д.м.н. Малинина Е.В. Заведующая кафедрой детской подростковой психиатрии и медицинской психологии УГМАДО, г. Челябинск

Проблемы эпилептологии Организационные Диагностические Лечебные Социальные

Организационные проблемы 1. Отсутствие врачебной специальности «эпилептолог» 2. Наблюдение пациентов, страдающих эпилепсией разными специалистами – неврологом, психиатром (невролог-эпилептолог, психиатр-эпилептолог)

Диагностические проблемы Несоблюдение международных стандартов диагностики и ведения больных эпилепсией Отсутствие единого подхода к систематике психических расстройств при эпилепсии и их классификации

Психические расстройства при эпилепсии Детство - расстройства психологического (психического) развития - интеллектуально-мнестические (умственная отсталость, деменция) - нарушения поведения - эпилептические энцефалопатии (персистирующая эпилептическая активность) - преморбидные психические расстройства

Лечебные проблемы Подбор противоэпилептической терапии Назначение ноотропов и церебропротекторов Назначение психотропных препаратов

Социальные проблемы Инвалидность Обучение Профориентация Решение социальных вопросов не соответствует современному состоянию проблемы нормативные документы

Пути решения медико- социальных задач Инструмент: Стандартизированные технологии оказания медицинской помощи больным эпилепсией - неврологические - психиатрические

Вопросы Кто должен наблюдать больных эпилепсией? Критерии учета? Единый стандарт? В рамках стандарта решение социальных вопросов?

Цель Повышение эффективности диагностики, ведения и лечения больных эпилепсией с психическими и поведенческими расстройствами

Задачи Установление единых требований к порядку диагностики, ведения и лечения больных эпилепсией с психическими расстройствами Оптимизация медицинской помощи пациентам с эпилепсией и психическими расстройствами Обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении

Область применения и распространения Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных с психическими расстройствами в связи с эпилепсией " предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. Специальность - психиатрия Возраст - детский Лечебно-профилактические специализированные учреждения/отделения

Нормативные документы В основе разработки протоколов и стандартов лежит: Постановление Правительства Российской Федерации от «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, 46, ст. 5312). Постановление Правительства Российской Федераций от г «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью»

Нормативные документы Протоколы разрабатываются с учетом принципов, правил и требований, установленных в стандартах Государственной системы стандартизации Российской Федерации (ГОСТ Р ГОСТ Р 1.5­-92) и другими нормативными документами: использованы ссылки на следующие документы: Приказ Минздрава РФ от 7 мая 1998г. 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (12 июля 2004 г.) Приложение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2005г. 174 «Стандарты медицинской помощи больным эпилепсией»

Методология стандартизации Протокол ведения больных – это описание унифицированной технологии оказания медицинской помощи. Для конкретизации процесса диагностики и лечения, возникает необходимость логического моделирования ситуаций, создания образа пациента, с которыми врач будет сталкиваться в своей повседневной практике. Таким образом, при разработке стандартов возникает проблема моделирования. Это первая задача, которая встает при создании протокола, и решение ее является определяющей для всей дальнейшей работы.

Моделирование стандарта В протоколе ведения больных модель – это собирательное описание пациента, которое конструируется из набора переменных (нозологической формы, стадии, фазы и осложнений заболевания) и их разного сочетания. Наиболее рациональным и общепринятым подходом при моделировании является использование или создание классификаций той нозологической группы, которая становится объектом стандартизации.

Моделирование стандарта МКБ -10 Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999г. 311 «Об утверждении клинического руководства "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств "»

Моделирование стандарта Основные проявления болезни: 1. Клинические 2. Лабораторные 3. Инструментальные 4. Патопсихологические Стадия (этап в развитии заболевания) Фаза (временной период) Осложнение () Условие оказания: стационарная (амбулаторная)

Моделирование стандарта Объект стандартизации Нозологическая модель Синдромологиче ская модель

Нозологическая модель В основе нозологической модели стандартов лежит заболевание. Нозологическая модель учитывает стадию или фазу заболевания и возможность развития определенных осложнений. Перечень заболеваний установлен согласно МКБ 10. Разделы нозологической модели: 1, Нозологическая форма; 2. Стадии заболевания; 3.Фазы заболевания; 4. Осложнения. Для одного заболевания может быть выделено несколько стадий (фаз) и осложнений. Каждое такое состояние является отдельной моделью пациента и требует разработки отдельного протокола.

Объект стандартизации Нозологическая модель Эпилепсия 1. Симптоматическая a. Фокальная b. Генерализованная 1. Идиопатическая a. Фокальная b. Генерализованная Стадия (манифестации, стабилизации) Фаза (ремиссия, учащение приступов) Осложнение (психические расстройства)

Нозологическая модель модели Нозология МКБ-10 стадияфазаосложнение Модель 1 Симптоматиче ская височная эпилепсия манифеста ция Стабильног о течения Легкое когнитивное расстройство Модель 2 Симптоматиче ская височная эпилепсия манифеста ция Прогредие нтное течение Органическое расстройство личности Модель 3 Симптоматиче ская височная эпилепсия Выражен. клин. проявлений Стабильног о течения Органическое расстройство личности Модель 4 Симптоматиче ская височная эпилепсия Выражен. клин. проявлений Прогредие нтное течение Шизофренопо добное расстройство

Синдромологическая модель В основе синдромальной модели пациента лежит определенный синдром, его стадия (фаза) и осложнения. Перечень синдромов частично имеется в МКБ 10, частично дополнен врачами-экспертами при составлении протоколов ведения больных. Разделы синдромальной модели: 1. Синдром; 2. Стадии синдрома; 3. Фазы синдрома; 4. Осложнения. Для одного синдрома может существовать несколько стадий (фаз) и осложнений.

Объект стандартизации Синдромологическая модель Психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте 1. Связаны с органическим поражением головного мозга, лежащего в основе заболевания эпилепсии 2. Связаны с эпилептизацией, т.е. результатом деятельности эпилептического очага, зависят от локализации очага Психоорганический (энцефалопатический) синдром

Объект стандартизации Синдромологическая модель Психоорганический (энцефалопатический) синдром МКБ-10: Органические, включая симптоматические, психические расстройства – F00-F09 в связи с эпилепсией – F0×.-2

Объект стандартизации Синдромологическая модель Деменция Органический амнестический синдром Легкое когнитивное расстройство Астеническое расстройство Органическое расстройство личности И т. д.

Синдромологическая модель модели Синдром – МКБ-10 стадияфазаослож нение Модель 1 деменцияманифестацииСтабильное течение Модель 2 деменцияВыраженных клин.проявлений Стабильное течение Модель 3 деменцияИсходные состояния Стабильное течение Модель 4 деменцияманифестацииПрогредиентное Модель 5 деменцияВыраженных клин.проявлений Прогредиентноепсихоз Модель 6 деменцияИсходные состояния Прогредиентноепсихоз

Код медицинск ой помощи Наименование медицинских услуг Частота представл ений Средне е кол-во A А А А Cбор анамнеза, жалоб Анализ анамнеза развития и жизни Анализ динамики болезни Визуальное исследование Измерение массы тела Психопатологическое обследование А ЭЭГ11 ЭХО - ЭГ0,51 А 02.26Глазное дно11 А КТ0,11 А МРТ0,11 Консультация психолога (интеллект, особенности личности) 0,11 Консультация нейропсихолога 0,11 Структура протоколов 1.Диагностика

КодНаименованиеЧасто та предо ставл ения Среднее количест во А А А А Сбор анамнеза и жалоб Визуальное исследование Измерение массы тела Обследование психического состояния (сознание, ориентировка, доступность контакту, внимание, интеллект, мышление, память, эмоции, критика) 11 А ЭЭГ11 ЭХО - ЭГ0,51 А 02.26Глазное дно0,011 А МРТ0,11 Консультация психолога0,11 Консультация нейропсихолога 0,31 А КТ0, Лечение из расчета 30 дней

Средства улучшающие метаболизм мозга. Когнитивные нарушения 3-6 лет7-14 лет лет 3-6 лет 7-14 лет лет Гопантеновая к-та 0,5250,0- 500,0 мг/сут 500, мг/сут мг/сут мг/сут мг/сут мг/сут Ацетиламино янтарная к- та 0,55,0-10,0 мг/сут 10,0- 20,0 мг/сут 20,0-30,0 мг/сут 150,0- 300,0 мг/сут 300,0- 600,0 мг/сут 600,0-900,0 мг/сут Пирацетам0,5200,0- 400,0 мг/сут 500, , 0 мг/сут 1000,016 00,0 мг/сут 6000, ,0мг /сут 15000, ,0 мг/сут 3000,0-4800,0 мг/сут Фенибут 0,562,5- 125,0 мг/сут 125,0- 500,0 мг/сут 500, ,0 мг/сут 187,5- 375,0 мг/сут 375, ,0 мг/сут 15000, ,0 мг/сут Кортексин0,1.Дети с массой тела до 20 кг 0,5 мг/кг, больше 20 кг – 10 мг/сутки ежедневно, в/м 10 Глицин0,1100, ,0 мг/су т 100, ,0 мг/су т 200, ,0 мг/су т 3000, ,0 мг/сут 3000, ,0 мг/сут 6000,0-1800,0 мг/сут Фарм груп па АТХ (*) классифи кация МННЧастота назначе ния ОДД (**) ЭКД (***) IIIIIIIVVVI

Критерии оценки Урежение припадков Уменьшение выраженности психических и поведенческих нарушений - улучшение настроения - уменьшение глубины дисфорий - уменьшение аффективной возбудимости - улучшение работоспособности, обучаемости - улучшение социальной адаптации

Параметры оценки Повышение качества жизни больных эпилепсией

Благодарю за внимание!