Клиника АиР Клинический случай Клинический ординатор 3-го года обучения: Цветков В.Г.

На лечении в клинике АиР с г. Находится капитан м/с Резниченко В.Ю. Из сопроводительных документов известно, что: с г по г. пациент находился на лечении в клинике ТУВ-2 с DS: обострение хронического обструктивного бронхита г. госпитализирован в клинику психиатрии, с DS: параноидный синдром г. В связи с нестабильностью состояния(возникшим накануне психомоторным возбуждением) пациент переведён в ОРИТ клиники психиатрии г. состоялся консилиум с вынесением решения о необходимости перевода для дальнейшего лечения и обследования пациента в ОРИТ клиники инфекционных болезней с этапным DS: острый серозный менингоэнцефалит.

г. В ОРИТ клиники инфекционных болезней с учётом прогрессирования дыхательной недостаточности переведён на ИВЛ г. Консилиум: DS: Энцефаломиелополирадикулоневрит, вероятно инфекционно-аллергического генеза. Требуется дифференциальная диагностика с: - герпетической инфекцией; - бореллиозом, токсоплазмозом, хламидиозом; - туберкулёзом, сифилисом; - ботулотоксином г. Пациент для дальнейшего лечения и обследования переводится в клинику АиР

г. Консилиум в клинике АиР: «В настоящее время основными диагностическими версиями являются: 1.Бактериальный процесс 2.Вирусный процесс, которые могли привести к формированию синдрома энцефаломиелополиневропатии, осложнившегося острой дыхательной недостаточностью, системной воспалительной реакцией, энтеральной недостаточностью, кардиомиопатией. Рекомендовано: 1. сохранить А/Б, противовирусную, антикоагулянтную терапию 2. Коррекция нарушений ВЭБ 3. Продолжить респираторную поддержку 4. С учётом данных лабораторно-инструментальных исследований от эфферентной терапии решено воздержаться.»

– г. У пациента наблюдается резкое ухудшение состояния, выражающееся в увеличении степени угнетения сознания до уровня комы I, прогрессировании дыхательной недостаточности в виде снижения SрO 2 до 90%, ИО с 223 до 168, потребовавшее увеличения FiO 2 до 45% с 30% исходных г. Консилиум: «…прогрессивное ухудшение сознания можно связывать с: резкое возрастание ВЧД; развитием бессудорожного эпилептического статуса; формированием очагов повреждения ГМ, как результат нейроинфекционного процесса. Рекомендовано: 1. выполнить МРТ головного мозга; 2. ТКДГ сосудов головного; 3. ЭЭГ – мониторирование; 4. для уточнения этиологии заболевания, дополнить диагностический поиск изучением сыворотки крови и мочи на содержание тяжёлых и редкоземельных Ме; 5. Проводимую терапию продолжить в прежнем объёме.»

г. Консилиум. «В ходе обсуждения консилиум пришёл к заключению: 1.С учётом всех данных диагноз «Ботулизм» - крайне маловероятен, для однозначного исключения диагноза, с учётом клиники течения заболевания, необходимо исследование кала на Clostridii botulini; 2. Учитывая вероятность развития инфекционных осложнений в результате иммунодефицита – необходимо исследование развернутой иммунограммы; 3. Для исключения аутоиммунных причин – реакция МАЛ (РТМЛ) к нервной ткани, антитела к миелину; 4.С учётом данных лаборатории клиники ВПТ - повторное исследование сыворотки крови, мочи, волос на Cr, Mn, Ti (хром, марганец, таллий) в альтернативной лаборатории. 5.Проводимая терапия признана адекватной и достаточной, следует продолжить в прежнем объёме, с коррекцией после получения новых данных.

Цитоз53474, ,6 Нейтроф Лимфоц Белок0,331,61,551,92 Эр85

г. Отрицательная динамика в виде прогрессирующей гипотонии, что потребовало подключения инотропной поддержки дофамином в дозировке 2,4-7,4 мкг/кг/мин. PCT 0,5 ng/ml. SOFA = 9 баллов SAPS II = 55 (вероятность 58%) APACHE II = 18 баллов г. У больного развивается эпизод гемодинамически значимого нарушения ритма в виде AV-блокады II типа Мобитц I, со снижением артериального давления до 60 и 20 mm Hg и ЧСС в мин, что потребовало увеличения степени инотропной поддержки дофамином до 15 мкг/кг/мин. Больной консультирован кардиологом, рекомендовано продолжение инотропной поддержки, консультация представителя клиники ХУВ-1 с целью решения вопроса о постановке кардиостимулятора. Представителем клиники ССХ ХУВ-1 установлен кардиостимулятор. Продолжает нарастать дыхательная недостаточность, что требует увеличения FiO 2 до 80% на утро г.

г. На фоне прогрессирования явлений дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточности, несмотря на стоящий у пациента кардиостимулятор, развивается остановка кровобращения через брадикардию с переходом в асистолию. Через 7 минут от начала реанимационных мероприятий восстановлен самостоятельный сердечный ритм. В течение суток состояние больного остаётся неустойчивым, гемодинамика поддерживается возрастающими дозировками адреналина 0,1-0,5 мкг/кг/мин, ИВЛ проводится с FiO2=100%, ИО=108. В газовом анализе крови декомпенсированный смешанный ацидоз: рН а 7,239, Р a CO 2 53,1 mmHg, P a O mmHg, SaO 2 96,4 % BE 4,7 mmol/l. В течение более 12 часов сохраняется температура тела превышающая 40 0 С, некупируемая введением НПВС и наркотических средств, а так же методам физического охлаждения, с максимальным подъёмом до 41,4 0 С.

г. Состояние пациента крайне тяжёлое. Кома III. Нестабильная гемодинамика требующая применения инотропной поддержки: адреналин в дозировке 0,2 мкг/кг/мин, дофамин 12 мкг/кг/мин, мезатон 0,1 мкг/мин; по системе дыхания: FiO %, ИО=139, в анализе газового состава крови: рН а 7,318, Р a CO 2 43,6 mmHg, P a O 2 83,4 mmHg, SaO 2 93,8 % BE -3,8 mmol/l – субкомпенсированный метаболический ацидоз. В б/х анализе крови азотемия: мочевина 34,2 mmol/l, креатинин 304 mmol/l. Расчётная СКФ (по формуле CKD EPI) составляет 22 ml/min/1,73 m 2. Сохранятся гипертермия до 40 0 С. PCT - >2 ng/ml, что свидетельствует о генерализации инфекционного процесса и учитывая наличие очага инфекции, SIRS, ПОН более двух систем подтверждает диагноз тяжёлого сепсиса. По данным RH-графии ОГК без динамики в сравнении со снимком от г. При выполнении УЗИ плевральных полостей – следы жидкости в пределах реберно-диафрагмальных синусов, не требующие выполнения пункции. ТКДГ – картина повышения скоростных показателей кровотока по СМА на фоне резкого снижения ауторегуляции (гиперперфузия). Убедительных данных за повышение внутричерепного давления нет. SOFA = 13 баллов SAPS II = 76(вероятность смертельного исхода 90%) APACHE II = 28 баллов (расчётный риск смерти 63,9%)

На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен окончательный диагноз: Основное заболевание: Менингоэнцефалит бактериально-вирусной природы Конкурирующее заболевание: ботулизм Осложнения: 1. Госпитальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, тяжёлое течение ( г.) 2. Тяжёлый сепсис, СПОН ( г.) 3. Постгипоксическая энцефалопатия (Постреанимационная болезнь) ( г.)

г. Больному установлена система PiCCO plus для оценки гемодинамических и волюметрических параметров, содержания жидкости в лёгких и коррекции инфузионной и инотропной терапии. Гемодинамический профиль при различных вариантах шока Вариант ЧССЧССАдсредСВ/УО ЦВДЦВД ДЛАДЛАДЗЛАОПССВСВЛScvO 2 Транспорт O 2 Гиповолемичес кий шокN/N DO2,O2ER Кардиогенный шок N DO2, O2ER Септический шок: - ранняя фаза - гипердинамия - гиподинамия NN N NN DO2, O2ER N NN DO2, O2ER DO2, O2ER

ДАТА CI 3,973,765,076,26,286,035,586,36,27,567,06 (л/мин/м2) SVI ml/m 2 SVRI dyn*s*cm - 5 *m 2 GEF % CVP см Н 2 О GEDI (мл/м2) ELWI (мл/кг) SVV % PVV % Дофамин 1114xxxxxxxxx (мкг/кг/мин) Адреналин 0,080,03xxxxxxxxx (мкг/кг/мин) Мезатон 2xxxxxxxxxx (мкг/мин) Норадренал ин xx0,13 0,12 0,125- 0,14 0,120,150,15-0,20,2-0,31 (мкг/кг/мин) Гидробаланс ml

ДАТА SAPS II55 (58%)76(90%)67(80%)70(84%) 54(55%)53(54%)5353(53%)72(86%)60(68%)72(86%) 90(97%) SOFA APACHE II1828(63,9%)27(60,5%) 25(53,3%)23(46%) 2319(32,2)24(49,5%)24(49,7)27(60,5%) 32(76%) ЛИИ по К-К8,331,961,394,9510,8912,632014,69,31,92,816,97,621,351,94 ЛИИ по Островскому7,35,73,58,210,111,51913,394,9 6,16,73,35,3 РОН128,32610,676,565,393,490184,326,1848,158,9116,913,129,2 ГПИ41,678,3214,482,3295,4554,676,524,185,629,1122,5222,622,566,29 МСМ P/Er/U 16,7/24/8 9,6 52/40/26 48/34,4/ /36/18, 623/31/1421/21/1417/28/13 20/25/13, 420/25/13 CRP208,4245,4209,46131,5582,54133,74230,44268,4176,74 PCT о,5 ng/ml2 ng/ml10 ng/ml

Дата FiO PaO278,880,410178,692,876,770,771,875,248,266,6 PaCO238,145,24136,342,547,639,343,965,160,4 PvO255,650,565,856,855,255,543,761,353,7 SаО293,295,797,595,797,695,390,795,894,275,587,6 SvO280,881,889,386,985,879,379,488,576,7 DO IDO dO2(A-V) VO VO2I О2ER O2EI ИО

ДАТА K4,324,394,56,096,185,446,945,124,493,513,773,272,923,323,644,3 Na137,3141,5144,9146,8147,5153, ,6163, ,3169, ,8158,1156,3 Cl102, ,1119,3114,3124,5 120,4124,2120, ,2137,1133,5126,6116,5 Urea7,48,68,212,334,237,837,528,222,223,122,423,918,922,830,336,6 Crea52, , TP Alb26,4925,728,8430,626,920,01 Tbil18,325,255,5110,475,44841,1527,6821,4 Dbil10,715,533,672,86419,915,17,512,4 ALT181, , , ,5112,7124 AST48, ,88363,653,249 Amylas62105, ,74944,979,468 D-димеры>3,0 СКФ (CKD EPI)

Дата Le15,113,91617,814,52515,722,925,918,818,210,211,49,110,47,85,37,36,79,8 мц.12 ю1211 п/я с/я лимф мон э б. СОЭ Эр4,914,83,893,643,813,93,433,423,432,992,842,542,832,622,792,671,982,22,242,43 Hb Тр Ht41,84033,83133,133,629,728,929,325,424,121,824,222,72422,916,818,718,820,5

г. Повторная остановка кровообращения. ВОПРОСЫ ВЫНОСИМЫЕ НА ОБСУЖДЕНИЕ: 1.Диагноз 2.Тактика дальнейшего лечения