Поцелуй, просьба и ложка лекарства Лечение боли у детей

Принципы лечения боли у детей Наркотические анальгетики безопасны для детей, в том числе грудных Использовать предупреждающую тактику: прием анальгетиков по часам, а не при появлении боли Индивидуально подбирать лечение Избегать инъекций Выявлять и активно лечить побочные эффекты Постоянно проводить повторную оценку боли Предотвращать боль, обусловленную лечением Выяснить взгляды пациента и семьи на боль

Боль у детей Не всегда распознается Не всегда указывается Не всегда правильно лечится

Заблуждения о боли у детей Дети не испытывают боли Маленькие дети боль быстро забывают Дети не могут сказать, где у них болит Если ребенок может играть, есть или спать, значит, серьезной боли у него нет Наркотические анальгетики вызывают зависимость и их следует избегать

Факты о боли Боль быстро вызывает тревожность Дети не привыкают к боли, связанной с повторными вмешательствами Боль вызывает задержку развития, замкнутость, страх и удлиняет восстановительный период

Определение боли Боль – это то, что ребенок называет болью Болит у ребенка там, где он говорит, что болит

Что должны знать все родители и медицинские работники Боль может быть разной по характеру и тяжести Отсутствие обезболивания может иметь серьезные физические и психологические последствия Лечение боли – это процесс… Устранение боли не означает прекращения лечения Устранить боль удается не всегда – приемлемым может быть снижение боли до переносимого уровня

Некоторые виды боли Острая: раньше боли не было, теперь есть. Головная боль, послеоперационная боль, боль при медицинских процедурах. Острая боль служит «важным биологическим сигналом тревоги» Хроническая: всегда является определенным видом боли, может ослабевать и усиливаться (при артрите, злокачественных новообразованиях) Рецидивирующая: появляется и проходит, возобновление не предсказуемо, имеет множество провоцирующих факторов; криптоспоридиоз, старая травма колена, спины

Характеристики боли Интенсивность Характер Локализация Факторы, усиливающие или уменьшающие боль Изменения во времени Предполагаемая патофизиология

В идеале… Оценка боли должна быть обязательной Обезболивание начинают после выяснения причины боли (не желательно «маскировать» боль) Боль следует предупреждать, а не устранять, когда она появилась Взгляды ребенка и семьи на лечение учитываются при составлении плана лечения боли Болезненные способы введения анальгетиков не используются

Оценка боли у детей Помнить и регулярно спрашивать о боли Учитывать уровень развития ребенка Учитывать оценку боли, сделанную ухаживающим за ребенком лицом Учитывать особенности семьи, влияющие на оценку боли Учитывать прошлый опыт пережитой ребенком боли Учитывать «боль», а не «страдание»

Оценка симптомов Оценка боли – разработаны различные методы Используются ответы ребенка Шкала «Лица» Визуальные шкалы Осмотр: гримасы, напряженная поза, малоподвижность, испуг Пробное обезболивание

Оценка боли у детей Схема «Тело» (Иленд) Шкала «Лица» (Уонг-Бейкер, Маграт) Нумерические шкалы Наблюдение за поведением (CHEOPS)

Шкала Уонг-Бейкер «Лица»

Шкала боли Уонг «Лица»

Цветовая шкала Иленд

Цели лечения боли Активно лечить боль медикаментозными и немедикаментозными средствами Постоянно проводить оценку боли Уменьшить тяжесть и частоту проявлений боли Обучать пациента и семью методам оценки и лечения боли

Методы лечения боли Медикаментозные Анальгетики Транквилизаторы Адъювантные средства Жаропонижающие Противозудные Немедикаментозные Кинестетические Поведенческие Методы визуализации

Трехступенчатая система обезболивания ВОЗ Ступень 3: Наркотический анальгетик для тяжелой боли +/- Ненаркотический +/- Адъювантный препарат Ступень 2: Наркотический анальгетик для легкой и умеренной боли +/- Ненаркотический +/- Адъювантный препарат Ступень 1: Ненаркотический анальгетик для легкой боли +/- Адъювантный препарат

Боль Боли нет Моменты приема анальгетика Обычное течение боли и прием анальгетиков «по необходимости»

Боль 36 ч Боли нет Моменты приема анальгетиков Течение боли при приеме анальгетиков «по часам»

Течение боли при приеме анальгетиков «по часам» и «при необходимости» Боль 36 ч Боли нет Моменты приема анальгетиков

Ненаркотические анальгетики Парацетамол мг/кг внутрь каждые 4-6 ч Не оказывает противовоспалительного действия Отсутствие желудочно-кишечных и гематологических побочных эффектов Ибупрофен 5-10 мг/кг внутрь каждые 6-8 ч Противовоспалительное действие Желудочно-кишечные и гематологические побочные эффекты «Эффект потолка» С определенного момента повышение дозы не приводит к повышению обезболивающего эффекта Возрастает токсичность

Наркотические анальгетики Кодеин Внутрь: 0,5-1,0 мг/кг каждые 3-4 ч Морфин Внутрь: 0,15-0,3 мг/кг каждые 4 ч В/в: 0,05-0,1 мг/кг каждые 2-4 ч У детей до 6 мес начинать с ¼ дозы Нет «эффекта потолка» Наращивать дозу до получения эффекта Доза не ограничена Правильная доза – та, которая обеспечивает эффект

Лечение побочных эффектов наркотических анальгетиков ЗапорГлавное – профилактика Тошнота и рвотаПротиворвотные (редко) ЗудАнтигистаминные (вначале) Угнетение дыханияУ детей старше года маловероятно У детей первого года жизни снизить дозы Спутанность сознания, Заменить галлюцинациипрепарат Нейролептики МиоклонусБензодиазепины Сомноленция Временно стимулятор

Адъювантная терапия боли Нейропатическая боль Антидепрессанты Амитриптилин Противосудорожные Габапентин Фенитоин Повышенное внутричерепное давление Глюкокортикоиды Дексаметазон

Боль при медицинских вмешательствах Безболезненно Рентгенография Легкая боль Венепункция Умеренная боль Люмбальная пункция Умеренная и тяжелая боль Пункция костного мозга

Переключение внимания: Немедикаментозное лечение боли Кинестетические методы Укачивание Тепло, холод Поведенческая психотерапия Отвлечение внимания Десенсибилизация Методы визуализации Управляемая визуализация Гипноз

Поведенческая психотерапия Отвлечение внимания – «переключить внимание ребенка от болевых стимулов» Ребенок может быть «соучастником» или «уклонистом» Высказывайте предположение, никогда не обещайте: «Некоторые дети считают, что когда они надевают эту специальную перчатку, от укола им уже не так больно»

Десенситизация Отвлечение внимания

Методы визуализации Управляемая визуализация Избегать «взрослых» ожиданий Использовать детские представления Возможности «Выключить», ослабить боль «Места», в которых «оставить» боль «Помощники» в избавлении от боли

Методы визуализации: гипноз «Измененное состояние сознания, характеризующееся повышенной восприимчивостью к внушению, которое позволяет использовать естественные физические или психические методы для оптимального решения проблемы, улучшения деятельности или максимального увеличения определенного потенциала»

Гипноз у детей Ребенок должен держать глаза открытыми Передвигаться Дети легко входят, в том числе повторно, и легко выходят из состояния транса

Немедикаментозные методы лечения боли Учитывать Возраст и уровень развития ребенка Культурные особенности реакции на боль Прошлый болевой анамнез Отношение семьи к боли и «страданию» Запомните! Немедикаментозные методы лечения боли не устраняют необходимости в правильно подобранных анальгетиках

Препятствия эффективному лечению боли Возраст и умственное развитие Отрицание (боль отражает прогрессирование болезни) Злоупотребление наркотиками в семейном анамнезе Медицинские работники неохотно назначают анальгетики и неохотно повышают их дозы Скептическое отношение к немедикаментозным методам как к «ненаучным»

Наиболее частые проблемы, связанные с использованием опиоидов в России Излишне ограничивающие правила, сложные административные процедуры Обеспокоенность в связи с возможной утечкой препаратов Обеспокоенность в связи с возможностью непреднамеренного привыкания к наркотикам Неадекватная или недостаточная подготовка медицинского персонала, возможность непреднамеренных ошибок Жалобы от больных и родственников на невозможность получения наркотиков в достаточном для снятия болевого синдрома количестве Просьбы из лечебных учреждений о разрешении увеличения установленных нормативов

Заключение Миссии Международного Комитета по Контролю Наркотиков: Отмечает сокращение потребления наркотических средств в России, в том числе кодеина, морфина и тримеперидина, несмотря на высокие показатели раковых заболеваний и смертность от рака в стране Настоятельно призывает правительство России изучить современное положение в области снабжения наркотическими средствами для удовлетворения медицинских потребностей и принять необходимые меры для улучшения снабжения Наркотические препараты должны быть доступны, больные не должны страдать, если этого можно избежать (миссия Международного комитета по контролю наркотиков (МККН) ООН, ежегодный доклад ; доклад по результатам визита )