Institut Català dOncologia Создание системы специализированных услуг в сфере паллиативной помощи ИОО / ЦСВОЗ Вводная лекция 4 Ксавье Гомес - Батисте, доктор медицины Директор Центра сотрудничества с ВОЗ в сфере программ паллиативной помощи государственного здравоохранения Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Создание услуг : определения Определения : услуга, команда, мероприятия в рамках традиционных услуг Виды услуг Показатели, стандарты Структура, процесс, результаты Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Определения Структура : Что у нас есть Процесс : Что мы делаем Результаты : Чего мы достигаем Служба : организация Команда : профессионалы, работающие в службе Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Определения: специализированные услуги в сфере паллиативной помощи «Специализированные услуги в сфере паллиативной помощи представляют собой ресурсы для оказания помощи больным в прогрессирующей и терминальной стадии, а также их семьям. Эти ресурсы включают хорошо подготовленную многопрофильную команду специалистов, которые предоставляют комплекс необходимой помощи и которые воспринимаются пациентами, их семьями и другими службами как отдельная специализированная служба. Более того, эти специалисты объединены в отдельную административную единицу со своим бюджетом и руководством. Эта система включает команды поддержки, подразделения, амбулатории, дома престарелых, хосписы и представляет собой всеохватывающую сеть» ЦСВОЗ 2009 г. Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Временные мероприятия Временные мероприятия представляют собой модели помощи с использованием некоторых ресурсов (чаще всего отдельных лиц), например медсестры или консультанта, которые не отвечают критериям специализированной службы, но которые посвятили себя пациентам в прогрессирующей и терминальной стадии и их семьям. Временные мероприятия могут служить первым шагом к созданию специализированной службы. ЦСВОЗ 2009 г. Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Особые ресурсы Медсестры определенной квалификации и/или консультанты Однопрофильные команды: контроль над симптомами, психологическая помощь, смягчение последствий утраты близких или родных Группы поддержки (базовые, полной комплектации): в больницах, по месту жительства, системы комплексной медицинской помощи Палаты: тип, размеры, компоновка Компоновка койко-мест: 10-20% тяжелых пациентов, 40-60% пациентов по программам социальной реабилитации (среднесрочных), 10-20% пациентов, проходящих лечение по месту жительства, 10-20% пациентов в хосписах Справочная служба: подготовка/обучение и исследования Сети комплексного лечения Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Уровни сложности Общие мероприятия, проводимые при оказании традиционного набора услуг (в больницах, оказание первой медицинской помощи, уход за больными на дому, оказание скорой медицинской помощи и т.д.) Базовые группы поддержки (на дому, в больницах, комплексного лечения) Информационный ресурс: уровень сложности + подготовка/обучение + исследования Группы полной комплектации Палаты Специализированные сестры или консультанты

Institut Català dOncologia Особые ресурсы / схемы Палаты Группы поддержки Амбулаторное лечение / Дневная медицинская помощь Больницы скорой помощи Дома престарелых Оказание средне- и долгосрочной медицинской помощи, реаб- центры, (центры лечения по программам социальной реабилитации) Хосписы Лечение по месту жительства / на дому

Institut Català dOncologia Виды концептуального перехода От терминального состояния к хронической прогрессирующей болезни От пациентов с прогнозом продолжительности заболевания в днях, неделях, < 6 месяцев к пациентам с ограниченным сроком жизни От пациентов с эволюционным развитием заболевания к «пациентам с эволютивному кризису» От «дихотомии курабельной и паллиативной медицины» к «одинаковым методам лечения для обеих групп». Специальные и паллиативные методы лечения могут применяться в сочетании друг с другом От «негибкого» к «гибкому» методу лечения От «прогноза» к «комплексу параметров» в качестве критерия вмешательства От «реагирования на кризис» к «планированию долгосрочного ухода» От «услуг паллиативного лечения» к «паллиативным методам ухода во всех ситуациях» Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Создание служб и команд паллиативной помощи Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Описание службы Параметры эффективности Потребности пациентов и их семей (тип, количество, уровень сложности) Структура и компоновка Ресурсы и распорядительные механизмы Мероприятия Процессы Результаты: Клинические, организационные, экономические, основные Контекст: нужды, требования

Institut Català dOncologia Описание служб: элементы Пациенты / семьи: Количество, типы, уровень сложности, зависимость, прогнозирование Группа: структура, подготовка/обучение, мероприятия, процесс Врачебная помощь: Краткосрочные консультационные услуги, центры селективной хирургической помощи, эмоциональная поддержка, опыт, удовлетворение потребностей… Параметры эффективности: длительность пребывания в лечебном учреждении, смертность, длительность лечения, Другие параметры: воздействие, затраты, социальные параметры, общественное воздействие, культурное воздействие Качество, исследования, подготовка/обуче ние Контекст: Демографический, окружение и т.д. Мероприятия: процессы, типы мероприятий Институциональные, внутренние и внешние клиенты Результаты Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Распространенные мероприятия и меры паллиативной помощи Лечебный уход за больными (стационарными, амбулаторными, проходящими лечение на дому, пациентами дневной медицинской помощи, получателями помощи по телефону /по Интернету) Уход за семьями пациентов, смягчение последствий утраты близких или родных Оценка потребностей (отдельных пациентов, учет контекста) Планирование долгосрочного ухода Непрерывность ухода и практика ведения отдельных пациентов Поиск ресурсов Поддержка других групп Групповые формы работы: совещания, роли, поддержка, связи, климат Регистрация и документирование Оценка результатов Внутренняя подготовка/обучение Внешняя подготовка/обучение Исследования и публикации Оценка и повышение качества Привлечение волонтеров Информирование общественности Связи с обществом Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Элементы стратегического плана Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Основные вопросы Миссия Видение Ценности Цели Руководство Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Миссия «Смысл существования на высшем уровне» с открытым и непредвзятым взглядом на возникающие проблемы Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Видение «Определение путей идеального развития и достижения совершенства в работе службы на долгосрочную перспективу» с опорой на существующую научную базу Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Ценности «Принципы, на которых основываются наши действия» Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Клинические параметры Коммуникация Этические нормы / План мероприятий на поздней стадии болезни Беспрерывность Контекст: группа / атмосфера / ценности организация, ориентированная на нужды пациента и его семьи Уважение / Духовная зрелость / Достоинство / Надежда Ценности: преданность, сопереживание, сочувствие, честность, слаженность, вера, уверенность …. Базовые параметры компетенции «Вы нам не безразличны» Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Институциональная принадлежность Анализ контекста Руководство Определенный тип услуг Нацеленность на пациентов и услуги Миссия, видение, принципы и ценности Модель предоставления помощи и вмешательства Создание команды Подготовка/обучение Внутренний консенсус: модель предоставления помощи, модель организации, типы мероприятий Внешний консенсус: целевые услуги, критерии вмешательства Начальные мероприятия Показатели, стандарты и повышение качества Последующие мероприятия и анализ Основополагающий мероприятия службы паллиативного помощи (составляющие) Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Анализ контекста Стратегическое планирование Построение лидерства Создание команды Подготовка/обучение Внутренний консенсус Внешний консенсус Начальные мероприятия Составление бюджета Оценка проектирования Цели и мероприятия в краткосрочной перспективе Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Демографические характеристики, особенности обстановки и окружения при оказании помощи История больного Планирование существующих услуг и ресурсов Оценка количественных потребностей Качественный анализ Исследования Определение узких мест, барьеров и возможных альянсов Анализ контекста Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Цели в течение 1-го года 1.Создание команды 2.Стратегическое планирование и составление плана мероприятий 3.Начальные мероприятия: клинические, подготовка/обучение, исследования 4.Внутренний и внешний консенсус Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Построение руководства Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Составляющие руководства Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Личностные качества руководителей команды Д. Големан Личностные качества Саморегулирование Эмоциональное самосознание Самооценка Уверенность в собственных силах Самоконтроль Самосовершенствование Нацеленность на результат Инициативность Оптимизм Приспособляемость Гибкость Гласность Честность Социальные качества Учет интересов общества Сопереживание Организационные аспекты Сфокусированность на интересах пациентов Управление взаимоотношениями с другими людьми Расширение полномочий членов группы Совместное достижение поставленных целей, коллективизм Умение вдохновлять Влияние Нацеленность на перемены Построение личностных связей Умение управлять конфликтными ситуациями Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Создание команды Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Создание команды Цели 1-го года: 1.Выбор 2.Подготовка 3.Консолидация Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Личностные качества членов команды (Д. Големан) Личностные качества Саморегулирование Эмоциональное самосознание Самооценка Уверенность в собственных силах Самоконтроль Самосовершенствование Инициативность Оптимизм Приспособляемость Гибкость Гласность Социальные качества Учет интересов общества Сопереживание Уважение Сфокусированность на интересах пациентов Управление взаимоотношениями с другими людьми Совместное достижение поставленных целей, коллективизм Построение личностных связей Умение управлять конфликтными ситуациями Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Качества лучших профессионалов (в сфере паллиативной помощи) Компетентность Обязательность Добросовестность Сочувствие + Зрелость Уважение Гибкость Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Профессиональные характеристики Паллиативная помощь: клиническая и организационная Смежные области: онкология, медицина внутренних болезней, лечение первичное и по месту жительства, гериатрия, анестезиология /облегчение боли и т.д. Составление «карты» смежных характеристик: этика, качество, исследования, подготовка/обучение, Знание окружающей обстановки Наивысший результат дает сочетание всех данных характеристик!!! Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Подготовка/обучение: приоритетное направление Темы Клинический уход Организационные аспекты Руководство Методы: Стадии построения и пользование справочной службой Наставничество Моделирование на месте «Интернет и традиционные подготовка/обучение, основанные на преподавании, не дают гарантии достижения необходимых навыков и реальных изменений в практике лечения» Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Эволюционные этапы 1.Формирование общего представления 2.Генерирование идей 3. Нормирование 4. Воплощение 5. Оценка и анализ 6. Роспуск или переориентация Модель Такмана (Tuckman) Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Внутренний консенсус Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Руководство На концептуальном уровне: ценности На стратегическом уровне: миссия, видение Модель предоставления помощи и вмешательства Терапевтические аспекты На организационном уровне: составление графика, документирование, Группа: роли, функции, отношения, преодоление конфликтных ситуаций Качество и показатели Сферы внутреннего консенсуса, формируемые в течение 1-го года Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia 1.БОРЬБА С БОЛЕЗНЬЮ 2. ФИЗИЧЕСКИЙ АСПЕКТ 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ 8. УТРАТА БЛИЗКИХ И РОДНЫХ 7. ЗАБОТА В КОНЦЕ ЖИЗНИ / ЗАБОТА ПОСЛЕ СМЕРТИ 4. СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ 5. ДУХОВНЫЙ АСПЕКТ 6. ПРАКТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПАЦИЕНТ И СЕМЬЯ

Institut Català dOncologia Модель предоставления помощи и вмешательства Потребности пациентов и их семей 1. Составление точной оценки 2. Ознакомление с информацией и целями 4. План лечебног о ухода 5. Мероприятия лечебного ухода 6. Последующие мероприятия и результаты Ведение больного Физические аспекты Психологические аспекты Духовная поддержка Этические аспекты Поддержка семьи Социальные аспекты Практические аспекты Кончина пациента Утрата близких и родных Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Уход за пациентами (стационарный, амбулаторный, на дому, дневная медицинская помощь, поддержка по телефону/ Интернету) Уход за семьей и смягчение последствий утраты близких или родных Оценка потребностей (индивидуальных, ситуативных) Принятие решений в области этики и планирование долгосрочного ухода Непрерывность ухода и практика ведения отдельных пациентов Поиск ресурсов Поддержка других команд Работа в составе команды: совещания, функциональные роли, поддержка, отношения, климат Регистрация и документация Оценка результатов Внутренняя подготовка/обучение Внешняя подготовка/обучение Исследования и публикации Оценка и повышение качества Волонтеры Общественная популяризация идей Связи с обществом Распространенные процессы, мероприятия и меры паллиативной помощи Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Модель самооценки при определении масштаба ухода Потребности пациентов и их семей Принци пы Количеств енный анализ Качественный анализ: преимущества и недостатки Сферы улучшен ия ЦелиМеропри ятия Индикатор ы Ведение больного Физические аспекты Психологические аспекты Духовная поддержка Этические аспекты Социальные аспекты Поддержка семьи Практические аспекты Последние дни жизни Смягчение последствий утраты близких и родных Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Терапевтический консенсус Определение и нормирование базовых терапевтических принципов. Основывается на практике и фактах Достижение между членами команды согласия по методам воздействия на превалирующие симптомов пациентов и их семей Затраты времени и усилий при обсуждении отдельных случав заболевания; обмен опытом между членами группы Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Базовые индикаторы ЦСВОЗ программ паллиативной помощи Структура: Многопрофильная команда Специализированная подготовка/обучение Документирование Палата / офис / обстановка / доступ Стратегии Процесс: Многомерная оценка потребностей пациентов и их семей Систематический многомерный план предоставления помощи Систематический подход к организации процесса предоставления помощи (квадрат помощи) Систематический контроль и анализ клинических результатов и результативности организации Коллективный подход: совещания, планирование, оценки, документирование Непрерывность помощи и доступность Связи с другими службами Документирование и иные средства контроля Мероприятия по подготовке/обучению /улучшению качества Процесс смягчения последствий утраты близких или родных Материалы SCBCP 1993 и SECPAL 2006 Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Квадрат оценки и совершенствования: услуги Масштабы организации Принципы построения модели оказания помощи Количеств енный анализ Досто инств а Не дос тат ки Сореш енство вание Цели, приор итеты Кратко- и среднесрочные мероприятия Показатели, ответственн ые лица Уход за пациентами (масштаб) Помощь семье (масштаб) Группа (масштаб) Принятие решений Оценка и контроль Координация/ связь/доступность/нер азрывность Подготовка/обучение, исследования Другое Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia План действий на 1-ый год: в клинических условиях 1. Выбор мероприятий и их количества в клинических условиях Команда поддержки? Амбулатория? Палата? Дневной стационар? На дому? 2. Выбор целевых пациентов и услуг 3. Определение критериев (и ограничений) приема и вмешательства Объем помощи в течение первого года никогда не является приоритетным Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia План действий на 1-ый год: подготовка/обучение 1.Внутренняя подготовка/обучение – основной приоритет 2.Целевые услуги 3.Основные направления 4.Основные протоколы Объем помощи в течение первого года никогда не является приоритетным Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Начало внедрения клинических мероприятий Начинать постепенно (стационарный уход или уход на дому, поддержка других команд, амбулатория, дневной стационар и другое) с учетом достаточности и наличия ресурсов. Учет времени и пространства для выполнения задач создания команды. Постепенность: сосредоточение усилий на нескольких целевых услугах, только на стационарных больных. При оказании помощи на дому выбрать наиболее доступные районы и первичные формы медицинской помощи. Часто на начальном этапе необходимо выбрать целевых пациентов (в основном, больных раком), постепенно расширяя охват пациентов. К наиболее распространенным ограничениям на первых этапах являются: позднее вмешательство, трудности в предоставлении круглосуточной помощи, отсутствие ресурсов (специальных койко-мест или возможностей оказания помощи на дому, или того и другого) Начинать с малого, двигаться медленно и не останавливаться !!! Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia План действий на 1-ый год: исследования 1.Выбор параметров (*) успеха: Контроль над симптомами Использование ресурсов Использование опиоидов Удовлетворение потребностей 2. Повышение качества документирования: Уровня распространения, наличие материалов исследований и т.д. (*): легко изменять, измерять и находить Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Внешний консенсус 1.Организации / заинтересованные лица 2.Целевые услуги (наши клиенты!!) Критерии приема Критерии вмешательства Роль службы в последующих мероприятиях и непрерывности ухода Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Murray, S. A et al. BMJ 2008;336: Предотвращение кризиса и вмешательство Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Модель диссоциации /дихотомии Диагноз Кончина Утрата близких или родных Одностороннее, запоздалое вмешательство, лечебный уход за терминальными больными, недостаток влияния Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Интегрированная модель Диагноз Смерть Особые методы лечения рака Уход за больными Утрата близких или родных Уровень сложности - прогнозирование Гибкость, коллективность, готовность к помощи Паллиативный уход Уход за терминальными больными

Institut Català dOncologia Чем раньше, тем лучше!!! Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Успех мероприятий в краткосрочной перспективе Выбор самых простых и быстрых показателей и результатов Ориентированность на достижение результатов по различным целевым параметрам Описание опыта, сбор доказательной базы, содействие развитию Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Основные показатели услуг в рамках программ паллиативной помощи СтруктураПроцессРезультаты Многопрофильная команда Углубленная подготовка/обучение и компетенции Руководство Офис Документирование Протоколирование / принципы Критерии вмешательства Оценка потребностей пациентов по различным направлениям Разработка планов лечения пациентов по различным направлениям Определение и содействие лицам, оказывающим первичную помощь Планирование долгосрочного ухода Регистрация и контроль потребностей, требований, ожиданий Оценка результатов Практика ведения отдельных пациентов, непрерывность ухода Координация других услуг Утрата близких или родных Действенность Результативность Затраты Эффективность Соотношение затрат и эффективности Уровень удовлетворенности: пациенты, семьи, услуги Социальные аспекты Этические аспекты

Institut Català dOncologia Информационно- просветительская деятельность Выбор целевой аудитории: менеджеры, политики, высшие должностные лица, организации, предоставляющие финансирование, ученые, неправительственные организации, общественность, СМИ и т.д. Выбор обратных сигналов (в соответствии с целевой аудиторией): результативность, эффективность, уровень удовлетворения, этические аспекты, ценности, инновации, документирование … Выбор основных результатов в кратко, средне и долгосрочной перспективе Профилактика и лечение: конфликты, угрозы, отсутствие взаимопонимания Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Противодействие и барьеры Индивидуальные / личные Корпоративные Отрицание Ценности Интересы Неправильное понимание Нереальные ожидания или требования Некоторые из них берут начало в нашем собственном поведении Определить, предотвратить, воздействовать Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Виды концептуального перехода От «терминального состояния» к «хроническому прогрессирующему заболеванию» От пациентов с прогнозом продолжительности заболевания в днях, неделях, < 6 месяцев» к «пациентам с ограниченным сроком жизни» От пациентов с эволюционным развитием заболевания» к «пациентам с эволютивным кризисом» От «дихотомии курабельной и паллиативной медицины» к «одинаковым методам лечения для обеих групп». Специальные и паллиативные методы лечения могут применяться в сочетании друг с другом От «негибкого» к «гибкому» методу лечения От «прогноза» к «комплексу параметров» в качествен критерия вмешательства От «реагирования на кризис» к «планированию долгосрочного ухода» От «услуг паллиативного лечения» к «паллиативным методам ухода во всех ситуациях» Каталонский институт онкологии

Institut Català dOncologia Ожидаемые результаты Кардинальное повышение качества ухода: Результативность Эффективность: объем сэкономленных средств превышает объем структурных затрат Удовлетворение потребностей: пациентов, семей, профессиональных Каталонский институт онкологии