Токсоплазмоз Токсоплазмоз - паразитарное заболевание человека, вызываемый внутриклеточно паразитирующим простейшим Toxoplasma gondii, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения: от здорового, бессимптомного носительства до тяжелых форм болезни, вплоть до летальных исходов. Токсоплазмоз входит в группу TORCH- инфекций (название образовано начальными буквами в латинских наименованиях - Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes), считающихся потенциально опасными для развития ребенка.
Актуальность проблемы Токсоплазмоз в настоящее время представляет серьезную проблему для здравоохранения ввиду высокой пораженности населения токсоплазмами, возможности внутриутробного поражения плода, высоким удельным весом поражений органа зрения с нарушением его функции, вплоть до развития слепоты и относительно частым развитием тяжело текущих рецидивов (обострений) у больных с ВИЧ-инфекцией. Токсоплазмоз является одним из наиболее часто встречающихся зоонозов. Токсоплазмоз занимает одно из ведущих мест в перинатальной патологии, представляет проблему среди детей и взрослых.
Возбудитель токсоплазмоза Возбудитель токсоплазмоза (Toxoplasma gondii), обнаруженный во внутренних органах грызунов Гондии, был описан в 1908 году. Токсоплазмы относятся к простейшим, к классу жгутиковых. Токсоплазма Гондии является внутриклеточным паразитом В своем развитии проходит два пути: - бесполый или тканевой путь в организме промежуточного хозяина - теплокровных животных, птиц и человека. - и половой или кишечный путь возбудитель проходит в эпителиальных клетках слизистой тонкого кишечника кошки и других представителей кошачьих (львы,тигры, пантеры), и приводит к образованию ооцист, которые выпадают в просвет кишечника основного хозяина и с фекалиями выводятся наружу. Ооцисты устойчивы во внешней среде.
Возбудитель токсоплазмоза При благоприятных условиях внешней среды выведенные ооцисты становятся инвазивными для человека и животных спустя 2-5 суток. Свою инвазивность они сохраняют при температуре от 4 до 35 С до месяцев и больше. Нагревание до 56 0 С убивает цисты в течение 10 минут. В целом токсоплазма Гондии считается паразитом с относительно низкой вирулентностью. Беспрецедентную опасность токсоплазмы представляют лишь для беременных женщин при их заражении в ранние сроки беременности, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжелыми поражениями у большинства из них.
Эпидемиология Токсоплазмоз распространен повсеместно, особенно в тропической зоне. Число лиц, инвазированных токсоплазмами превышает 1,5 млрд. человек. В северных районах земного шара инвазированность населения колеблется в пределах от 4 до 15%, а в южных - она достигает 60-80%. Чаще заболевают лица молодого возраста. Сезонность отсутствует. Однако заболеваемость токсоплазмозом во много раз ниже показателей инвазированности. Токсоплазмы обнаруживаются у 300 видов млекопитающих и почти у 100 видов птиц. Из диких животных токсплазмы найдены у сусликов, мышей, крыс, зайцев, сурков, белок, хорьков. Из домашних и с/хозяйственных животных - у кошек, собак, овец, коз, свиней, крупного рогатого скота, лошадей, кур, уток, индеек и других.
Эпидемиология Столь высокая инвазированность населения приобретает особое значение в связи с высоким риском поражения плода при инвазии беременной. Риск составляет от 25% в первом и до 65% в третьем триместре беременности. Не менее значим токсоплазмоз в развитии хориоретинитов. В США и Европе их удельный вес достигает 30 %. Токсоплазмоз с поражением ЦНС у лиц в возрасте старше 1 года является СПИД-индикаторным заболеванием и занимает 4 место по частоте причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией. Период заразительности источника не определенно долгий, поскольку токсоплазмоз у большинства животных протекает в виде бессимптомного носительства.
Механизм передачи возбудителя Механизм передачи возбудителя фекально- оральный. Инвазирование человека может осуществляться следующими путями: - пероральным, - трансплацентарным, - и при трансплантации внутренних органов. Человек как источник инфекции не представляет для окружающих никакой опасности, это экологический тупик для токсоплазмоза. Естественная восприимчивость людей невысокая, в большинстве случаев формируется бессимптомное носительство. У лиц с нормальным иммунитетом токсоплазмоз обычно протекает без клинических проявлений (в латентной форме). При подавлении иммунитета заболевание может проявиться в острой (наиболее тяжелой), подострой или хронической (наиболее легкой) формах. Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный.
Патогенез Токсоплазмы оказывают цитопатогенное действие на клетку. В связи с этим в местах их внедрения образуется воспалительные гранулемы, в центре которых развивается некроз. В дальнешем на месте некрозов происходит выпадение известковых солей и образуются кальцификаты. Механизм внутриутробного заражения заключается в следующем. Возбудитель токсоплазмоза в периферической крови появляется редко и кратковременно. У беременных, в острых и подострых случаях заболевания, появление токсоплазм в крови может привести к поражению плаценты, что способствует переходу возбудителя к плоду, но только к тому плоду, у которого уже имеется развитая сосудистая кровеносная система.
Токсоплазмоз и беременность При внутриутробном инфицировании в первые месяцы беременности чаще наступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш или мертворождение. При инфицировании в поздние сроки беременности ребенок рождается с признаками генерализованного процесса. Врожденный токсоплазмоз возможен в любом периоде беременности. Врожденный токсоплазмоз возможен в любом периоде беременности. Практически 0,5-1% женщин во время беременности инфицируются токсоплазмами и 30-40% из них передают инфекцию плоду. Практически 0,5-1% женщин во время беременности инфицируются токсоплазмами и 30-40% из них передают инфекцию плоду.
К л и н и к а Главной особенностью токсоплазмоза является то, что в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, клинически выраженные формы заболевания у людей наблюдаются значительно редко. Классификация: Врожденный и приобретенный токсоплазмоз. Приобретенный токсоплазмоз по характеру течения делится на острый и хронический. Острый приобретенный токсоплазмоз ______________________________________ Заболевание, как правило, начинается постепенно: Развивается общеинфекционный синдром. Увеличиваются лимфатические узлы При остром начале: подъем температуры до 38 С
Клиника увеличение лимфоузлов у больных могут развиться энцефалит, миокардит,миозит, хореоритинит. хореоритинит. появление розеолезно-папулезной сыпи. увеличение размеров печени и селезенки. поражение центральной нервной системы: резкая головная боль, рвота, менингеальные симптомы. Возможны судорожные припадки, потеря сознания, в ликворе - незначительный плеоцитоз лимфоцитарного характера. возможно развитие миокардита. поражения мышц Острые формы токсоплазмоза протекают с умеренно выраженным лейкоцитозом. СОЭ, как правило, в пределах нормы.
Хронический токсоплазмоз Чаще встречается хронический токсоплазмоз. Это длительно текущий процесс с общеинфекционным синдpомом и наличием оpганных поражений. Заболевание продолжается в течение нескольких месяцев и лет с периодическими обострениями. Заболевание продолжается в течение нескольких месяцев и лет с периодическими обострениями. Наиболее хаpактеpным пpизнаком хpонического токсоплазмоза является длительный субфебpилитет. Наиболее хаpактеpным пpизнаком хpонического токсоплазмоза является длительный субфебpилитет. генеpализованное увеличение лимфатических узлов Поpажение ЦНС пpи хpоническом токсоплазмозе чаще всего пpотекает в виде цеpебpального и базального аpахноидитов. Развивается гипеpтензионный синдpом, эписиндpом. Пpи хpоническом токсоплазмозе не наблюдается изолиpованное вовлечения в патологический процесс оpгана или одной системы. поражение глаз в виде хориоретинита, увеита, поражение зрительного нерва может быть иногда единственным проявлением заболевания.
Врожденный токсоплазмоз Врожденный токсоплазмоз является следствием трансплацентарного заражения плода в любом периоде беременности. Врожденный токсоплазмоз является следствием трансплацентарного заражения плода в любом периоде беременности. Инфицирование женщин на ранних сроках беременности может привести к гибели плода и самопроизвольному выкидышу. Инфицирование женщин на ранних сроках беременности может привести к гибели плода и самопроизвольному выкидышу. Удельный вес токсоплпзмоза сpеди пpичин вpожденной патологии ЦНС составляет около 20%. Удельный вес токсоплпзмоза сpеди пpичин вpожденной патологии ЦНС составляет около 20%. Острая форма врожденного токсоплазмоза часто протекает: как тяжелое генерализованное заболевание, особенно выражены симптомы энцефалита. характерны выраженная общая интоксикация, высокая лихорадка, экзантемы, сыпь. поражение печени, желтуха, увеличение селезенки. периферические лимфоузлы увеличены.
КЛИНИКА Наиболее частыми поражениями являются энцефалит и менингоэнцефалит с последующим развитием кальцификатов в мозге, эпилептических припадков, гидроцефалии, олигофрении, психических расстройств. Часто наблюдается поражение глаз. У детей с врожденным заболеванием может иметь место характерная клиническая тетрада: гидроцефалия, судорожный синдром, наличие кальцификатов в головном мозге, хориоретинит. Однако, в настоящее время установлено, что аналогичное сочетание признаков характерно также для ЦМВ-инфекции.
Поражение органов зрения при приобретенном и врожденном токсоплазмозе Клиническая диагностика глазного токсоплазмоза представляет большие трудности, так как аналогичные изменения могут быть при туберкулезе, гистоплазмозе, онхоцеркозе, саркоидозе, бруцеллезе, ЦМВ-инфекции и др. заболеваниях. Наиболее часто встречающееся проявление глазного токсоплазмоза – хориоретинит и увеит. Патогенез токсоплазмозных поражений глаз определяется попаданием токсоплазм в ткани глаза и развитием в клетчатке воспалительных очагов. В дальнейшем нарушается целостность внутренней и наружной мембран сетчатки. В последующем процесс распространяется на сосудистую оболочку. Часто наблюдается (75%) хроническое рецидивирующее течение заболевания и потеря зрения.
КЛИНИКА При врожденном токсоплазмозе изменения со стороны глаз встречаются значительно чаще. Особенно тяжелый характер глазные поражения приобретают при развитии острого токсоплазмоза у плода до 7-го месяца беременности. Наблюдаются, помимо двухстороннего хориоретинита, анофтальм, микрофтальм, гидрофтальм, помутнение роговицы, катаракта, ирит, задний увеит, атрофия зрительных нервов, нистагм, косоглазие, слепота.
Лабораторная диагностика Необходим паразитологический диагноз. РСК - положительна со второй недели заболевания и своих максимальных значений (1:160-1:320) достигает ко 2-4 месяцу болезни. РНИФ – положительна с 1 недели заболевания, максимальных значений (1:1280-1:5000) достигает ко 2-4-му месяцу болезни. ИФА. Определение иммуноглобулинов класса M и G. В/к аллергическая проба (ВКП) с токсоплазмином. Обнаружение в высоких титрах антител в крови ребенка IgM. Обнаружение в высоких титрах антител в крови ребенка IgM. Рентгенологическое обследование больных обнаружение токсоплазмы в тканях мертворожденного ребенка, проведение биологическую пробу и гистологическое исследование. КТ головного мозга
ДИАГНОСТИКА Если в исследуемой сыворотке крови при наличии или отсутствии IgМ, обнаруживаются IgG с низкой авидностью, то это свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Наличие же высокоавидных антител IgG говорит о вторичном иммунном ответе в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации).
Л Е Ч Е Н И Е Лечение хронического токсоплазмоза проводится в зависимости от выраженности клинической симптоматики и характера преобладающих поражений. Назначаются препараты группы пириметамина совместно с сульфаниламидными препаратами (сульфадимизин, сульфапиридазин, бактрим) циклами по 5 дней с перерывами в 7-10 дней. Один курс этиотропной терапии состоит из 2-3 циклов. Суточная доза пириметаминовых препаратов в среднем составляет 50 мг, на цикл назначается по 250 мг, на курс мг, беременным - не более 500 мг. Сульфаниламиды назначаются по 2-4 г в сутки параллельно с приемом тиндурина (также 2-3 цикла). Кортикостериоиды 1,5-2 мг/кг в течение дней пнри энцефалите, менингоэнцефалите, поражениях глаз. Для коррекции нарушений иммунитета показано назначение вобэнзима
ЛЕЧЕНИЕ Сульфаниламиды можно сочетать с антибиотиками (метациклин, линкомицин, эритромицин). Возможно применение комбинированных препаратов потесептила, бисептола, которые назначаются по 1 таблетке 2 раза в день в течении 10 дней (цикл) в количестве 2-3 циклов (курс). Хороший эффект получен от применения фансидара -1 таблетка 1 раз в 3 дня - на курс 5-6 таблеток. В дополнении к этиотропным препаратам в комплекс лечения назначаются витамины, патогенетические и десенсибилизирующие средства. Показано делагил,трихопол, аминохинол.
Лечение беременных Лечение беременных следует проводить не ранее недель беременности. Показанием к искусственному прерыванию беременности является заражение только в 1 триместре беременности. Показаний для прерывания беременности у женщин с хроническим токсоплазмозом и, тем более, с носительством возбудителя нет.
Лечение токсоплазмоза по В.В. Васильеву, 2000 г 1.Ранняя фаза – бессимптомное или манифестное течение у иммунокомпетентных лиц: Фансидар 1 таб/сут - 10 дн; или- Доксициклин 0,1 х 2 раза -10 дн в сочетании с метранидазолом 0,25 х 3 раза - 10 дн; или - Ровамицин 3 млн ЕД х 3 раза- 10 дн. (У беременных – ровамицетин 1,5 млн ЕД х 3 раза – 2-4 нед. с 18 нед берем.)
Лечение токсоплазмоза по В.В. Васильеву, 2000 г 2.Ранняя фаза – манифестное течение у иммунокомпрометированных: Фансидар по 2-3 таб/сут +сульфадиазин 1,0 х 4 раза + фолинат кальция 10 мг/сут – 10 дн. Затем – Доксициклин 0,1 х 2 раза в сочетании с метранидазолом 0,25 х 3 раза - 10 дн; (вместо любого из них может использоваться ровамицин по 3 млн ЕД х 3 раза). Лечение проводится до 10 дня субфебрильной температуры (Т° ниже - 38°С).
Лечение токсоплазмоза по В.В. Васильеву, 2000 г З.Поздняя фаза – бессимптомное течение: Этиотропная терапия и иммунноориентированная терапия (ЙОТ) не проводятся. 4.Поздняя фаза - манифестное течение, обострение: Фансидар 1 таб/сут - 7 дн + ИОТ; Или- Доксициклин 0,1 х 2 раза -10 дн в сочетании с метранидазолом 0,25 х 3 раза - 7 дн + ЙОТ; Или - Ровамицин 3 млн ЕД х 3 раза - 7 дн + ИОТ. (У беременных – ИОТ + общеукрепляющая терапия.) 5. Поздняя фаза - манифестное течение, ремиссия: этиотропная терапия не проводится.
Период беременности Беременным женщинам, не имеющих сероконверсии, следует давать следующие рекомендации: 1. Строгое соблюдение санитарно- гигиенических норм (тщательное мытье овощей фруктов, зелени и рук перед едой) 2. Исключение контактов с кошками и их экскрементами. 3. Исключение употребления в пищу и даже "проб на вкус" сырого или плохо термически обработанного мяса млекопитающих, птиц и др. 4. Исключение, по возможности, разделки сырого мяса, во избежании травм кожи, и перкутанного заражения.
Диспансеризация После перенесенного острого токсоплазмоза больные обследуются и осматриваются каждые 3-4 месяца в течение года. В последующем раза в год. Больные с хроническим токсоплазмозом консультируют- ся 2 раза в год. Для профилактики врожденного токсоплазмоза женщин детородного возраста необходимо обследовать на токсоплазмоз до и во время беременности. Беременных - в первые 2-3 месяца беременности - серологически и/или постановкой внутрикожной пробы. Неиммунные беременные женщины должны обследоваться на протяжении всей беременности 1 раз в триместр. В случае перехода у беременных группы "риска" отрицательных результатов серореакций в положительные им необходимо проведение экстренного превентивного лечения.
Профилактика Для профилактики приобретенного токсоплазмоза необходимо: Для профилактики приобретенного токсоплазмоза необходимо: 1. Строго соблюдать правила личной гигиены, мыть руки после общения с кошками. 1. Строго соблюдать правила личной гигиены, мыть руки после общения с кошками. 2. Не дегустировать сырой мясной фарш. Тщательно мыть руки после обработки сырого мяса. 2. Не дегустировать сырой мясной фарш. Тщательно мыть руки после обработки сырого мяса. 3. Не употреблять термически плохо обработанное мясо (шашлыки, полусырые бифштексы). 3. Не употреблять термически плохо обработанное мясо (шашлыки, полусырые бифштексы). 4. Не употреблять в пищу немытые фрукты, овощи и зелень. 4. Не употреблять в пищу немытые фрукты, овощи и зелень. 5. В связи с тем, что зараженные кошки инфицируют почву ооцистами токсоплазм, следует тщательно мыть руки после работы в саду, в огороде, а детям - после игры в песочницах, на детской площадке. 5. В связи с тем, что зараженные кошки инфицируют почву ооцистами токсоплазм, следует тщательно мыть руки после работы в саду, в огороде, а детям - после игры в песочницах, на детской площадке. 6. Необходима повсеместная борьба с беспризорными кошками. 6. Необходима повсеместная борьба с беспризорными кошками. 7. Необходимо проводить лечение домашним кошкам, больным токсоплазмозом. 7. Необходимо проводить лечение домашним кошкам, больным токсоплазмозом. Специфическая профилактика токсоплазмоза на настоящее время не разработана. Специфическая профилактика токсоплазмоза на настоящее время не разработана.