Экспертиза противотуберкулезных мероприятий. Правила внутриведомственной и независимой оценки Скачкова Елена Игоревна

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Дефиниции ЭКСПЕРТИЗА - исследование каких-либо вопросов лицами (экспертами), владеющими специальными знаниями в соответствующей области, с вынесением определенного суждения (заключения). ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - это исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования имеющихся ресурсов (эффективности лечения), степени риска возникновения травмы или заболевания в результате медицинского вмешательства (ятрогении) к удовлетворенности пациента медицинским обслуживанием с вынесением мотивированного заключения

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Цель экспертизы качества медицинской помощи: обеспечение права жителей на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству гарантиям территориальной программы обязательного медицинского страхования; обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. В анализе качества следует выделить три основных компонента: анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры), анализ медицинских технологий (качество процесса), анализ результатов (качество результатов).

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. В системе обеспечения качества можно выделить компонент анализа и оценки деятельности (audit) компонент стандартов или эталонной системы показателей (standards). ЭФФЕКТИВНОСТЬЭФФЕКТИВНОСТЬ это соотношение реально полученного результата с результатом, который мог бы быть получен в идеальных условиях. ЭКОНОМИЧНОСТЬЭКОНОМИЧНОСТЬ отношение реальных затрат к нормативной стоимости. КРИТЕРИЙ АДЕКВАТНОСТИКРИТЕРИЙ АДЕКВАТНОСТИ это соотношение между оказанной медицинской помощью и потребной медицинской помощью.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Критерий адекватность состоит из нескольких понятий: Научно-технический уровеньНаучно-технический уровень использования современных медицинских знаний и технологий в лечебно- диагностическом процессе. СвоевременностьСвоевременность соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в определенной услуге со временем оказания медицинской услуги и потребности, если бы система работала в идеальных условиях. Доступность медицинской помощиДоступность медицинской помощи соотношение между количеством получивших медицинскую помощь и количеством нуждающихся в ней. ДостаточностьДостаточность минимальная потребительская корзина медицинских услуг, которая достаточна для качественной и адекватной медицинской помощи и не снижает в значительной степени ее эффективность.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. анализ отклонения от установленной нормы; многофакторный анализ деятельности ПТД или отдельного врача; анализ структуры ПТД или противотуберкулезной службы в целом; анализ технологий ПТД или противотуберкулезной службы в целом; анализ результатов деятельности ПТД или противотуберкулезной службы в целом; анализ стоимости медицинских услуг; анализ опроса населения, врачей, медицинского персонала и пр.; анализ деятельности ПТД на основании скрининговых программ соответствия заданным критериям качества; анализ деятельности ПТД по программе, составленной из комбинации перечисленных выше методов.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Те или иные подходы к анализу КМП предусматривают наличие определенных критериев, эталонов структуры, процесса и результатов деятельности медицинского учреждения, т. е. наличие стандартов

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Стандарты (нормативы, правила) могут быть разработаны как для структуры, так и для процесса и результатов деятельности ЛПУ. Нормативы могут отражать физиологические и психологические аспекты деятельности и результатов. Такого рода стандарты могут быть соотнесены с затратами ресурсов при определении эффективности деятельности, что существенным образом повышает значимость контроля качества.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. По обязательности выполнения требований следует различать: рекомендательные стандарты (стандарты в виде методических рекомендаций, инструктивных писем и т. п., выполнение которых не требует жесткого следования одной раз и навсегда утвержденной методике, в их исполнении возможны варианты); законодательные стандарты (в виде законов, постановлений, приказов и т. п., обязательность выполнения которых приравнивается к силе закона).

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. По уровню и общей иерархии системы применения различают: локальные (стандарты, применяемые в одном или нескольких ЛПУ, или в пределах управления здравоохранения города, района); региональные (стандарты, применение которых ограничено регионом); национальные (стандарты, применяемые на уровне государства); международные (стандарты, применяемые на международном уровне).

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. По видам различают следующие стандарты: Стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в которых содержатся требования к основным фондам ПТД, кадрам, финансам, к используемым медикаментам, оборудованию и пр.). Стандарты на ресурсы ПТ службы разработаны достаточно глубоко. Стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, в которых содержатся требования к системам организации эффективного использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля качества и безопасности медицинской помощи. Технологические стандарты (регламентирующие процесс оказания медицинской помощи). Они могут носить рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальный, территориальный и национальный стандарт.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. По видам различают следующие стандарты: Стандарты программ медицинской помощи (эти стандарты регламентируют проведение комплекса мер, осуществляемых для отдельных групп населения, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и пр.). Как правило, эти программы являются законодательным стандартом. Медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают в себе стандарт диагностики лечения в сочетании со стоимостью медицинских услуг). Они чаще могут носить рекомендательный характер и используются как локальные. Комплексные стандарты (набор структурно- организационных, технологических стандартов и стандартов организационных программ, регламентирующих деятельность противотуберкулезной службы).

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Благодарю за внимание! МЭС Ф СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОСЕЩЕНИИ ВРАЧА-ФТИЗИАТРА АКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ 1. Модель пациента Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: туберкулез Код по МКБ-10: А15, А16, А18.0, А18.1, А18.2, А18.5, Y58.0, Z54.0 Фаза: активная Стадия: любая Осложнение: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: специализированная Условие оказания: туберкулезная поликлиника Посещение1 Диагностика (перечень диагностических услуг) КодНаименование Частота предоставления Среднее количе- ство A Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический11 A Визуальный осмотр общетерапевтический11 A Пальпация общетерапевтическая11 A Аускультация общетерапевтическая11 A Перкуссия общетерапевтическая11 A Измерение массы тела0,51

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. А Измерение объема лимфоузлов0,051 A Измерение частоты дыхания11 A Измерение окружности грудной клетки0,11 A Измерение частоты сердцебиения11 A Исследование пульса11 A Измерение артериального давления на периферических артериях 11 A Термометрия общая11 A Бронхоскопия0,021 A Регистрация электрокардиограммы0,11 A Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,11 A Рентгенография легких0,51 A Томография легких0,11 A Описание и интерпретация рентгенографических изображений 0,51 A Исследование уровня лейкоцитов в крови0,251 A Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)0,251 A Определение цветного показателя0,251 A Исследование уровня общего гемоглобина в крови0,251 A Исследование уровня общего белка в крови0,11 A Исследование уровня альбумина в крови0,11 A Исследование уровня общего глобулина в крови0,11

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Лечение ( перечни лечебных мероприятий, лекарственных средств и питательных смесей) из расчета 1 посещения КодНаименование Частота предоставления Среднее количе- ство А Подкожное введение лекарственных средств и растворов0,15 А Внутримышечное введение лекарственных средств0,25 А Эндотрахеальное введение лекарственных средств0,055 А Ингаляционное введение лекарственных средств и кислорода 0,055 A Внутривенное введение лекарственных средств0,15 А Введение лекарственных средств с помощью клизмы0,015 A Наложение пневмоперитонеума0,0011 А Обучение близких по уходу за тяжелобольным0,011 A Пособие при парентеральном введении лекарственных средств 0,11 А Токи ультравысокой частоты на кожу0,15 А Электрофорез лекарственных средств при патологии легких 0,15 А Лазерное облучение крови0,15 A Компресс на кожу0,11 А Назначение лекарственной терапии при туберкулезе11 А Назначение диетической терапии при туберкулезе11 A Назначение лечебно-оздоровительного режима при туберкулезе 11

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Фармакотера- певтическая группа АТХ группа Международное непатентованное наименование Частота назна- чения ОДД ЭКД Средства для профилактики и лечения инфекций1 Противотуберкулезные препараты1 Аминосалициловая кислота0,0512 г60 г Изониазид + пиридоксин0,50,6 г + 0,12 г3 г + 0,6 г Изониазид + натрия аминосалицилат0,050,333 г + 11,45 г1,665 г + 57,25 г Изониазид + пиразинамид + пиридоксин 0,10,6 г + 2 г + 0,06 г3 г + 10 г + 0,3 г Изониазид + этамбутол + пиридоксин0,1 0,6 г + 1,6 г + 0,06 г 3 г + 8 г + 0,3 г Изониазид + рифампицин + пиридоксин 0,1 0,4 г + 0,45 г + 0,04 г 25,6 г + 28,8 г + 2,56 г Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол 0,1 0,3 г + 0,6 г + 1,5 г + 1,125 г 1,5 г + 3 г + 7,5 г + 5,625 г Антибактериальные средства0,1 Амикацин0,051 г5 г Левофлоксацин0,30,5 г2,5 г Офлоксацин ретард0,50,8 г6 г Спарфлоксацин0,20,4 г2 г Средства для лечения заболеваний желудочно- кишечного тракта 0,5 Гепатопротекторы1 ЛИВ.520,73 таб.15 таб. Ливолин Форте0,33 капс.15 капс.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Критерии эффективности лечения Проведение контролируемого лечения. Своевременность обследования больного. Дальнейший маршрут Условия оказания: стационарная помощь амбулаторно-поликлиническая помощь (дневной стационар) санаторно-курортная помощь высокотехнологическая (дорогостоящая) помощь ТАРИФ МЭС Тариф для учреждений (подразделений) может быть одинаковый или различный в зависимости от перечня медицинских услуг и объема проводимой лекарственной терапии, входящих в данную нозологию.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Внутренняя информация существует в виде отчетов, которые включают ежедневные, месячные и годовые отчеты о потреблении, объемах ресурсов, персонале и пр. По мере вовлечения ЛПУ в планирование с целью контроля качества и эффективности медицинской помощи эти внутренние источники данных меняются и расширяются, чтобы соответствовать потребностям руководства в информации. Внешняя информация собирается вне системы ЛПУ, источниками данных могут быть правительственные институты, медицинские общества, другие сторонние учреждения и организации, различного рода НИИ, проводящие специальные исследования и пр. Часто оказываются полезными исследования, проведенные совершенно посторонними организациями.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Методы сбора (Структура Процесс Результат Комбинация данных) Отчетные данные Учетная документация Формы регистрации нуждаемости, заявки Формы регистрации обращаемости Формы, ориентированные на источники информации Проблемно-ориентированные формы регистрации Прямые наблюдения за работой врача Методы моделирования Экспертная оценка случаев госпитализации и обращений Стратегия слежения за развитием болезни Опрос населения Комбинация методов

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Схема оценки диспансерной работы противотуберкулезного учреждения Материально-техническая база, наличие необходимого оборудования Кадры (укомплектованность, усовершенствование, категория,). Наличие лицензии, ее номер, год выдачи, до какого периода действует. Наличие плана работы диспансерного отделения (кабинета), полнота составления, контроль за его выполнением. Наличие паспорта участка, качество его оформления и работы с ним. Проведение заведующим диспансерным отделением, участковым фтизиатром анализа диспансерной работы (ежеквартально, за полугодие, год), эффективность ее. Наличие медицинской и рентгеновской документации на впервые выявленных больных туберкулезом с оценкой: а) своевременности выявления (разбор запущенных случаев); б) качества рентгеновского и лабораторного обследования; в) эффективности лечения вновь выявленных больных; причины неэффективного лечения; г) применения интенсивной, патогенетической терапии, стандартных схем лечения.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Схема оценки диспансерной работы противотуберкулезного учреждения Выборочно пересмотреть медицинскую документацию на больных, состоящих на учете в I, II, III, IV, VI, «0» группах диспансерного учета: а) выяснить соответствие диспансерной группировки больных и сроков кратности наблюдения, согласно приказу Минздрава Российской Федерации от г. 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»; б) оценить ведение документации (перекрестные проверки); в) обоснованность перевода из одной группы в другую (кратность бактериологического обследования, клинико-рентгенологического и томографического обследования); г) процентное соотношение переводов из группы в группу. Организация контролируемого лечения: лечение в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, санатории, профилактории, контролируемое амбулаторное лечение (проверка документации по выдаче препаратов больным, контроль за сроками и качеством амбулаторного лечения больных туберкулезом). Уровень госпитализации вновь выявленных больных и бактериовыделителей, есть ли проблемы по этому вопросу. Рецидивы, причины рецидивов, лечение, эффективность лечения. Причины смерти от туберкулеза: число умерших на дому, число умерших, неизвестных диспансеру и до 1 года наблюдения, число вскрытий, число расхождений с данными ЗАГСа.

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. Схема оценки диспансерной работы противотуберкулезного учреждения Инвалидность по туберкулезу первичная, инвалидность контингентов, если показатели высокие, указать причины (провести анализ амбулаторных карт). Разборы запущенных случаев туберкулеза в общей лечебной сети. Конференции с медработниками общей лечебной сети. Наличие актов проверки фтизиатрами противотуберкулезной работы врачей общей лечебной сети. Выезды (выходы) на здравпункты, ФАП, оценка этой работы (справки, акты и пр.). Совместная работа с заинтересованными службами (УВД, отделы образования, занятости, миграции, соцобеспечения и др.). Ведение журнала КЭК, экспертиза временной нетрудоспособности на амбулаторном этапе. Работа в туберкулезных очагах совместно с ЦГСЭН (семейные, территориальные, производственные, сельские). Ведение соответствующей документации. Отбор больных для хирургического лечения. Отбор больных для санаторного лечения. Преемственность между туберкулезным стационаром и поликлиникой противотуберкулезного диспансера (туберкулезным кабинетом).

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. ДОГОВОР территориального координатора МиО Программы МиО Программы с Центром МиО ФГУ «ЦНИИОИЗ Роздрава» ДОГОВОР территориального координатора МиО Программы МиО Программы с Центром МиО ФГУ «ЦНИИОИЗ Роздрава» ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ и задания Центра МиО ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ и задания Центра МиО ОТЧЕТЫ территорильного координатора МиО Программы МиО ПрограммыОТЧЕТЫ территорильного координатора МиО Программы МиО Программы АКТ АКТприема-сдачи выполненных работ АКТ АКТприема-сдачи выполненных работ ДОКУМЕНТООБОРОТ выполнения мониторинга Программы территориальным координатором МиО ДОКУМЕНТООБОРОТ выполнения мониторинга Программы территориальным координатором МиО Шаблон из раздела «Библиотека» по регионам В ИСУП «ТОМА» Шаблоны отчетов на Рабочем столе в ИСУП «ТОМА»

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. сбор данных по 5 ключевым индикаторам Программы по своему субъекту федерации, ввод их в информационную систему управления программой «ТОМА» в раздел «Индикаторы» ( до 15 числа следующего после окончания квартала месяца ) Территориальный координатор осуществляет: Территориальные координаторы МиО Территориальные 1. Сбор информации (источник указан в описании индикатора) ИСУП «ТОМА» ЦНИИОИЗЦНИИОИЗ 2. Внесение информацииФРЗФРЗ 3. Согласование информации с региональным координатором Исполнители Программы МониторингМониторингМониторингМониторинг

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. проведение по запросам экспертов Центра МиО проверок мероприятий, проводимых в рамках Программы в субъекте Федерации региональными организациями-исполнителями, и отражение результатов проверки в ежеквартальном отчете в ИСУП «ТОМА» в раздел «Мероприятия» ( до 15 числа следующего после окончания квартала месяца ) проведение по запросам экспертов Центра МиО проверок мероприятий, проводимых в рамках Программы в субъекте Федерации региональными организациями-исполнителями, и отражение результатов проверки в ежеквартальном отчете в ИСУП «ТОМА» в раздел «Мероприятия» ( до 15 числа следующего после окончания квартала месяца ) Территориальные координаторы МиО Территориальные ИСУП «ТОМА» ЦНИИОИЗЦНИИОИЗФРЗФРЗ Исполнители Программы ФИФИ Региональныеорганизации-исполнителиРегиональныеорганизации-исполнители 2. Проверка материалов 1. Выкладка материалов по мероприятию 3. Внесение информации в ежеквартальный отчет Территориальный координатор осуществляет: МониторингМониторингМониторингМониторинг

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. выборочные проверки по заданию Центра МиО мероприятий Программы в субъекте федерации и размещение в течение 5 дней в ИСУП «ТОМА» отчета по утвержденной форме выборочные проверки по заданию Центра МиО мероприятий Программы в субъекте федерации и размещение в течение 5 дней в ИСУП «ТОМА» отчета по утвержденной форме Территориальные координаторы МиО Территориальные Мероприятия программы ИСУП «ТОМА» 3.Внесение информации в соответствующую мероприятию форму отчета (шаблоны на Рабочем столе) ЦентрМониторинга и Оценки ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» ЦентрМониторинга и Оценки ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 2. Посещение, оценка 1. Получение информации (!) Территориальный координатор осуществляет: МониторингМониторингМониторингМониторинг

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г. ОТЧЕТЫ территориального координатора МиО Программы МиО ПрограммыОТЧЕТЫ территориального координатора МиО Программы МиО Программы Индикаторы – основа мониторинга и оценки результатов выполнения мероприятий Программы Индикаторы – основа мониторинга и оценки результатов выполнения мероприятий Программы Текущие (проверочные) отчеты о проведенных в рамках Программы мероприятий Текущие (проверочные) отчеты о проведенных в рамках Программы мероприятий Ежеквартальный отчет регионального координатора МиО о выполненной работе Ежеквартальный отчет регионального координатора МиО о выполненной работе Индикаторы – основа мониторинга и оценки результатов выполнения мероприятий Программы Индикаторы – основа мониторинга и оценки результатов выполнения мероприятий Программы Текущие (проверочные) отчеты о проведенных в рамках Программы мероприятий Текущие (проверочные) отчеты о проведенных в рамках Программы мероприятий Ежеквартальный отчет регионального координатора МиО о выполненной работе Ежеквартальный отчет регионального координатора МиО о выполненной работе

д.м.н. Скачкова Е.И., января 2009 г.