Герпетические энцефалиты.

Эпидемиология ГЭ 37-46% вирусные энцефалиты37-46% вирусные энцефалиты 20% герпетические энцефалиты20% герпетические энцефалиты 70-80% летальность70-80% летальность Заболеваемость вирусными энцефалитами - 4,0-4,2 на 100.тыс населенияЗаболеваемость вирусными энцефалитами - 4,0-4,2 на 100.тыс населения 90% населения мира инфицировано вирусами герпеса90% населения мира инфицировано вирусами герпеса 20% населения мира имеет манифестную форму герпеса20% населения мира имеет манифестную форму герпеса

Патогенез ГЭ Бессимптомное носительство и активация вируса в ЦНСБессимптомное носительство и активация вируса в ЦНС Избирательный нейротропизм (гиппокамп, височные извилины, островок, поясная извилина Избирательный нейротропизм (гиппокамп, височные извилины, островок, поясная извилина Ольфакторный путь распространение инфекцииОльфакторный путь распространение инфекции Экзогенное реинфицированиеЭкзогенное реинфицирование Стимуляция аутоиммунных процессов и демиелинизацииСтимуляция аутоиммунных процессов и демиелинизации

Патоморфология ГЭ Преимущественное поражение лобно- височных долейПреимущественное поражение лобно- височных долей Васкулиты, тромбо- васкулитыВаскулиты, тромбо- васкулиты Коликвационный некроз, кистообразованиеКоликвационный некроз, кистообразование Умеренная гидроцефалияУмеренная гидроцефалия

Клинический алгоритм ГЭ ЭпиданамнезЭпиданамнез Чаще острое начало с общеинфекционным синдромомЧаще острое начало с общеинфекционным синдромом Нарушения сознания количественные и качественныеНарушения сознания количественные и качественные Судорожный синдромСудорожный синдром Неуклонно прогрессирующее нарастание очаговой неврологической симптоматики с развитием комыНеуклонно прогрессирующее нарастание очаговой неврологической симптоматики с развитием комы Возможны варианты острого, подострого и хронического теченияВозможны варианты острого, подострого и хронического течения Высокая летальностьВысокая летальность

Диагностика ГЭ Возможен воспалительный характер в периферической кровиВозможен воспалительный характер в периферической крови Плеоцитоз в ЦСЖ клеток, лимфоцитарный 60-70%, протеиноррахияПлеоцитоз в ЦСЖ клеток, лимфоцитарный 60-70%, протеиноррахия ПЦР ликвора 30-40% информативностиПЦР ликвора 30-40% информативности Цитологическое исследования (включения Коудри)Цитологическое исследования (включения Коудри)

Диагностика ГЭ Иммунологический профильИммунологический профиль ЭЭГ(типичные эпифеномены, очаговые изменения- 70%)ЭЭГ(типичные эпифеномены, очаговые изменения- 70%) Эхо-ЭГ (гипертензионно- гидроцефальный синдром- 50%)Эхо-ЭГ (гипертензионно- гидроцефальный синдром- 50%) КТ-МРТ (очаги низкой или повышенной плотности специфической локализации %)КТ-МРТ (очаги низкой или повышенной плотности специфической локализации %)

Коморбидные заболевания Туберкулёзный и грибковый менингитыТуберкулёзный и грибковый менингиты Мозговые инсультыМозговые инсульты ДелирийДелирий Токсоплазмоз, бруцеллёзТоксоплазмоз, бруцеллёз Энцефалопатия ВерникеЭнцефалопатия Вернике Синдром Рейе (тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки)Синдром Рейе (тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки) Коллагенозы, СКВ, васкулитыКоллагенозы, СКВ, васкулиты Другие вирусные энцефалитыДругие вирусные энцефалиты

Осложнения ГЭ Судорожный синдром (35%)Судорожный синдром (35%) Пирамидно-экстрапирамидный (25%)Пирамидно-экстрапирамидный (25%) Психоорганический (10-15%)Психоорганический (10-15%) Синдром РЭМ (3,5%)Синдром РЭМ (3,5%) Гидроцефальный (10%)Гидроцефальный (10%) Апалический (3%)Апалический (3%) Без органических изменений ЦНС (10-30%)Без органических изменений ЦНС (10-30%)

Лечебный алгоритм I Острый период противогерпетические препараты (ацикловир, валавир)противогерпетические препараты (ацикловир, валавир) природные антиоксиданты (мексилетин)природные антиоксиданты (мексилетин) ингибиторы простогландинов (ревмоксикам)ингибиторы простогландинов (ревмоксикам) препараты интерферонов(лаферобион)препараты интерферонов(лаферобион) иммуноглобулины человеческиеиммуноглобулины человеческие II Ремиссия иммуномодуляторы (протефлазид)иммуномодуляторы (протефлазид) адаптогены природного происхожденияадаптогены природного происхождения при выраженной иммунносупрессии препараты тимуса (тимоген)при выраженной иммунносупрессии препараты тимуса (тимоген)

Валавир®- противовирусный препарат нового поколения (группа циклических нуклеотидов, L-валиновый эфир ацикловира) Механизм действия: Блок репликации ДНК вируса за счет конкуренции с дезоксигуанозинтрифосфатом в качестве субстанта для ДНК-полимеразы вируса

Преимущества Валавира Блокирует размножение всех видов семейства herpesviride;Блокирует размножение всех видов семейства herpesviride; Высокая биодоступность – 54%, независящая от приема пищи;Высокая биодоступность – 54%, независящая от приема пищи; Создает концентрации активного действующего вещества в организме, сравнимые с в/в введением ацикловира;Создает концентрации активного действующего вещества в организме, сравнимые с в/в введением ацикловира; Уменьшение лекарственной нагрузки за счет простого режима дозировки (1-2 раза в день);Уменьшение лекарственной нагрузки за счет простого режима дозировки (1-2 раза в день); Не вызывает дисбактериоза, не влияет на иммунную и эндокринную системы;Не вызывает дисбактериоза, не влияет на иммунную и эндокринную системы; Сочетается практически со всеми лекарственными препаратами;Сочетается практически со всеми лекарственными препаратами; Возрастная группа с 12 лет.Возрастная группа с 12 лет.

Отличие в продолжительности лечения и курсовой дозе

Собственное наблюдение Пролечено 38 больных с ГЭПролечено 38 больных с ГЭ Мужчин – 20 Женщин – 18 Средний возраст – 37,3+15,1 лет Методы обследования: серологические (антитела в ЦСЖ в сыворотке крови - РСК, МФА, ИФА)серологические (антитела в ЦСЖ в сыворотке крови - РСК, МФА, ИФА) нейровизуализационные – КТ и МРТнейровизуализационные – КТ и МРТ нейрофизиологические- ЭЭГнейрофизиологические- ЭЭГ

Результаты исследования антител к ВПГ в крови и ЦСЖ ЧислообследованныхКоличествоисследований Сыворотка крови ЦСЖ Положительные результаты 22 (57,9%) 11 (28,9%) Всего 38 (100,% ) 38 ( 100,0%)

Клинические особенности ГЭ Начало заболевания Острое – 23 (60,5%)Острое – 23 (60,5%) Подострое – 12 (31,6%)Подострое – 12 (31,6%) Хроническое -3 (7,9%)Хроническое -3 (7,9%)

Степень тяжести Очень тяжелое течение – 7 (18,4%)Очень тяжелое течение – 7 (18,4%) Тяжелое течение – 11 (29,0%)Тяжелое течение – 11 (29,0%) Средняя тяжесть – 20 (52,6%)Средняя тяжесть – 20 (52,6%)

Клинические показатели Гипертермия30 (78,9%)Гипертермия30 (78,9%) Эпиприпадки23 (60,5%)Эпиприпадки23 (60,5%) Нарушение сознания 18 (47,3%)Нарушение сознания 18 (47,3%) Нарушение психики 29 (76,3%)Нарушение психики 29 (76,3%) Нарушение речи 11 (29,0%)Нарушение речи 11 (29,0%) Параличи и парезы12 (31,6%)Параличи и парезы12 (31,6%) Менингеальные знаки 12 (31,6%)Менингеальные знаки 12 (31,6%)

ЭЭГ - изменения 12 (31,6%) –доминирование дельта активности12 (31,6%) –доминирование дельта активности 6 (15,8%) –эпилептические комплексы6 (15,8%) –эпилептические комплексы 10 (26,3%) – дезорганизация α-ритма10 (26,3%) – дезорганизация α-ритма 10 (26,3%)- понижение порога судорожной готовности10 (26,3%)- понижение порога судорожной готовности

КТ изменения Локализацияочагов Характер изменений 2 и более очага 1 очаг Гидроцеф.Норма Височныеобласти 7 (18,4%) 4 (10,5%) -- Лобные области 3 (7,9%) 2 (5,3%) -- Оба полушария 2 (5,3%) -- Одно полушарие 3 (7,9%) - Срединные отделы полушарий - 2 (5,3%) 2(5,3%) - Число больных 15 (39,5%) 11 (29,0%) 2 (5,3%) 4 (10,5%)

МРТ - результаты 5 (13,2%) – отсутствие изменений5 (13,2%) – отсутствие изменений 7 (18,4%)– мелкоочаговое поражение субкортикальных отделов7 (18,4%)– мелкоочаговое поражение субкортикальных отделов 19 (50,0%) – поражение височных долей19 (50,0%) – поражение височных долей 7 (18,4%) – лобно-височная локализация очагов7 (18,4%) – лобно-височная локализация очагов

МРТ головного мозга больного ГЭ в режиме Т 2

МРТ головного мозга больного с ГЭ в режиме Т 2

Ликворологические исследования 14 (36,8%) – белково-клеточная диссоциация (до 3,33 г/л)14 (36,8%) – белково-клеточная диссоциация (до 3,33 г/л) 19 (50,0%) лимфоцитарный плеоцитоз в 1 мкл (92+80 клетки)19 (50,0%) лимфоцитарный плеоцитоз в 1 мкл (92+80 клетки) 5 (13,2%) – нормальный ликвор5 (13,2%) – нормальный ликвор

Схема лечения 1 группа: 13 (34,2%) – ацикловир+ патогенетическая терапия1 группа: 13 (34,2%) – ацикловир+ патогенетическая терапия 2 группа: 17 (44,7%) – валавир в комбинации с индукторами интерферона2 группа: 17 (44,7%) – валавир в комбинации с индукторами интерферона 3 группа: 5 (13,2%) – иммуноглобулин человеческий+ацикловир3 группа: 5 (13,2%) – иммуноглобулин человеческий+ацикловир 4 группа: 3 (7,9%) – лаферобион+ патогенетическая терапия4 группа: 3 (7,9%) – лаферобион+ патогенетическая терапия

Исходы лечения 2 (5,3%) – летальность2 (5,3%) – летальность 3 (7,9%) – выздоровление3 (7,9%) – выздоровление 17 (44,7%) – хорошее восстановление17 (44,7%) – хорошее восстановление 16 (42,1%) – удовлетворительное восстановление16 (42,1%) – удовлетворительное восстановление

Заключение Герпетические энцефалиты- распространённая форма нейроинфекции, которые имеют диагностические сложности и требуют оказания неотложной помощиГерпетические энцефалиты- распространённая форма нейроинфекции, которые имеют диагностические сложности и требуют оказания неотложной помощи Исход заболевания зависит от своевременности назначения специфической противовирусной терапииИсход заболевания зависит от своевременности назначения специфической противовирусной терапии

Благодарю за внимание!