ГЕМОГЛОБИНО- ПАТИИ ДАГЕСТАНА Профессор И.А. Шамов Махачкала, Дагестан

Дагестан – небольшая горная страна, расположенная на западном берегу Каспийского моря. Он протянулся по оси Север-Юг на 420 км, а Восток-Запад - на 216. С восточной стороны естественной границей является Каспийское море, с юго-восточной и южной стороны Дагестан граничит с Азербайджаном, с западной – с Грузией, с северо-западной с Чеченской Республикой и Ставропольским краем и с северо-восточной – с Калмыкией. В Дагестане проживает до 32 наций и народов. Наиболее крупными нациями являются аварцы, даргинцы, кумыки, лезгины, лакцы, табасаранцы, азербайджанцы и ногайцы. Дагестанские азербайджанцы – этнос, испокон веков живущий на данной территории. В конце средних веков эта группа вела кочевой образ жизни, и, когда пришла эра оседлости, она осела на территории нынешнего ее обитания. В Дагестане встречается самый разнообразный спектр анемий, в том числе гемоглобинопатий (рис.1). Наиболее распространенной формой, как и во всем мире, является железодефицитная анемия.

Рис.1. Спектр анемий Дагестана Рис.1. Спектр анемий Дагестана

Рис.2. Периферическая кровь при ЖДА.Х 560* Рис. 3. ЖДА. Выраженные койлонихии у б-й З..

Достаточно часто встречается целый спектр полигенно обусловленных анемий, в частности сфероцитоз (рис. 4-5), стоматоцитоз (рис. 7), акантоцитоз (рис.8) и ряд других. Рис.5. Симптом короткого мизинца при сфероцитозе Рис. 4. Микросфероциты. Х 560 *Все приведенные в данном сообщении рисунки – оригинальные препараты автора.

Рис.7. Стоматоцитоз. Х 560 Рис. 8. Акантоцитоз. Х 560 Кроме того апластические, витаминно - В 12 и фолиеводефицитные. Одна из частых групп – наследственные гемолитические анемии и в частности гемоглобинопатии. Их спектр также достаточно широк.

Распространение гемоглобинопатий Ethnic group Number surve-yed Thalassemia Thalassemia Sickle cell anemia Hb D Beta-Thal. Delta-beta thal. Alfa- thal. Нв S S/thal. Аб. Абс.%Аб.%Аб.%Аб.%Аб.% 1. Avarinian ,750,2830, Aserbaid ,862, ,1 3. Darginian ,280,78160,52 4. Kumuc ,240,51 5. Laki ,740, Lezginian ,940,840,84 7. Nogainian ,392,130,76 8. Russish ,120, Tabasa-ranian ,6152,2 ** Цифры не претендуют на абсолютную точность, так как они выведены из суммирования данных обращаемости и эпидемиологических скрининговых обследований

Наиболее часто встречающимися гемоглобинопатиями являются серповидноклеточная болезнь и бета-талассемия и их сочетания. Серповидноклеточная болезнь – качественная гемоглобинопатия

СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ (ГОМОЗИГОТНАЯ ФОРМА ИЛИ ГП SS) Схема 1. Генные нарушения и Hb при ГП SS

Гематологические критерии данной группы: тяжелая анемия, HbS 80-95%; Hb A отсутствует ; A 2 в норме и HbF от 2 до 20%. Такие пациенты среди больных гемоглобинопатиями дагестанских азербайджанцев составляют около 5%. Клинически – типичные изменения скелета

Гематологическая картина: тяжелая анемия, в периферической крови - мишеневидные, а у ряда - и необратимо серповидные эритроциты Рис.10. Множество мишеневидных и единичные необратимо серповидные эритроциты в мазке периферической крови. Х 560

Метабисульфитная проба- 100% серповидность Рис.11. Метабисульфитная проба. Развитие серповидности эритроцитов. Х 560

Электрофорез гемоглобина – массивная, медленно движущаяся фракция между HbA 2 и A Рис. 12. Четко виден серповидный гемоглобин, располагающийся между А 2 и А

У наших гомозигот HbA - полностью отсутствовал, HbF - 14,3±1,9%; HbA2 - 2,1±0,37%. HbS 83,8±1,7%. Более часто представлена гетерозиготная форма- НОСИТЕЛЬСТВО ГЕМОГЛОБИНА S (AS, SICКLE CELL TRAIT, S-TRAIT)

Схема 3. Генные нарушения и Hb при ГП S/trait

Гематологические критерии данной группы: HbS 38-45%; HbA 55-60%; HbA2 в норме и HbF до 2%. Процент таких больных в Дагестане составляет примерно 18. НbS у них равнялся ,3%, А - 61,7%, НвА2 - 2,3 + 0,1%, НbF 1,0±0,012%. Метабисульфитная проба- более 50% эритроцитов имеют серповидную форму

Обычно носители HbS считаются практически здоровыми людьми. В наших наблюдениях гетерозиготные носители гена HbS также считали себя здоровыми и не предъявляли жалоб.

Однако при тщательном обследовании таких пациентов у них выявляется ряд отклонений от нормы: снижение физической выносливости, небольшие проявления артрита; у ряда пациентов готическое нёбо (23,6%), умеренное увеличение селезенки (7,6%), изменения черепа (5,2%)..

Нам представляется, что эти данные не вступают в противоречие с общепринятыми представлениями. Выявление ряда симптомов болезни у носителей HbS в Дагестане можно объяснить более тщательным осмотром и обследованием нами таких больных

Следующая группа - количественные гемоглобинопатии - талассемии Ниже представлены гены и гемоглобины при гомозиготной форме

Гетерозиготная бета талассемия

Гомозиготные формы талассемии в Дагестане встречается редко. За весь период работы таких больных нами выявлено лишь 6 человек. Все они имели более или менее типичные проявления. Пациентов, которых можно было бы отнести к промежуточной форме талассемии, в нашем материале было 10 человек, малой – 80 человек. Среди больных талассемией выделены 2 формы бета талассемии: бета 0 и бета +.

Наиболее распространенной формой патологии в Дагестане являются сочетанные ( в данном случае компаундные) формы – дрепаноталассемия ) S/бета талассемия, дрепаноталассемия ).

Наибольшая концентрация таких случаев имеет место в Дербентском, а также прилегающих к нему Табасаранском и Хивском районах (карта Дагестана) Тому есть историческое объяснение. Во- первых, в Дербентском районе проживает вся группа дагестанских азербайджанцев. Во- вторых, Дербент и прилегающие к нему районы исторически многократно оказывались вовлеченными в миграционные события. В III веке нашей эры Прикаспийская низменность и предгорная полоса Дагестана была захвачена иранцами из династии Сасанидов. Последние на самом узком месте Прикаспийского прохода построили знаменитую Дербентскую крепость Тому есть историческое объяснение. Во- первых, в Дербентском районе проживает вся группа дагестанских азербайджанцев. Во- вторых, Дербент и прилегающие к нему районы исторически многократно оказывались вовлеченными в миграционные события. В III веке нашей эры Прикаспийская низменность и предгорная полоса Дагестана была захвачена иранцами из династии Сасанидов. Последние на самом узком месте Прикаспийского прохода построили знаменитую Дербентскую крепость

Для защиты этой крепости и освоения захваченных земель иранцы переселили сюда более 10 тысяч семей из своей страны. Их поселения располагались на территории нынешних Дербентского, Табасаранского и Хивского районов (карта) В VIII веке иранцы были вытеснены из этого района арабами – пришельцами из Средиземноморья и Передней Азии. Последние также переселили примерно такое же количество семей из своей страны и построили значительное количество поселений и мелких крепостей, отголоски названий которых и поныне сохранились в названиях населенных пунктов Табасарана. А, как известно, гемоглобинопатии, в том числе и серповидноклеточная болезнь и талассемии широко распространены и среди иранцев и среди народов Средиземноморья и Передней Азии.

Мы наблюдали 44 больных в возрасте от 2 до 69 лет, которые по всем параметрам можно было отнести к S/бета-талассемии. Из них мужчин 31 (70,6%), женщин 13 (26,7%). Критерии данной группы: 1. Клиническая картина выраженная, но не соответствующая гомозиготной СКА. 2.В мазках периферической крови множество мишеневидных эритроцитов и единичные необратимо серповидные.

3. Более выраженная, чем при чистой СКА спленомегалия. 4. Обнаружение при электрофорезе HbS и одновременное наличие других фракций - А и А2 и F. 5. При метабисульфитной пробе не все эритроциты принимают серповидную форму

Клиническая картина сочетанных форм также может быть различной – от форм, ярко напоминающих чистую СКА, до малосимптомных. 9 человек из наших компаундовимели следующие данные по гемоглобинам: НвА отсутствует, HbS 50-85%; HbA2 3,6% и HbF %. Из этого следует, что имело место сочетание серповидноклеточной анемии с бета+ талассемией. У 35 пациентов выявлен следующий спектр гемоглобинов : анемия нерезко выражена, пристуствует HbA в пределах 15-30%; HbS %; HbA2 > 3,6 и HbF 1-20%. Следовательно здесь речь идет о сочетании серповидноклеточной анемии и бета+ талассемии.

Наиболее выражено и тяжело протекают формы S/бета 0 талассемий, хотя описаны и случаи тяжелого течения S/бета + талассемии. Симптоматика наших больных: общая слабость у 39,2%, боли в костях и суставах у 21,4%, боли в животе у 42,8%, увеличение печени у 28,5%, «башенный» череп в одном случае, желтушность у 3,5%, спленомегалия у 21,4%. Спленомегалия в какой-то мере может быть использована для дифференциальной диагностики тяжелых форм S/бета-талассемий и СКА - при СКА спленомегалия наблюдается редко.

У большинства лиц этой группы выявлялись мишеневидные от 28 до 42%, и единичные необратимо серповидные эритроциты, нормоциты клеток на 100 эритроцитов. При метабисульфитой пробе 80% эритроцитов серповидны. Тест на растворимость Hb положителен у 100%. У 75% увеличено содержания фетального гемоглобина и А2.

При электрофорезе из 29 лиц с S/бета- талассемией у 9 HbА полностью отсутствовал, что, как уже говорилось выше, свидетельствует о том, что у данных больных имеет место сочетание S с бета 0 талассемией. У 5 человек HbА был на уровне 26%, у 15 - количество НвS и НвА было одинаковым т.е. имело место сочетание S и бета+талассемии. Как регионарную особенность следует подчеркнуть, что в Дагестане достаточно часто у больных ГП встречаются низкие показатели железа сыворотки крови и признаки сочетания ГП с ЖДА.

В Дагестане встречается также дельта и дельта бета талассемия, которая из-за малой распространенности не имеет существенной социально-популяционной значимости.

БОЛЕЕ ЗНАЧИМА АЛЬФА ТАЛАССЕМИЯ, ВСТЕРЧАЮЩАЯСЯ В ВИДЕ 2 ФОРМ: АЛЬФА 1 И ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯ Н

Электрофоретическая картина при гемоглобинопатии Н представлена ниже Впереди HbA видна быстродвижущая фракция.

У всех таких пациентов при окраске бриллиант крезил блау выявляются внутриэритроцитарные включения

Электрофорез: HbА2 и НвF в пределах верхней границы нормы (3,3±0,4 и 2,4±0,3% соответственно). Выявлен Hb Bart в количестве 1-5% у 3 лиц и HbН в количестве 3-15% - у 7 больных..

В Дагестане стречается также Hb D/бета Пенджаб. Данная фракция по электрофоретической подвижности занимает место HbS. Однако у таких пациентов отрицательна метабисульфитная проба и тест на растворимость

Данный гемоглобин был выявлен у 10 человек, причем 6 человек из них – ногайцы. Как известно гемоглобин D-бета обнаруживается среди монгольских племен Индии. Впервые он был описан у жителей штата Пенджаб, откуда и получил свое название.

Ногайцы – потомки монгольских племен, входивших в улус золотоордынского темника Ногая. Эти кочевые племена после своих завоевательных походов осели в различных регионах Северного Кавказа (Ставрополе, Чечено-Ингушетии, Карачаево-Черкессии и Дагестане) и приняли самоназвание по имени своего предводителя. Наличие среди этой этнической группы HbD бета-Пенджаб еще раз подтверждает имеющиеся исторические сведения об их происхождении из монгольских племен Индии.

Носители данного Hb не имели особых патологических признаков. Отсутствие клинических проявлений позволило отнести выявленный в Дагестане Hb D-бета Пенджаб к гетерозиготному генетическому варианту без фенотипического пенетрирования.

ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯ ДАГЕСТАН У жителя Табасаранского района нами был выявлен неизвестный науке Hb. При электрофорезе он располагался впереди нормальной А-фракции.

Структурная идентификация нового Hb была произведена в Москве. Была выделена аномальная альфа цепь, в которой лизина в 60-м положении оказался замененным на глютамин (альфа – 60 Лиз-Глу).

По решению Ученого Совета Дагмедин- ститута новому гемоглобин у было присвоено название «Дагестан»

Этот Hb был выявлен нами в 2 семьях табасаранской национальности. Средний его уровень равнялся 30,6%. HbА2 1,88%, F 3,3%. HbA снижен соответственно уровню нового аномального Hb и HbF. Клинически и при лабораторном обследовании носителей данного Hb никаких патологических проявлений, кроме наличия аномального Hb, не установлено.

Генеалогическое дерево семьи Родословная семьи с гемоглобином Дагестан

ДОКЛАД ЗАВЕРШЕН!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!