличение ширины сосудистого пучка (перкуторно) – на 1-3 см вправо 4. ретростернальная пульсация 5. укорочение II тона с металлическим оттенком, систолический шум над аортой 6. повышение систолического артериального давления при нормальном диас-толическом артериальном давлении

II АТЕРОСКЛЕРОЗ БРЮШНОЙ АОРТЫ 1. Боли в животе, запоры 2. Синдром Лериша – хроническая закупорка аорты 3. Неравномерная плотность брюшной аорты при пальпации 4. Систолический шум по средней линии выше пупка

III АТЕРОСКЛЕРОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ 1. Резкая, жгучая боль в животе (чаще в эпигастрии, на высоте пищеварения, в течении 1-3 часов («брюшная жаба») 2. Боли купируются нитроглицерином 3. Боль сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой 4. Зловонные поносы 2-3 раза в сут 5. Рефлекторные боли в области сердца, сердцебиение, перебои, одышка 6. Объективно: метеоризм, снижение перистальтики, систолический шум в эпигастрии 7. Постепенное обезвоживание, истощение, снижение тургора кожи

IV АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ 1. Вазоренальная симптоматическая артериальная гипертензия 2. В моче белок, эритроциты, цилиндры 3. Прогрессирование артериальной гипертензии 4. Над почечными артериями (на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком слева и справа) систолический шум

V ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 1. Субъективные проявления: слабость и повышенная утомляемость мышц голени, зябкость и онемение ног, синдром перемежающей хромоты 2. Бледность, похолодание ног, трофические расстройства 3. Ослабление или отсутствие пульсации в области крупных артерий стопы

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови, мочи 2. Биохимические анализы: триглицериды, холестерин, пре- и - липопротеины, трансаминазы, альдолаза, общий белок и белковые фракции 3. ЭКГ, ЭХОКГ 4. Реовазография нижних конечностей 5. Рентгеноскопия аорты и сердца

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА 1. Диета 10 стол 2. Лекарственная терапия 3. I гиполипидемические средства статины – флувастатин, ловастатин и др. По мг в сут. 4. II анионообменные смолы (секвес-транты желчных кислот) – Холестрамин или колестипол по 5-12 г 2-3 раза в сут. 5. III никотиновая кислота с 500 мг в сут постепенно увеличивая дозу до 3 гр в сут в 1-3 приема 6. IV фибраты – гемфиброзил 7. Энтеросорбция, гемосорбция, ЛНП-иммуносорбция 8. Хирургическое лечение

ГРАДАЦИИ УРОВНЕЙ ХОЛЕСТЕРИНА И ТРИГЛИЦЕРИДОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ ЛИПИДЫЕДИНИЦЫ ИЗМЕРЕ- НИЯ ЖЕЛАТЕЛЬ- НЫЙ УРОВЕНЬ ПОГРАНИЧ- НО- ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ПОВЫШЕН- НЫЙ УРОВЕНЬ ХСММОЛЬ/Л

ОСЛОЖНЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА 1. ½ всех смертельных случаев и 1,3 смертельных случаев у лиц в возрасте лет 2. Стенокардия 3. Инфаркт миокарда 4. Симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия 5. Сердечная недостаточность 6. Инсульт 7. Нарушение сердечного ритма 8. Хроническая почечная недостаточность 9. Расслаивающая аневризма аорты 10. Артериальный тромбоз и эмболия 11. Внезапная смерть

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (ВОЗ, 1979) 1.ПЕРВИЧНАЯ ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ. 2.СТЕНОКАРДИЯ: 2.1. СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ: ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКАЯ СТАБИЛЬНАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ ПОКОЯ (СПОНТАННАЯ) ОСОБАЯ ФОРМА СТЕНОКАРДИИ (СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА) 3.ИНФАРКТ МИОКАРДА МЕЛКООЧАГОВЫЙ (ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ) КРУПНООЧАГОВЫЙ (ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ). 4. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ. 5. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. 6. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА.

(ВКНЦ АМН СССР, 1984) 1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца). 2. Стенокардия Стенокардия напряжения: Впервые возникшая стенокардия Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса от I до IV) Прогрессирующая стенокардия (нестабильная) Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия. 3. Инфаркт миокарда Крупноочаговый (трансмуральный) Мелкоочаговый. 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ (ФК) СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ (НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ, МОСКВА, 1984) ФК-I – ПРИСТУПЫ ВОЗНИКАЮТ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ. ФК-II – ПРИСТУПЫ ВОЗНИКАЮТ ПРИ ХОДЬБЕ НА РАССТОЯНИИ БОЛЕЕ 500 М, ПРИ ПОДЪЕМЕ БОЛЕЕ НА 1 ЭТАЖА. ФК-III – ПРИСТУПЫ ВОЗНИКАЮТ ПРИ ХОДЬБЕ НА РАССТОЯНИИ 100–500 М, ПРИ ПОДЪЕМЕ НА 1 ЭТАЖ. ФК-IV – ПРИСТУПЫ ВОЗНИКАЮТ ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ, ХОДЬБЕ НА РАССТОЯНИИ ДО 100 М.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (с изменениями IV съезда кардиологов Узбекистана, 2000 г) 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 2.1. Cтабильная стенокардия напряжения I функциональный класс II функциональный класс III функциональный класс IV функциональный класс

2.2. Нестабильная стенокардия Впервые возникшая стенокардия. Прогрессирующая стенокардия напражения Ангиоспастическая стенокардия Ранняя постинфарктная стенокардия Ранняя послеоперационная стенокардия Запомните! Острый коронарный синдром –нестабильная стенокардия, ИМ c Q и без Q.

3. Безболевая ишемия миокарда 4. Микроваскулярная стенокардия 5. Инфаркт миокарда С зубцом Q – QMI Без зубца Q – NQMI 6. Постинафрктный кардиосклероз 7. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы) 8. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные, инструментальные исследования ВЭМ ЭКГ с нагрузочными тестами(курантил, добутамин, эргометрин) ЭХОКГ Сцинтография Томография Коронография

Стабильная стенокардия 1. Диета – стол Аспирин мг 3. Нитраты - нитросорбид 40-60мг/сут. 4. Бета блокаторы: метапролол мг/сут 5. Антогонисты кальция – верапамил мг/сут., амлодипин 5 мг, дилтиазем при невозможности назначить бета блокаторы, 6. Капотен - при наличии сердечной недостаточности 7. Статины (липостат, зокор мг/сут) - при гиперхолестеринемии 8. Хирургическое лечение ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Улучшение прогноза больного Улучшение качества жизни больного Нестабильная стенокардия 1.Аспирин 325 мг 2.Гепарин или фраксипарин по 7 дней, удлиняя время свертывания крови в 1,5-2,5 раза 3.Нитраты - нитросорбид 60-80мг/сут 4.Бета блокаторы: пропранолол мг/сут