Докладчик капитан м /с Голубцов А. М. о тделение реанимации и интенсивной терапии клиники военно-полевой хирургии Демонстрация клинического случая Тяжелое торакоабдоминальное ранение с повреждением поддиафрагмального отдела аорты и массивной интраоперационной кровопотерей.

Пострадавший К. 49 лет Доставлен бригадой скорой помощи в клинику ВПХ в Анамнез заболевания: Со слов пострадавшего известно, что около получил удар колющим предметом в область груди от неизвестного в подъезде дома. Почувствовал боль, сознания не терял, вызвал скорую медицинскую помощь.

Жалобы при поступлении: на боль в области ранения, верхних отделах живота, пальпация умеренно болезненна. При осмотре раны: слева в 7 межреберье по срединно- ключичной линии определяется рукоятка ранящего предмета, прочно фиксированная в ране.

При поступлении: сознание ясное, правильно ориентирован во времени и пространстве ( 15 баллов по шкале Глазго). Зрачки равновеликие, фотореакция живая. Роговичный рефлекс сохранен, глазодвигательные расстройства отсутствуют. Очаговой неврологической симптоматики нет. Патологических знаков нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Запаха алкоголя нет. Кожные покровы бледные, сухие, прохладные. Температура тела 36,0 градусов Цельсия.

Показатели гемодинамики устойчивые, со склонностью к гипертензии. АД 140/90 мм рт. ст. Синусовая брадикардия в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, ясные. Пульс на периферических артериях удовлетворительных качеств. Дыхание самостоятельное через естественные пути, эффективное. Дыхание атмосферным воздухом частотой 20 в минуту. При этом SatO2 100%. Ритм дыхания правильный. Парадоксальных движений грудной стенки, подкожной эмфиземы, патологической подвижности ребер нет. Перкуторно определяется ясный легочный звук. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет, проводится во все отделы.

Органы брюшной полости и таза: Язык сухой. Рвоты и тошноты нет. Вздутия живота нет. Боль в животе умеренная, интенсивная при пальпации. Умеренное напряжение брюшной стенки. Шумы кишечной перистальтики ослаблены.

Предварительный диагноз: Тяжелое колотое слепое торакоабдоминальное ранение слева с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Инородное тело левой половины груди. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок 1 степени.

В общем анализе крови от : Эритроциты 4,96*10 12 Гемоглобин 168 г/л. Лейкоциты 14,3*10 9 Гематокрит 0,48 Тромбоциты 193*10 9 В общем анализе мочи от г.: цвет темно-желтый мутная ph – 5,7 белок 1,0 г/л. Глюкоза 5,5 ммоль/л микроскопия: лейкоциты до 60 в п/зр, эритроциты сплошь в п/зр., эпителий мочевыводящих путей 1-2 п/зр, ц. гиалиновые 2-3 п/зр, ц. зернистые 1-2 п/зр.

УЗИ: Груди: УЗ-признаков наличия жидкости в плевральной полости и полости перикарда нет. Живота: УЗ признаки наличия небольшого количества жидкости в поддиафрагмальном пространстве справа. : Признаков повреждения пищевода и желудка нет. Фиброгастродуоденоскопия: Признаков повреждения пищевода и желудка нет.

Рентгенография ОГК: без травматических изменений.

Клинические особенности: Несоответствие данных предоперационного объективного обследования и характера и объема полученных повреждений. (уровень сознания, показатели гемодинамики, данные клинико-лабораторных показателей не укладываются в картину тяжелого ранения). Несоответствие данных предоперационного объективного обследования и характера и объема полученных повреждений. (уровень сознания, показатели гемодинамики, данные клинико-лабораторных показателей не укладываются в картину тяжелого ранения). Малый объем предоперационной кровопотери. Малый объем предоперационной кровопотери.

Срединная лапаротомия, остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, пластика повреждения поддиафрагмального отдела аорты заплатой, ушивание раны диафрагмы, желудка, санация, дренирование брюшной полости. По жизненным показаниям под общей внутривенной анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ больному осуществлено оперативное вмешательство: Срединная лапаротомия, остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, пластика повреждения поддиафрагмального отдела аорты заплатой, ушивание раны диафрагмы, желудка, санация, дренирование брюшной полости. В ходе операции выполнена спленэктомия, ушивание раны желудка и левого купола диафрагмы. Раневой дефект печени закрыт гемостатической тканью. Интраоперационный объем кровопотери около 3000 мл. Интраоперационный диурез 200 мл. Время наложения зажимов на аорту 1 час 20 минут.

На основании данных анамнеза заболевания, объективного осмотра, клинико-лабораторных и инструментальных исследований, послеоперационных данных выставлен Тяжелое колотое торакоабдоминальное ранение с повреждением левого купола диафрагмы, сквозным повреждением 3-го сегмента печени, краевым ранением стенки желудка, тела поджелудочной железы, сквозным ранением поддиафрагмального отдела аорты, повреждением тела Th 10 позвонка. Инородное тело брюшной полости. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок 1 степени. На основании данных анамнеза заболевания, объективного осмотра, клинико-лабораторных и инструментальных исследований, послеоперационных данных выставлен окончательный диагноз: Тяжелое колотое торакоабдоминальное ранение с повреждением левого купола диафрагмы, сквозным повреждением 3-го сегмента печени, краевым ранением стенки желудка, тела поджелудочной железы, сквозным ранением поддиафрагмального отдела аорты, повреждением тела Th 10 позвонка. Инородное тело брюшной полости. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок 1 степени.

Зажимы на аорту

В интраоперационный период проводилась: В интраоперационный период проводилась: На фоне артериальной гипертензии с цифрами Ад / мм рт.ст., а также с целью снижения преднагрузки сердца и профилактики отека легких проводилась гипотензивная терапия нитропрепаратами. ( нитроглицерин мкг/час.) На фоне артериальной гипертензии с цифрами Ад / мм рт.ст., а также с целью снижения преднагрузки сердца и профилактики отека легких проводилась гипотензивная терапия нитропрепаратами. ( нитроглицерин мкг/час.) Превентивная коррекция и профилактика нарушений кислотно-основного состояния на фоне реперфузионного синдрома гидрокарбонатом натрия под контролем показателей КОС. ( NaHCO3 5%-500 мл.) Превентивная коррекция и профилактика нарушений кислотно-основного состояния на фоне реперфузионного синдрома гидрокарбонатом натрия под контролем показателей КОС. ( NaHCO3 5%-500 мл.) Введение ингибиторов протеолитических ферментов ( гордокс 1 млн.Ед ). Профилактика развития послеоперационного панкреатита (октреатид 100 мкг) Введение ингибиторов протеолитических ферментов ( гордокс 1 млн.Ед ). Профилактика развития послеоперационного панкреатита (октреатид 100 мкг) Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 7560 мл: Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 7560 мл: Физ. Раствор 4000 мл,NaHCO3 500 мл, hemohaes 1000 мл.,РПГ 400 мл, СЗП (990 мл), Эр. массы 3 дозы (670 мл). Профилактика инфекционных осложнений. Профилактика инфекционных осложнений.

Газовый состав артериальной крови :10. FiO2 – 45% FiO2 – 45% pH – pH – pCO2 – 30.8 mmHg pCO2 – 30.8 mmHg pO2 – 232 mmHg pO2 – 232 mmHg Na mmol/l Na mmol/l K mmol/l K mmol/l Ca mmol/l Ca mmol/l Cl mmol/l Cl mmol/l BEb mmol/l BEb mmol/l BEecf mmol/l BEecf mmol/l pO2/FIO2 - 5 pO2/FIO2 - 5

Данные КТ-исследования поврежденного участка аорты после пластики стенки.

КТ- изображение дефекта 10 грудного позвонка и краевого пореза аорты.

Демонстрация ранящего предмета

Показатели клинического анализа крови в динамике: дата время 15:4817:0118:0722:557:0919:037:307:427:30 WBC 14,312,86,110,612, ,117,614,712 RBC 4,963,432,223,722,742,55 3,33,513,63,65 HGB HCT 0,480,330,210,340,240,23 0,300,320,33 PLT LYM 4,6 10,74,6 47,85,111,48,18,8 MON 1,51,11,41,51,10,50,6 0,81,41,6 GRA 88,994,387,993,994,395,591,694,387,890,589,6

GLUCOSE 10,910,256,214,654,166,555,28,44 UREA 5,465,84,76,68,67,18,4 TOTAL BILIRUBIN 206,5 18,721,9 TOTAL PROTEIN ,259 58,860,356 ALT 7870,2 33,134,2 AST 16891,1 24,221,7 BILIRUBIN DIRECT 5,8 AMYLASE 7871,5 37,998 CREATININ ,2109 K 2,543,53,894,13,463,573,824,6 Na ,5138,1142,7127,8134,2137,1138,9 Ca 1,651,681,982,282,122,242,082,12 Cl 106,8 103,9105,29397,699,3104,1 Биохимические показатели крови в динамике:

Клинический анализ мочи в динамике: дата плотность цвет т/желтыйжелтыйжелтт/желтсераянас/желтсв/желтжелт ph 5,0 6,26,06,58,57,07,26,0 белок 10, глюкоза 5,5нет 5,5нет5,5нет эритроциты сплошь80 п/зрсплошь80сплошь 50-60сплошь лейкоциты до 60 п/зр п/зр сплошь15более 100сплошь эпителий м.п. 0-1п/зр10-15 п/зр2-3 п/зр4-5 п/зр единичн.1-2 п/зр эпителий поч. 0-1 ц.гиалиновые 1-2 п/зр ц.гиалиновые с зернист. 0-11, п/зр детрит 2 грибы есть бактерии 2+

Осложнения: Острый тубулоинтерстициальный нефрит от г. Острый тубулоинтерстициальный нефрит от г.

Пострадавший выписан из стационара г. в удовлетворительном состоянии. Пострадавший выписан из стационара г. в удовлетворительном состоянии.